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INTRODUÇÃO
A prática regular de atividade física pode prevenir e tratar diversas doenças crônicas, como diabetes, doenças cardíacas e obesidade, o que pode resultar em uma redução significativa nos gastos com saúde pública em todo o mundo1.
Durante as próximas três décadas (2020-2050), espera-se que um aumento na atividade física da população global resulte em benefícios econômicos significativos. De acordo com estimativas, se o número de pessoas fisicamente ativas aumentar em 25% até o ano de 2025 poderia resultar em uma economia de mais de US$ 314 bilhões em custos diretos com saúde2.
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), maior sistema público de saúde do mundo, tem seus princípios pautados em garantir acesso universal e gratuito aos serviços e ações em saúde, o que resulta em alta demanda orçamentária para o poder público3,4. De acordo com o estudo "Gastos do Ministério da Saúde com Medicamentos no Brasil: evolução entre 2010 e 2018", realizado pela Fiocruz, os gastos públicos com medicamentos na Atenção Primária à Saúde (APS) passaram de R$ 5,5 bilhões em 2010 para R$ 8,7 bilhões em 20185.
Para tanto, políticas públicas para saúde vêm sendo criadas, especialmente na APS, porta de entrada dos usuários do SUS, para elevar o nível de atividade física da população brasileira, visando diminuir a necessidade de atendimentos de emergência e internações hospitalares, reduzindo os custos do sistema de saúde6,7.
Exemplo disso é a Estratégia Saúde da Família, modalidade de saúde na APS, caracterizada por atendimento integral, que se concentra na prevenção e tratamento de doenças em estágios iniciais e o Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF), que teve sua nomenclatura modificada pela Portaria GM/MS nº 635 de 2023, passando a ser denominada equipes Multiprofissionais (eMulti), compostas por profissionais de saúde de diferentes áreas do conhecimento, que podem contar com a presença do profissional de educação física, para ajudar a promover a atividade física regular, na busca de um tratamento menos medicamentoso e assim reduzir os custos associados à inatividade física7,8,9.
Nesse contexto, torna-se relevante investigar sobre as modalidades de atenção à saúde na APS e como diferentes modelos impactam nos custos com saúde, principalmente em se tratando das equipes multidisciplinares, que contemplam a promoção da atividade física como estratégia no cuidado integral.
Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar o nível de atividade física e gastos com medicamentos em adultos hipertensos atendidos em diferentes modalidades de serviço à saúde da APS do município de Presidente Prudente.

MÉTODOS
Este estudo transversal foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente (CAAE: 33102720.0.0000.5402).
A pesquisa foi realizada em unidades básicas de saúde da cidade de Presidente Prudente, localizadas na Região Sudeste do Estado de São Paulo, com população estimada em 225.668 habitantes em 202210. A APS da cidade conta atualmente com 35 unidades de saúde.
Foram selecionadas 9 unidades básicas de saúde com 3 modalidades diferentes de serviços, sendo 3 unidades básicas de saúde do modelo tradicional (UBS), 3 unidades de saúde, na modalidade saúde da família (USF) e 3 unidades de saúde da família com equipe de núcleo ampliado de saúde de família, atualmente denominada eMulti, (USF+NASF).
A escolha das unidades foi determinada pela presença no território das três abordagens de atenção à saúde analisadas e características de contexto sociodemográficos semelhantes entre as três modalidades. O percentual de hipertensos nas áreas de abrangência dos grupos UBS, USF e USF+NASF, foram respectivamente de 25,5%, 21,8% e 24,8%, de acordo com dados fornecidos pelo sistema eletrônico de saúde do município.
Foram realizados dois cálculos amostrais considerando os desfechos do estudo: atividade física e custos com saúde. Estes cálculos amostrais basearam-se nas diferenças médias esperadas ao se comparar três grupos (UBS versus USF versus USF+NASF) para atividade física (1,8 no escore de atividade física) e custos com saúde (R$ 69,42)11. Para estas estimativas foram adotados um poder estatístico de 80% e uma significância estatística de 5% (Z= 1,96), bem como, adotou-se a estimativa que exigiu maior número de participantes, neste caso, custos com saúde. Assim, a amostra mínima a ser avaliada foi estimada em 128 pessoas por tipo de unidade analisada (n= 384). Considerado a possibilidade de perdas amostrais em torno de 30% (principalmente por dificuldade para se acessar os custos com saúde), planejou-se coletar informações de, no mínimo, 498 participantes (n= 166 por tipo de unidade).
Os pacientes elegíveis foram sorteados aleatoriamente de acordo com o cadastro nas unidades de saúde e as informações consultadas, a partir do Relatório Operacional de Risco Cardiovascular, fornecido pela base de dados do Sistema de Informação em Saúde (SISAB) de cada estabelecimento de saúde pesquisado.
Os critérios de inclusão estabelecidos indicavam a necessidade de: diagnóstico de hipertensão arterial, cadastro há mais de 24 meses nas unidades de saúde selecionadas, atendimento médico nos últimos 24 meses anteriores à pesquisa, quando cadastrados nas UBS e USF, e atendimento com algum profissional da equipe do NASF nos últimos 24 meses, quando cadastrados na USF+NASF, além de não possuírem limitações físicas graves e déficit cognitivo.
As informações sobre sexo e idade foram obtidas no momento da entrevista. O cálculo do IMC, os dados de peso e altura foram extraídos do prontuário eletrônico do paciente.
A presença de doenças crônicas não transmissíveis foi analisada por meio de inquérito sobre morbidades, auto referido, desenvolvido pelos próprios avaliadores. Este questionário traz informações sobre o tempo de diagnóstico da doença, sendo questões fechadas que permitem identificar a presença ou ausência de diagnósticos para doenças crônicas.
Para análise ajustada da atividade física relacionada aos gastos com medicamentos, foram consideradas como variáveis de confusão: sexo, idade, IMC e somatório de doenças.
Por meio de entrevista telefônica, as informações referentes à prática habitual de atividades físicas foram levantadas por meio do questionário de Baecke et al.12. Esse instrumento investiga as atividades habituais realizadas nos 12 meses anteriores à entrevista e gera escores em forma de escala numeral13. A amostra foi dividida em percentis, segundo o escore de Atividade Física Habitual, de modo que, para a análise estatística foram considerados dois grupos, sendo eles classificados como fisicamente ativos (?P75AFH, escore igual ou acima do percentil 75) e fisicamente inativos ( O custo com medicamento/ano de cada paciente incluído na pesquisa foi analisado por meio do prontuário eletrônico do paciente, conforme metodologia utilizada em estudos prévios11, 14. Os medicamentos utilizados por cada paciente ao longo de 12 meses foram averiguados através de registros de retiradas de medicamentos nas farmácias da atenção primária, onde foi possível coletar informações sobre o nome do medicamento, a dosagem e quantidade retirada. Posteriormente, considerando os valores dos medicamentos, encontrados em tabela de preço disponibilizadas pelo município, as informações quantitativas foram convertidas em valores monetários (R$).
Para os dados numéricos, a estatística descritiva foi composta por valores de média e desvio padrão (DP). Para os dados categóricos, os mesmos foram apresentados em números absolutos e relativos e comparados por meio do teste de qui-quadrado. Para comparação entre sexo foi utilizado o teste t para amostras independentes e para a comparação entre os modelos de atenção foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. Regressão linear foi realizada, e os resultados apresentados em coeficiente padronizado (r) e intervalo de confiança de 95%, sendo apresentados os três modelos brutos, ajustados por idade, sexo, IMC e somatória de doenças. Por fim, a significância estatística (p-valor) foi pré-fixada em valores inferiores a 5% e todas as análises foram conduzidas no software estatístico Stata (versão 16.0).

RESULTADOS
Foram avaliados 659 participantes, sendo 187 (28,4%) homens e 472 (71,6%) mulheres com idade média de 62,89 (10,36) anos, sendo as mulheres mais prevalentes na modalidade USF+NASF (p=0,048). Na comparação entre homens e mulheres, apresentada na tabela 1, é possível observar que as variáveis peso (p=0,001) e estatura (p=0,001), foram maiores entre os homens. Enquanto valores médios de colesterol (0,001) e HDL (p=0,001) foram maiores entre as mulheres, bem como a ocorrência de diagnóstico de dislipidemia (p=0,001), osteoporose (p=0,001), depressão (p=0,001) e obesidade (p=0,028).
Sobre os 659 pacientes avaliados, 220 (33,4%) eram cadastrados nas UBS, 220 (33,4%) nas USF e 219 (33,2%) nas USF+NASF. Na comparação entre as modalidades de atenção à saúde, a presença de dislipidemia (p=0,001), diabetes (p=0,001) e lombalgias (p=0,001), houve maior significância na modalidade USF+NASF (Tabela 2).
Ao analisar a atividade física e os gastos com medicação em modelo bruto, foi possível observar a relação entre a atividade física e gastos com medicamentos nas modalidades USF (r=-0,149 (-0,277 a -0,016) e USF+NASF (r=-0,210 (-0,334 a -0,079). Em modelo final, ajustado por sexo, idade, IMC e somatório de doenças, a atividade física se manteve relacionada a diminuição de gastos com medicamentos apenas no modelo USF+NASF.

DISCUSSÃO
Foram avaliadas 659 pessoas com o objetivo de comparar o nível de atividade física e gastos com medicamentos em adultos hipertensos atendidos em diferentes abordagens da APS.
Sobre as características da amostra, foi possível observar que valores e ocorrências de colesterol, HDL, dislipidemia, osteoporose, depressão e obesidade foram significativamente superiores nas mulheres. Em pesquisa realizada por Malta et al.15, foi possível observar resultados semelhantes. Neste estudo foram analisadas informações sobre fatores de risco e proteção para DCNT por entrevistas telefônicas (VIGITEL) com a população adulta residente em 26 capitais de estados brasileiros, apontando maior prevalência de pressão arterial, diabetes, dislipidemia e osteoporose entre as mulheres. Em outro estudo também foi possível observar resultados similares. Os autores fizeram um levantamento das doenças crônicas autorreferidas e a associação destas com sintomas de depressão, aplicados por agentes comunitários de saúde na população cadastrada na ESF do município de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, onde mostrou maior prevalência de sintomas depressivos no sexo feminino16.
Nossos achados indicam maior prevalência de doenças crônicas em pacientes do sexo feminino cadastrados na USF+NASF, modelo que tem em sua composição o Profissional de Educação Física, o que corrobora com o estudo de Milech et al.17, que ao avaliar um grupo de atividade física com usuários cadastrados em um serviço de atenção primária do município de Pelotas, encontrou que a maioria dos usuários eram mulheres (84,4%), com faixa etária de 50 anos ou mais (63,4%), apresentando doenças crônicas como hipertensão (58,8%) e obesidade (59,8%).
Neste contexto, acrescenta-se o fato de que as mulheres buscam mais os serviços de saúde por receberem, desde cedo, o papel que as tornam responsáveis pela manutenção do cuidado da sua saúde, da sua família e pela prestação de serviços aos outros18. Dessa forma a maior incidência dessas doenças poderia estar relacionada a hábitos de prevenção que usualmente são mais associados às mulheres do que aos homens19. Adicionalmente, as mulheres tendem a ter uma expectativa de vida mais longa do que os homens e, como resultado, podem precisar de mais serviços de saúde ao longo de suas vidas20.
Em relação às três modalidades de assistência à saúde primária, foi possível observar que os gastos com medicamentos estão relacionados com maior número de doenças em todos os modelos pesquisados. Isso deve-se ao fato de que ter maior idade está associado a mais doenças e, consequentemente, ao aumento do consumo de medicamentos, seja por necessidade de controle dos sintomas ou prevenção de complicações17, 21. Estudo realizado em duas UBS na cidade de Belo Horizonte, mostrou que a presença de três ou mais doenças estava associada ao consumo médio de 5,2 tipos de medicações diferentes21.
Quando analisada a relação dos gastos com medicamentos e atividade física, a modalidade USF apresentou menores custos para pacientes mais ativos fisicamente, mas essa significância se perdeu após ajustes pelas variáveis sexo, idade e IMC. Por outro lado, nossos achados mostram que a modalidade USF+NASF, embora apresente pacientes com maior ocorrência de doenças, foi a única modalidade que apresentou relação significativa da atividade física com os gastos com medicação, independentemente dos fatores de confusão.
A relação entre maior nível de atividade física e menores gastos com saúde já foi demonstrada em outros estudos, como por exemplo em pesquisa realizada na Espanha em 2018, onde apontou que ser fisicamente ativo estava associado ao menor consumo de medicamentos, levando a uma redução da mortalidade em aproximadamente 60% em indivíduos com maior idade22. Em corroboração com esse estudo, pesquisa brasileira apontou que durante intervenção de um programa de atividade física em unidades de saúde, foi possível reduzir em 25% a utilização de medicamentos de mulheres hipertensas23. Entretanto, o impacto da modalidade de serviço de saúde na relação entre atividade física e uso de medicamentos ainda carece de evidências.
Pesquisa que teve como objetivo comparar o grau de aceitação à terapia medicamentosa de indivíduos com hipertensão assistidos em dois modelos de serviço de saúde, USF e UBS, concluiu que a melhor adesão foi a dos pacientes cadastrados na modalidade USF24. Nessa abordagem são preconizadas ações voltadas à educação em saúde, ofertados pela equipe, aos pacientes que participam de grupos terapêuticos chamados HIPERDIA, que são programados regularmente e que incentivam o uso correto das medicações, conforme prescrição médica25. Destaca-se que nessa modalidade o vínculo estabelecido com os profissionais de saúde facilita as pessoas a buscarem mais o serviço, incentivando o autocuidado e proporcionando acesso a programas que visam a recuperação da saúde, por meio do aconselhamento, como forma de amenizar a necessidade de aumento da dosagem da medicação utilizada por esses pacientes26, o que poderia resultar em menores gastos com medicamentos. Em estudo realizado no município de Rio Claro-SP, com pacientes de um programa de exercícios físicos em unidades de saúde da APS, a maioria das participantes relatou que não houve mudança no número e na dosagem de medicamentos após a entrada no programa, mas houve diminuição do descontrole da pressão arterial após o início da prática de atividade física27.
No mesmo sentido, outra possível explicação seria a maior conscientização sobre sua saúde, visto que na abordagem USF+NASF os pacientes recebem visitas periódicas do Agente Comunitário de Saúde (ACS) em seus domicílios, onde são estimulados a procurar o serviço de saúde para participar de grupos terapêuticos (atividade física/nutrição/fisioterapia) oferecidos pelas equipes multiprofissionais, com vista à prevenção e melhora da condição de saúde já estabelecida9. Dessa forma, os gastos com medicamentos podem variar entre os usuários hipertensos, cadastrados na APS, dependendo de programas que incentivam a prática de atividade física como forma de prevenção e tratamento de doenças crônicas.
Assim, a implantação de políticas públicas e programas de promoção da saúde, que inclui a atividade física no contexto do SUS em suas diferentes modalidades, possibilita maior acesso nas intervenções oferecidas aos usuários hipertensos desses territórios, incentivando um estilo de vida mais ativo, contribuindo para o cuidado integral em saúde 28.
Algumas limitações devem ser consideradas, relacionadas com a pandemia da COVID-19, pela restrição social imposta pela doença, as entrevistas foram realizadas por meio de ligações telefônicas e não presenciais como no projeto original. Com o atraso na coleta de dados por essa alteração metodológica, não foi possível fazer a validação dos instrumentos para o novo formato. Entretanto, destaca-se como ponto forte a pesquisa ser um estudo pioneiro por investigar as modalidades na APS e níveis de atividade física, incluindo equipe de NASF como um modelo estratégico na APS.
Os achados do presente estudo permitem concluir que entre as modalidades de atenção à saúde a USF+NASF, apesar de apresentar maior número de doenças crônicas, foi a única a encontrar relação negativa entre atividade física e gastos com medicamentos, mesmo após ajuste por variáveis de confusão. Estudos desta natureza auxiliam no direcionamento e no desenvolvimento de políticas de promoção e incentivo da prática de atividade física aos gestores, ao apresentar evidências de que a atividade física tem papel determinante na economia dos recursos em saúde pública, justificando a ampliação de equipes multiprofissionais como estratégia para prevenção de doenças crônicas por meio da promoção da atividade física para a população.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
JTG, trabalhou na concepção do tema da pesquisa, coletou os dados, organizou os resultados e redigiu o documento. DCQC, coletou os dados, colaborou no delineamento, na interpretação e redação do manuscrito. CRJ, coletou os dados, colaborou na redação da metodologia e resultados. RAF, realizou a elaboração de tabelas, revisou os métodos e fez revisão do texto. MCCSN, foi responsável por coletar os dados e colaborar na redação dos resultados e discussão do presente estudo. GLR, coletou dos dados, e colaborou na escrita dos objetivos e métodos do texto. JSC, realizou a elaboração de tabelas, revisão de escrita, análise, discussão e aprovação da versão final do estudo.

AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a Secretaria Municipal de Saúde de Presidente Prudente - SP.

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