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INTRODUÇÃO
A estruturação e organização da rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) é uma diretriz fundamental para o acolhimento, diagnóstico, tratamento e encaminhamento de vítimas de acidentes e violências no país. A atenção primária à saúde (APS) atua como ordenadora da Rede de Saúde no país, configurando-se como a principal porta de acesso ao SUS. A APS fundamenta-se numa proposta de atenção integral e dentro dos princípios de acolhimento, humanização, continuidade do cuidado e territorialização. Os cuidados primários são estratégicos para a prevenção de agravos, identificação, notificação, coordenação da assistência em geral, inclusive para as pessoas em situação de violências e acidentes que recorrem ao sistema. Esse nível de atenção é privilegiado porque atinge a saúde dos indivíduos, dos familiares e dos grupos de vizinhança, e se adequa ao contexto1. O caráter de atendimento básico que propicia à APS um conhecimento próximo à realidade dos usuários também permite uma articulação com outros setores como o de educação, de assistência social e de justiça e o entendimento dos fatores socioeconômicos, culturais, familiares, comunitários, individuais e de gênero que interferem na saúde, e no caso aqui estudado, nos casos de violência e acidentes2. De acordo com dados da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde, em dezembro de 2020 cerca de 76% da população brasileira estava coberta pela atenção primária e 63,6% pela Estratégia Saúde na Família (ESF). No tocante as regiões do país, as porcentagens de cobertura da atenção primária variavam de 82,33% no Nordeste e 68,53% no Sudeste4.
Em relação aos casos de violência e acidentes que chegam aos serviços, o estabelecimento de vínculos na oferta de cuidados possibilita um conhecimento mais aprofundado para identificação das causas primárias, atendimento e acompanhamento. Por exemplo, sabe-se pela literatura, que cerca de metade das pessoas que cometem suicídio compareceram a uma consulta médica no intervalo de seis meses antes da morte e a maior parte delas foi atendida por um médico generalista da atenção primária no mês anterior ao episódio, com queixas clínicas diversas, inespecíficas e vagas3. Cenário semelhante ocorre nos casos violência doméstica contra crianças, adolescentes, mulheres ou idosos. Em geral, os profissionais atentos conseguem atuar na identificação, atendimento e encaminhamento das vítimas, e podem evitar o agravamento à saúde física e emocional dos indivíduos.
O caráter preventivo e de promoção da saúde da APS possibilita uma assistência contínua e independentemente de demandas por intervenções em patologias específicas, estimulando que o serviço seja buscado mesmo na ausência de queixas ligadas a adoecimentos já manifestos. Essa característica é relevante nas situações de violência que costumam ocorrer de forma sistêmica e intergeracional, requerendo cuidado integral5,6,7 e necessitam de acionamento de ampla rede de cuidado intrasetorial e intersetorial. Poia as violências e acidentes não são fenômenos exclusivos que afetam o setor saúde8.
A assistência interdisciplinar e intersetorial às vítimas de acidentes e violências faz parte das sete diretrizes da Política Nacional de Redução a Morbimortalidade por Acidentes e Violência (PNRMAV) do Ministério da Saúde, promulgada em 20019. Nesse documento, a ideia de intersetorialidade está conectada à noção de rede e parcerias com diversos serviços que fazem a gestão intrasetorial de saúde e de problemas sociais como é o caso da assistência social, da educação, da segurança pública, do trânsito, da justiça10. Mas essa articulação exige uma nova visão da cultura de trabalho e novos arranjos de práticas institucionais11-13.
O presente artigo examina a implementação da diretriz de assistência interdisciplinar e intersetorial às vítimas de acidentes e violências da PNRMAV a partir das equipes da atenção primária à saúde. Como já dito, a pesquisa se justifica pela importância da APS na prevenção e atenção a esses eventos.

MÉTODO
O estudo é parte de uma pesquisa realizada em todo território nacional entre os anos de 2020-2023 intitulada “Pesquisa Avaliativa da Implementação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência” que utiliza métodos quantitativo e qualitativo e várias técnicas de coleta e análise de dados14-17.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, com o CAAE 27932820.7.0000.5240. Todos os participantes assinaram o Termo de Esclarecimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Abordagem quantitativa
Este estudo é parte de uma grande pesquisa avaliativa sobre a implementação da PNRMAV em todos os municípios brasileiros. Sobre questão da intersetorialidade a partir da Atenção Primária, foram ouvidos profissionais e gestores de 290 serviços, incluindo 18 de capitais. (Quadro 1).
Quadro 1
Para este estudo foram retiradas da grande pesquisa questões que focalizaram dois temas: (1) articulação de redes e serviços para os quais a atenção primária encaminha os casos de acidentes e violências e (2) tipo de fluxo para articulação da atenção primária com outros serviços de saúde para os casos de acidentes e as violências. O destaque maior foi dado à análise por regiões brasileiras. Toda a análise quantitativa foi feita por meio do pacote estatístico SPSS 2418.
Abordagem qualitativa
Foram realizadas entrevistas individuais com 11 gestores e profissionais da atenção primária à saúde das seguintes capitais e cidades brasileiras: Manaus/AM, Recife/PE, Belo Horizonte/MG, São Paulo/SP, Florianópolis/SC, Porto Alegre/RS, Carauari/AM, Santarém/PA, Rio Tinto/PB, São Tomás de Aquino/MG e Arroio do Tigre/RS (Sul). A seleção dessas cidades baseou-se em 14 indicadores, construídos a partir de diretrizes da PNRMAV9. A entrevista indagou sobre as ações e articulações intrasetoriais na assistência às pessoas em situação de violências e acidentes, os processos e resultados alcançados na implementação da PNRMAV na atenção primária. Todas as entrevistas foram realizadas de maneira remota a partir da plataforma Google Meet, com duração média de uma hora, e foram gravadas e transcritas por profissionais especializados. Foram utilizadas as técnicas de análise temática para dar relevância aos principais conteúdos19.




RESULTADOS

Encaminhamento e fluxos da Atenção Primária com outros serviços
A Rede de Saúde (99,3%), o Conselho Tutelar (98,2%), a rede de assistência social (97,8%) e o Ministério Público (84,9%) são os principais serviços para os quais a atenção primária encaminha os casos de violência. Por sua vez, o Conselho de Direitos da Pessoa LGBTI+ (20,5%), o Centro de referência especializado de outros setores (21,5%) e a Delegacia da Pessoa com Deficiência (21,9%) são pouco citados. O cenário não difere entre as unidades participantes (Tabela 1).
Tabela 1
Em consonância com os dados quantitativos, os profissionais e gestores entrevistados também mencionaram o compartilhamento dos casos com outros serviços da saúde, com o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), com o Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS), com o Conselho Tutelar e com o Ministério Público. As articulações, em geral, são realizadas a favor do atendimento a mulheres, crianças, adolescentes, idosos e gestantes vítimas de violência. Os profissionais ressaltaram as ações conjuntas com as escolas para prevenção de violência; com organizações não governamentais, conselhos de direito, universidades e associações comunitárias. Em algumas localidades, gestores e profissionais destacaram o apoio de dispositivos regionais. Uma gestora da Região Norte mostrou uma visão bem positiva dos encaminhamentos dos casos de violências atendidos pela atenção primária: “tivemos um trabalho muito bacana com o pessoal da Secretaria da Justiça para que a gente pudesse melhorar mais o fluxo. A gente entende que todos precisam falar a mesma língua, além da articulação com serviços da secretaria de assistência social, como o CRAS e o CREAS”. No Nordeste, uma profissional que atua em Recife/PE destacou:
A gente tem algumas articulações: do ponto de vista da prevenção, a gente tem tido com o Movimento de Mulheres e com algumas ONG. A gente tem com o Ministério Público, com Vara da Família, com todos os órgãos de controle também, CRAS, CREAS. Então a gente dialoga bastante nesses casos que envolvem violência. A gente estava tentando fazer algumas articulações com a Universidade de Pernambuco, porque tem o núcleo lá que estuda violência. Mas aí, foi no momento que começou a pandemia.

O Programa Saúde na Escola (PSE) é citado como uma importante estratégia na prevenção das violências por gestores de vários municípios do país. O PSE tem o propósito de contribuir para a formação integral dos estudantes da rede pública por meio de ações de promoção, prevenção e atenção à saúde, buscando enfrentar as vulnerabilidades que impactam o pleno desenvolvimento de criança e jovens da rede pública de ensino. A redução da morbimortalidade por acidentes e violência é uma das ações previstas pelo PSE20. Um dos entrevistados de uma cidade de pequeno porte do Nordeste exemplifica essa articulação, ainda que restrita a momentos de campanhas:
Os profissionais da saúde junto com os da assistência iam as escolas falar um pouco sobre os tipos de violência, geralmente em maio, a gente tem o enfrentamento ao abuso e exploração sexual e em outros momentos a gente fala também das violências física, psicológica, enfim, fala muito nas escolas. Como houve essa parada por conta da pandemia, esse tipo de atividade diminuiu bastante (Rio Tinto/PB).
Gestores e profissionais da atenção primária de uma capital da região Sul ressaltaram o potencial do trabalho em rede, o que possibilita articulação com órgãos públicos, instituições comunitárias e associações.
A gente tem a Gerência da Integração que faz parte da nossa diretoria aqui e ela faz muito essa interface com esses outros setores. Com a Assistência Social, principalmente vendo a questão da vulnerabilidade em algumas situações mais específicas. Mulheres gestantes que estão expostas em situação de rua. Interface com a própria universidade e com os serviços do Estado. A Atenção Primária faz uma forte interface intersetorial dentro também do território. Lá dentro, o gerente local é estimulado a trabalhar com o Programa Saúde Escolar. [A gente] estimula as pessoas a olharem os equipamentos sociais que eles têm no território e dali observar quais são as possibilidades de [eles mesmos] trabalharem as questões de violência no território (Florianópolis/SC).

Um dos gestores de uma capital do Sul do país destacou a importância de mobilizar e potencializar uma rede ampla que inclua os recursos já presentes no território, como é o caso das associações comunitárias:
Também não são só institucionais. Tem redes que acabam se formando muito mais em prol da questão comunitária e das associações que acabam vindo como uma experiência importante. Claro que isso é algo que tem que sempre ser potencializado e que precisa ser sempre pensado institucionalmente, mas eu sempre acredito que também se consiga achar boas interlocuções com as redes. Eu venho de experiências importantes sobre isso, [de valorizar] o que já existe nas comunidades como oferta de espaços e de cuidados. Esses temas também vêm e perpassam a questão da violência (Porto Alegre/RS).
Em algumas capitais do Sudeste foi mencionada por profissionais de saúde, a existência de Núcleos Intersetoriais que recebem, discutem e articulam o cuidado dos casos de violência com representantes de diversas áreas, favorecendo o compartilhamento de casos complexos.
Os núcleos Intersetoriais envolvem às vezes educação, assistência social, quando a educação. Também quando se identifica alguma criança que está com comportamento diferente, e alguém começa a suspeitar de alguma questão de violação de direitos, alguém aciona o Centro de Saúde ou encaminha o caso para esse chamado NIR -Núcleo Intersetorial Regional - onde são discutidos esses casos. Tem uma articulação intersetorial importante e a gente faz via regional esses encaminhamentos aos Conselhos do Idoso, ao Conselho Tutelar, com fichas de notificação e fichas protetivas. A gente recebe também, muitas vezes, demanda dos próprios órgãos de proteção da criança, demanda da necessidade de acompanhamento dessa pessoa ou dessa família (Belo Horizonte/MG).
A existência de fluxos e protocolos de encaminhamento dos casos de violências e acidentes desempenha papel importante na efetivação da atenção integral. Por volta de 60,0% dos municípios pesquisados e um pouco mais de 80,0% das capitais têm fluxo pactuado para a articulação das unidades de atenção primária com as demais redes e os outros níveis de saúde, em situações de violência e acidentes. Em geral, quando existem, os fluxos são institucionalizados e regulamentados por ato normativo. Esse nível de organização foi mais destacado na Região Sudeste nos casos de violência e na Região Centro-Oeste nas situações envolvendo acidentes. As Regiões Sul e Centro-Oeste apresentaram mais fragilidades na regulamentação de fluxos envolvendo violências. E nas Regiões Sul e Nordeste, os fluxos de encaminhamento dos casos de acidentes foram menos mencionados.
A rede estadual se destaca na articulação intersetorial para atendimento aos casos de violências e acidentes. Na rede privada não conveniada com o SUS e na rede federal, ações intersetoriais são poucos citadas. Nos serviços públicos das capitais, é bem maior a existência de fluxo pactuado e articulação em rede (Tabela 2). Os dados qualitativos mostram que os vínculos e encaminhamentos estão mais consolidados para o atendimento de crianças, adolescentes, mulheres, vítimas de violência sexual e tentativas de suicídio. É consensual entre profissionais e gestores que a complexidade dos casos de violências e acidentes exige uma atuação inter e multiprofissional e intersetorial.
Tabela 2
Na Região Sul, profissionais de uma capital ressaltaram diversas iniciativas de prevenção das violências e enfatizaram a importância da integração e dos fluxos.
Talvez a subnotificação seja o nosso pior inimigo nesse primeiro momento, porque sem a informação correta fica muito difícil projetar políticas públicas que possam prevenir as questões de violência. Nós estamos agora fazendo cruzamento de informações junto com o que a Gerência de Saúde tem, junto com a Secretaria Municipal de Segurança, junto com outro o setor de governança do município, o serviço social do município. Tentamos diminuir a lacuna da subnotificação. É importante que nesse grupo que estamos participando, o setor da saúde e o setor da educação. Estamos trabalhando com políticas preventivas nas escolas municipais nas áreas mais vulneráveis socialmente de Porto Alegre, na periferia. Elas atendem a uma população que sofre violência institucional, estrutural, além da violência racial, de gênero e de sexo, de preconceitos. Temos alguma resistência do setor de segurança que não tem esse mesmo entendimento (Porto Alegre/RS).
No interior dessa Região, um profissional de atenção primária destacou a existência de um grupo técnico bem articulado intra e intersetorialmente em seu município.
Nós acionamos o CRAS e o Conselho Tutelar. Se necessário, o Ministério Público. Acabamos fazendo entre nós uma rede [para atender as vítimas de] violência. Temos um grupo técnico de enfrentamento às violências e esse grupo técnico se reúne uma vez ao mês, obrigatoriamente. O grupo técnico é composto pelas enfermeiras das unidades. A nossa responsável da política sobre violências é uma assistente social. Estendemos o convite para várias entidades que lidam com os mesmos problemas. Algumas não comparecem às reuniões., mas o grupo é bem sólido. Ali é trazido todo e qualquer tipo de violência; contra a criança, contra idosos, violência autoprovocada (Arroio do Tigre/RS).
Também em outro município do interior do Sul, destaca-se uma ampla articulação intersetorial e fluxos bem definidos de encaminhamentos.
Nossa rede de proteção ela é instituída através do Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente. E ela perpassa todos os conselhos, o conselho de saúde, o conselho de assistência social e o conselho de educação. Então os fluxos que nós temos pactuados e os protocolos passam em todos os conselhos. Nesse conjunto de conselhos foi deliberada a criação de um grupo de trabalho onde tem um representante de cada política pública, da saúde, da assistência, da educação municipal e estadual, conselho tutelar e segurança pública. Então a prevenção é feita através desse planejamento, através das ações desenvolvidas juntamente. Assim e a organização das instituições e organizações da sociedade civil que a gente tem aqui no nosso município (Dois Irmãos/PR).
A gente utiliza o rádio, agora a gente tem Instagram e Facebook. Dentro do nosso protocolo, temos o papel de atender essa vítima nas suas necessidades de saúde. Quem vai acompanhar a vítima e sua família é a política de assistência, que seria o CREAS. Então, cada segmento tem o seu papel, cada um tem o seu olhar e cada um fomenta de uma forma essa organização e as ações de prevenção e de coibir a violência (Dois Irmãos/PR).

Avaliação de gestores aos fluxos dos serviços da atenção primária com outras redes
O Gráfico 1 mostra a boa avaliação dos gestores municipais e profissionais de saúde quanto à qualidade das articulações e fluxos dos serviços da atenção primária com outras redes (66,7%) e com a rede privada não conveniada com o SUS (59,4%) para o atendimento dos casos de violência pelos respondentes do questionário. Nas capitais, a rede federal foi a mais bem avaliada (Gráfico 1).
Na análise por regiões, no Norte, em geral, a avaliação dos fluxos da rede de serviços de atenção primária foi considerado regular, especialmente, no caso da rede privada e na conveniada com o SUS. Na Região Nordeste, prevaleceu a avaliação positiva do fluxo da APS para outras redes, inclusive nas cidades de menor porte populacional (100,0%) e na rede federal. Os municípios participantes da Região Sudeste também fizeram uma boa avaliação do fluxo entre a rede federal e as outras parceiras no atendimento aos casos de violência. Na Região Sul, o fluxo para a rede privada não conveniada com o SUS recebeu muito boa avaliação. Mas o mesmo não ocorre com a rede federal da região, considerada ruim, em especialmente, nos municípios de menor porte. Nos locais menores da região Centro-Oeste o fluxo para a rede estadual (60,0%) recebeu uma boa avaliação (dados não apresentados).
Gráfico 1

Em relação aos acidentes, as unidades privadas e filantrópicas conveniadas com o SUS e outras redes se destacaram com boa avaliação sobre a qualidade das articulações e dos fluxos de serviços de atenção primária nos municípios e nas capitais. A articulação com a rede federal foi avaliada como regular. Já a rede privada não conveniada com o SUS recebeu a pior avaliação. A avaliação das articulações realizadas pela rede estadual se concentrou no conceito “regular” pelos gestores das capitais (Tabela 3).
Tabela 3
As ações relacionadas à atenção intersetorial para atender às vítimas de acidentes foram pouco mencionadas pelos gestores e profissionais da APS. Os casos de pessoas acidentadas só chegam nas unidades de saúde da atenção primária se forem de baixa gravidade, como é o caso de queimaduras leves, pequenos cortes, escoriações e outros. As vítimas mais graves passam a utilizar os serviços de APS num segundo momento, depois da fase aguda que, em geral, é atendida nas Emergências hospitalares. Os acidentes de trânsito e outros acidentes podem deixar sequelas provisórias e permanentes que demandam o cuidado de uma complexa rede de atenção o que inclui também os serviços de atenção primária.
Com relação à vítima de trânsito, a gente quase não tem demanda dentro da unidade. A gente vai ter, sim, depois, para fazer o acompanhamento dela, da pessoa que sofreu e precisa ser acompanhado. Por exemplo, porque a pessoa acabou ficando acamado, ou algum processo que a gente precisa fazer o acompanhamento em domicílio, e aí sim nós somos chamados. Mas nesse primeiro momento, quando acontece a questão da violência no trânsito, geralmente, ele é encaminhado mesmo para um pronto-socorro (Manaus/AM).
Ainda na região Norte, um gestor de uma cidade do interior do Amazonas falou sobre os tipos de acidentes que chegam na atenção primária: picadas por animais peçonhentos, quedas de idosos, acidentes de trânsito e de trabalho. Essas situações demandam um nível de assistência com o qual o município não tem como contar, pois nos de pequeno porte não há serviços de média e alta complexidade:
A gente tem que solicitar UTI. Aqui a gente não tem médicos para fazer uma intubação, então, é muito complicado quando você se depara com fraturas, é uma demanda de ciência. E aqui no interior é muito complicado para a gente ter. Então a gente fala: “é melhor prevenir do que tratar as consequências desses acidentes (Carauari/AM).
O Programa Vida no Trânsito (PVT) foi lembrado por alguns entrevistados pelo seu importante papel no fortalecimento das políticas de prevenção de lesões e mortes no trânsito. O PVT tem como característica principal o trabalho intersetorial e conjunto entre diferentes atores ligados direta e indiretamente a essa questão. Uma gestora de Recife esclareceu como funciona o trabalho intersetorial do PVT no município:
[Recife] é uma das capitais contempladas com o projeto. Temos reuniões periódicas para poder fazer análise de óbito, análise dos dados, enfim, isso é feito junto, em conjunto de fato com a Secretaria Estadual de Saúde. É uma parceria que vem não só do âmbito Estadual de Saúde, mas inclui ações intersetoriais. Então a CTTU, que é o órgão do trânsito do município, muitas vezes até o Instituto Médico Legal, quando a gente precisa aprofundar, os bombeiros, dados do Sinatt. Aqui em Recife, a gente tem acesso a ele e consegue olhar para dentro do nosso território, quais são as vias que têm mais acidente, o perfil das vítimas e os fatores relacionados. Então, tem essa parceria bem instituída aí, bem forte aí na ação dos acidentes junto com o Estado (Gestor AP, Recife/PE).

No Estado de São Paulo, uma gestora da capital comentou que a APS vem trabalhando com outras instituições para mapear a ocorrência de acidentes de trânsito, através do projeto chamado “Vida Segura”, o que já vem mostrando bons resultados.
Olha, nós estamos com o projeto junto a CET [Companhia de Engenharia de Tráfego]. Chama Vida Segura. Então a gente tem identificado quais são os acidentes de moto que mais ocorrem. E aí nós colocamos isso no mapa, identificando pelo menos 10 unidades dessas áreas de abrangências onde mais ocorrem esses eventos com morte. A gente está fazendo esse estudo agora, está muito interessante (Gestor AP, São Paulo/SP).

Apesar dos gestores participantes da etapa qualitativa do estudo apresentarem o reconhecimento e a valorização do trabalho intersetorial no contexto da atenção às pessoas em situação de violências e acidentes, algumas dificuldades e desafios foram sinalizados. A dificuldade de diálogo entre os diferentes setores e instituições e o acompanhamento com continuidade são os pontos mais negativos. As barreiras decorrem do acúmulo de trabalho, da descontinuidade das ações e da rotatividade dos profissionais envolvidos nos serviços.

Eu acho que a gente precisaria avançar muito ainda com o Conselho Tutelar. Muitas vezes eu acho que é uma relação que ainda exige clareza de papéis, do que que é competência da saúde. Eu vejo que muitas vezes não é uma relação muito fácil, a gente não tem um espaço para construção de casos emblemáticos, às vezes não tem a presença do Conselho Tutelar, que eu acho que é importante (Belo Horizonte/MG).

Porque são tantas demandas, que a gente acaba assim: ‘não, eu passo para o CREAS. O CREAS é quem vai conversar com a delegacia. Ou passo para o Conselho Tutelar, o Conselho Tutelar que vai conversar com o Ministério Público, com a delegacia’. E, muitas vezes, esse feedback, ele não acontece da forma que deveria acontecer. Eu acredito que essa contrarreferência está ainda frágil de verdade. A vítima de violência vai e não volta, muitas vezes (Rio Tinto/PB).

DISCUSSÃO
Em comparação com a análise diagnóstica dos primeiros anos de implantação da PNRMAV realizada por Minayo e Deslandes21, nota-se um grande avanço da atenção primária na abordagem das várias formas de violência e dos acidentes como problemas de saúde, com a ampliação da consciência do cuidado assim como da criação de estratégias para notificar e garantir a atenção em saúde. Isso se deve, sobretudo, ao incremento da sensibilização dos profissionais e qualificação profissional, fomentado pelo Ministério da Saúde e outras instituições, além da ampliação de instrumentos para a institucionalização de fluxos e cuidados.
Os achados deste artigo evidenciam o papel estratégico de serviços de atenção primária para a prevenção e o cuidado de pessoas em situação de acidentes e de violência em especial no que diz respeito à articulação intra e intersetorial. Em todas as regiões do país, observam-se avanços em relação a essas articulações na atenção às vítimas, o que significa um ganho importante na implementação da PNMRAV. É consenso o entendimento das violências e acidentes como fenômenos complexos que demandam esforços de vários setores e instituições da sociedade, superando visões e práticas fragmentadas. Ademais, o enfrentamento às violências e acidentes depende da adequada articulação dos fluxos e organização do trabalho em rede, de forma a permitir uma melhor e mais completa oferta de cuidados22,23
Apesar do lugar privilegiado dos serviços da APS na prevenção e na atenção às situações de violências e acidentes, as demandas dos indivíduos e de suas famílias não se encerram nesse nível de atenção. Ao contrário, demandam o acionamento de uma rede complexa de serviços que extrapolam a rede de saúde. Todavia, esse diálogo nem sempre é fácil e demanda um trabalho permanente. Mafioletti et al24 alertam para os desafios impostos pela cultura do trabalho setorizado, hierarquizado e verticalizado nas instituições públicas, o que dificulta o trabalho em redes intersetoriais, cujo paradigma é da integração, horizontalidade, conectividade e complementaridade, exigindo uma comunicação ágil e eficaz nos encaminhamentos e na descentralização de decisões25. Na verdade, existem já parcerias estabelecidas com o Conselho Tutelar, o CRAS, o CREAS e o Ministério Público para atuar na prevenção, promoção e atenção à saúde, em geral, e em particular, nos impactos das violências e acidentes. Contudo, é preciso fortalecer a articulação com outros setores que cuidam de grupos vulnerabilizados como é o caso dos Conselhos de Direitos da Pessoa LGBTQIA+ e centros especializados.
A constatação da existência de fluxos na articulação de unidades da APS com outros serviços de saúde para os casos de violências e acidentes mostra o avanço da institucionalização da política no país ao longo dos últimos anos. Todo o esforço realizado visa criar fluxos e protocolos claros para cuidar das vítimas, pactuados por diferentes equipes e serviços permitindoo dar respostas mais rápidas e assertiva por parte dos profissionais, e oferecer maior efetividade nos tratamentos. Algumas violências como a sexual, a autoprovocada e a que envolve mulheres, crianças e jovens e idosos são as que mais têm pessoas preparadas e protocolos para os cuidados2.
O destaque para a melhor organização intersetorial e dos fluxos de referência e contrarreferência ocorre na rede estadual que, em geral tem um potencial de atuação mais abrangente. E as articulações mais frágeis se encontram na rede privada não conveniada com o SUS e nas instituições da rede federal.
Há que se fortalecer iniciativas recentes de fluxos de atendimento à população LGBTQIA+ em situação de violência, inclusive, com a criação de serviços de atenção especializados. A efetivação desses fluxos é fundamental para a consolidação da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT)26. E no caso da Atenção Primária é necessário desenvolver as estratégias em relação a essà população e das pessoas portadoras de deficiência2.
Em relação aos acidentes, os profissionais da APS ainda não estão suficientemente sensibilizados, especialmente, para o atendimento aos casos urgentes de baixa gravidade e complexidade, como previsto pela Política Nacional de Atenção as Urgências27. Igualmente, no momento posterior à alta hospitalar depois de acidentes graves, é para a atenção primária que as vítimas de acidentes são encaminhadas para receber cuidados de reabilitação. É muito característica e peculiar a disponibilidade de profissionais de atenção primária para avaliar e direcionar os usuários de acordo suas necessidades específicas, o que contribui para maior racionalidade no uso da média e alta complexidade28.
Os resultados da presente pesquisa corroboram o que a pouca literatura sobre o tema enfatiza sobre a atuação da APS na prevenção das violências e dos acidentes. Neste sentido, comenta-se a pouca literatura encontrada sobre prevenção dos acidentes na APS. Ao contrário, há muito mais estudos sobre a prevenção de violência. Estudos conduzidos com enfermeiros da APS evidenciam a baixa oferta de capacitação para esses profissionais atuarem sobretudo em casos de acidentes domésticos e de trânsito, envolvendo crianças29,30. É importante ressaltar que no Brasil, os acidentes emergem como a principal causa de morte de crianças. Medidas preventivas adequadas ao desenvolvimento infantil precisam ser aprendidas e transmitidas às famílias no acompanhamento desse grupo.
Igualmente importante é a prevenção de acidentes que ocorrem com mais frequência na população idosa, particularmente as quedas. Estima-se que cerca de 28% das pessoas com 65 anos ou mais caem anualmente, acarretando graves consequências para sua saúde31. A ocorrência de quedas é multifatorial e precisa do apoio de várias áreas como a engenharia de trânsito, a manutenção de calçadas seguras, melhor formação e comportamento dos motoristas de transporte público, cuidados dentro de casa, criando condições seguras nos banheiros e para de circulação32. No entanto, embora demande iniciativas pouco dispendiosas, as ações de prevenção de acidentes domésticos e de transporte em idosos mostram-se bastante limitadas33.
É fundamental investir na formação das pessoas que trabalham na APS de forma que possam programar e implementar ações que previnam violências e acidentes e sejam líderes em promover iniciativas intra e intersetoriais1. Junto a tais iniciativas é preciso que os gestores estejam atentos à rotatividade das equipes, um dos principais entraves à efetivação dos protocolos e dos fluxos. Como pontua D’Oliveira et al13, a integralidade da atenção só é efetiva quando são postas em prática ações articuladas entre os profissionais da rede intra e intersetorial, de modo que o resultado seja a construção de projetos de intervenção que produzam potência em cada ponto da rede.
A principal limitação deste estudo é a quantidade insuficiente de informações recolhidas pela pesquisa que lhe deu origem. Anteriormente, já foi esclarecido que esse fato se deve em especial, porque o trabalho ocorreu em pleno período da pandemia de COVID-19. Não possível ir a campo e entende-se que profissionais e gestores estavam assoberbados com a assistência aos atingidos pela doença. No entanto e apesar de sua natureza descritiva, este artigo traz achados inéditos que colocam a Atenção Primária na liderança dos cuidados com as pessoas em situação de violência e de recuperação de acidentes e traumas, o que não foi constatado na primeira análise diagnóstica realizada em 2005. Logo, tanto na atuação específica como na articulação intra e intersetorial é importantíssimo investir nesse nível de atenção para implementação e fortalecimento da PNRMAV.
Para finalizar, mesmo levando em conta os avanços na implementação, a adoção da PNRMAV pelo setor saúde ainda não está totalmente garantida e nem universalizada. Isso só vai ocorrer com o devido reconhecimento da importância dessa política, com a valorização e colaboração de trabalhadores e gestores que, desse a Atenção Primária, atuam como potencializadores da promoção da saúde e prevenção dos agravos que prejudicam a qualidade de vida e a construção da paz!
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