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1. Introdução
A resiliência de um sistema de saúde pode ser compreendida como a capacidade ou habilidade de se preparar, responder, gerenciar e aprender frente aos diferentes tipos de choques (1–3). Neste sentido, um sistema de saúde pode ser impactado por instabilidades políticas (4–6), econômicas e financeiras (3,7,8), climáticas (9,10) e emergências de saúde pública - como pandemias e epidemias (11–14). Nos últimos anos, observou-se o crescimento dos estudos sobre resiliência de sistemas de saúde por todo o mundo (15), principalmente após 2020, devido à emergência de saúde pública global provocada pela pandemia da COVID-19 (16).
Para compreender este processo complexo (17), diversos modelos e frameworks de análise da resiliência dos sistemas de saúde foram desenvolvidos e aplicados no cenário internacional (18,19). Entre esses modelos e frameworks, destacam-se as seguintes semelhanças de dimensões entre os modelos propostos: i) governança - liderança, política e regulação; ii) financiamento – geração e alocação; iii) recursos - força de trabalho, infraestrutura, medicamentos e tecnologia da informação, iv) prestação de serviços – atenção primária e atenção especializada; e v) contexto – determinantes socioeconômicos da saúde. (1,14,17,20). Importante destacar que estes modelos mais atuais de análise da resiliência de sistemas de saúde tiveram como influência as propostas anteriores de análise de sistemas de saúde (21–23).
No cenário brasileiro, esta evolução no número de estudos sobre a resiliência do SUS também foi observada (2). Anteriormente à pandemia da COVID-19, duas linhas principais de estudos se destacavam: i) a resiliência do SUS frente ao choque político ocorrido após 2016 (4,5), e ii) a resiliência dos serviços de saúde frente a choques externos, como as epidemias de dengue (24).
Com a pandemia da COVID-19 os estudos brasileiros cresceram e, com exceção do relatório internacional de análise da sustentabilidade e resiliência do SUS (25), passaram a focar em dimensões específicas dos frameworks de análise da resiliência de sistemas de saúde: i) governança - liderança, política e complexo regulatório (26–28); ii) financiamento – geração e alocação, e público e privado (29–31); iii) recursos - força de trabalho, infraestrutura, medicamentos e tecnologia da informação (32–35); iv) prestação de serviços – atenção primária e atenção especializada (36,37); e v) contexto – determinantes sociais da saúde (38).
Entretanto, poucos estudos buscaram compreender a percepção de especialistas com experiência acadêmica e prática sobre os avanços, desafios e o futuro da resiliência do SUS. De forma ainda mais específica, há uma lacuna acadêmica e prática de estudos que analisam este fenômeno com visão sistêmica através das dimensões do SUS. Portanto, este trabalho tem como objetivo geral analisar os avanços, desafios e perspectivas futuras para a resiliência do SUS, a partir da percepção de especialistas acadêmicos e práticos das dimensões de análise do SUS. Para atingir este objetivo, o trabalho realizou 30 entrevistas abertas com especialistas de pelo menos uma das dimensões de análise do SUS.
2. Métodos
Este é um estudo qualitativo e exploratório composto por a) revisão de literatura para definir as dimensões de análise e discutir a resiliência do SUS; b) realização de entrevistas abertas com especialistas acadêmicos e práticas das cinco dimensões de análise do SUS – governança, financiamento, recursos, prestação de serviços e contexto; e c) análise de conteúdo indutiva dos dados coletados.
2.1 Coleta de Dados
Os dados foram coletados entre 23 de Novembro de 2021 e 14 de Agosto de 2023 por meio de entrevistas abertas que duraram em média 39 minutos e 28 segundos, com uma variação máxima e mínima de 1 hora, 57 minutos e 26 segundos, e 23 minutos e 02 segundos, respectivamente. Este período compreende 2 mandatos presidenciais com perspectivas distintas sobre o SUS e com experiências de aprendizagem desiguais sobre a pandemia da COVID-19, o que pode levar, ou não, a variação do conteúdo coletado.
O quadro 1 apresenta as esferas de atuação, as experiências e os cargos de atuação dos especialistas entrevistados:
Quadro 1 - Características das esferas de atuação, experiências acadêmicas e práticas, e cargos de atuação da amostra de especialistas

Quadro 1

A amostra de especialistas foi escolhida de forma internacional e a partir das seguintes diretrizes: i) ter experiência prática (atuação) e acadêmica (publicação) na gestão do SUS; ii) contemplar todas as dimensões de análise da resiliência do SUS; e iii) abranger os 3 níveis governamentais e os stakeholders envolvidos na gestão do SUS. Com essa perspectiva, o estudo entrevistou alguns dos principais especialistas nas dimensões de análise da resiliência do SUS e de diferentes localidades do Brasil. Para a escolha dos especialistas foram utilizadas as cinco dimensões de análise de resiliência do SUS apresentados na introdução: governança, financiamento, recursos, prestação de serviços e contexto.
O roteiro de entrevista era composto por uma questão base: “Como você enxerga os avanços, desafios e perspectivas futuras da dimensão ________ na resiliência do SUS?”, denominada de questão bola de neve (39). A partir desta pergunta, o entrevistado discorria sobre a sua percepção e o entrevistador apenas elencava novas questões se a saturação do conteúdo não tivesse ocorrido. A saturação ocorria quando o entrevistado apontava suas percepções de avanços, desafios e perspectivas futuras para aquela dimensão.
2.2 Análise dos Dados
Para análise dos dados foi aplicada a análise de conteúdo indutiva com suporte do software QSR NVivo v.12. A análise de conteúdo indutiva foi escolhida de modo a não influenciar uma categorização prévia da opinião dos entrevistados, mas sim com o objetivo de generalizar os achados apontados por eles (40).
2.3 Aspectos éticos
Este estudo recebeu aprovação ética pelo Comitê de Conformidade Ética em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos da Fundação Getúlio Vargas (CEPH) no dia 27 de Setembro de 2021, com o número protocolar 228/2021.
3. Resultados
Os quadros 2, 3, 4 e 5 apresentam os avanços, desafios e perspectivas futuras da resiliência do SUS na visão dos especialistas das dimensões governança, financiamento, recursos, prestação de serviços e contexto, respectivamente.
Na dimensão de governança, os avanços atingidos de ampliação da dimensão administrativa e de líderes locais, forte participação social e agências reguladoras independentes, têm como pilar a criação do SUS por meio da Constituição Federal de 1988. Por outro lado, os desafios perpassam pela esfera política da governança, com alta rotatividade dos gestores públicos de saúde, baixa regulação da saúde suplementar e privada, e instabilidade política a partir de 2016, agravada durante a pandemia da COVID-19 devido a liderança nacional ausente e propagadora de fake news. As perspectivas futuras passam pela estabilização da gestão em saúde nos diferentes níveis governamentais, aproximação da comunicação técnica em saúde com a sociedade em geral e coordenação dos diversos complexos regulatórios existentes no SUS.

Quadro 2

Quanto ao financiamento, o estabelecimento de fontes de financiamento perenes e vinculativos através de políticas nacionais fortaleceu a resiliência das esferas estaduais e municipais, com exceção da resposta à pandemia da COVID-19, que devido à ausência do governo federal e por pressão da sociedade, o Congresso Nacional disponibilizou recursos adicionais para ajuda na resposta. Apesar destes avanços, o subfinanciamento do SUS, o congelamento dos gastos a partir de 2016, a desigualdade na alocação de recursos financeiros e o aumento da participação política na alocação, são desafios para serem enfrentados nos próximos anos. Como perspectivas futuras, espera-se que a alocação de recursos volte, em grande parte, para os órgãos gestores em saúde, com reorientação da capacidade de gastos entre os três níveis governamentais, apoiada pelo aumento do financiamento do SUS e descongelamento dos gastos em saúde.

Quadro 3

Na dimensão de recursos, os especialistas apontam avanços na expansão da força de trabalho em saúde, da infraestrutura disponível do SUS, do acesso a medicamentos por meio de uma forte indústria farmacêutica, e dos sistemas de informação em saúde por todo o território brasileiro. Entretanto, os desafios estão na desigualdade entre os setores público e privado, e entre regiões com realidades socioeconômicas distintas, principalmente nas subdimensões de força de trabalho, infraestrutura e medicamentos. Como perspectivas futuras, os especialistas apontam para i) o fortalecimento da gestão e diminuição das desigualdades na distribuição dos profissionais de saúde e recursos físicos, ii) a ampliação da capacidade da indústria farmacêutica para reduzir a dependência de insumos estratégicos externos, e iii) a transformação digital do SUS.

Quadro 4

De acordo com os especialistas, os avanços na dimensão de prestação de serviços de APS estão no forte aumento e expansão através das equipes AB e ESF, com consequente melhoria dos principais indicadores. A atenção especializada segue o mesmo padrão de crescimento, com a criação de políticas e sistemas específicos. Contudo, os desafios na APS crescem a partir de 2016 com a estabilização das coberturas populacionais AB e ESF e de alguns indicadores centrais, com destaque para a piora do indicador de mortalidade materna. Portanto, para o futuro, os especialistas apontam a necessidade de um realinhamento da APS com enfoque na capacidade resolutiva e formulação de uma estratégia nacional para atenção especializada.

Como contexto, os especialistas relatam avanços nos determinantes sociais de saúde até o ano de 2015, via políticas de combate à pobreza e ao consumo de tabaco. Após 2015, a piora nas condições de vida da população brasileira, com agravamento durante a pandemia da COVID-19, transforma-se no principal desafio desta dimensão. Desse modo, as perspectivas futuras de um SUS resiliente passam por uma população menos exposta a riscos, com apoio de políticas nacionais para melhoria das condições de vida da população.
4. Discussão
A resiliência do SUS foi testada nos últimos anos por dois choques externos principais: a) choque político desde o ano de 2016, impulsionado de 2019 a 2022 (4,26,27); e b) a emergência de saúde pública pandêmica da COVID-19 (41). O primeiro choque ocorre com o impeachment da anterior presidenta brasileira (42). A nova liderança do governo federal, com suporte da ala conservadora do Congresso Nacional, iniciou um processo de desinvestimento e de congelamento de gastos, justificado por um falso discurso de eficiência do sistema (5,43).
Em seguida, com a eleição de uma liderança nacional de extrema direita, a estratégia de desmantelamento do SUS continua, com o agravamento em 2020 devido a pandemia da COVID-19 (44). Assim, quando a pandemia da COVID-19 atinge o Brasil, a resiliência do SUS está enfraquecida, caracterizada por um subfinanciamento do sistema público e não regulação, e consequente crescimento desordenado, dos setores de saúde suplementar e privado (45,46).
A liderança do governo federal durante a pandemia da COVID-19 foi marcada pelo compartilhamento de fake news pelo Presidente da República (27,47) e abstenção do Ministério da Saúde na coordenação da resposta (25). Por outro lado, as esferas estaduais, municipais e instrumentos de governança participativa (CONASS e CONASEMS) do SUS suprem a lacuna deixada na resposta, exemplificado pelo caso do consórcio de imprensa e CONASS para disponibilização e acompanhamento epidemiológico do cenário pandêmico (48). Este contexto também influenciou a dimensão de financiamento na resiliência do sistema. Com a ausência do governo federal no apoio financeiro aos Estados e Municípios, o Congresso Nacional supre esta ausência, devido à forte pressão da sociedade, através do estabelecimento de um fundo adicional para a saúde na resposta à pandemia da COVID-19 (49).
Em relação à dimensão de recursos, houve uma resposta desigual na força de trabalho em saúde e na infraestrutura entre público e privado, e municípios mais ricos e municípios mais pobres (33), com especial agravamento da saúde mental dos profissionais de saúde do SUS (32,50). Apesar disso, o alto número de profissionais de saúde formados e a capilaridade do SUS mantiveram sua resiliência nos momentos mais difíceis (25).
A capacidade instalada da indústria farmacêutica e a participação de dois laboratórios de referência internacional (Fiocruz e Butantã) no desenvolvimento de novas vacinas para a COVID-19 contribuíram para a resiliência do SUS (51,52), mesmo com a dependência de insumos estratégicos externos para produção e inação do governo federal na compra de vacinas (53). Quanto a tecnologia da informação, houve expansão rápida, porém desigual, da telessaúde pelo SUS (54) e aproximações para integração e interoperabilidade dos sistemas de informação entre diferentes níveis (55).
Apesar da desigualdade na cobertura das equipes AB e ESF pelo território e de uma recente estagnação em indicadores importantes (24), a APS se adaptou às novas exigências da emergência de saúde pública e rapidamente conseguiu distribuir a vacinação quando disponível (56). Por outro lado, com uma atenção especializada mal alocada e coordenada pelo território, o número de serviços prestados sofreu um grande decrésimo (37). Essa desigualdade também foi refletida nos determinantes sociais de saúde, com a população mais vulnerável socioeconomicamente sofrendo mais na resposta à pandemia da COVID-19 (38,57).
Portanto, torna-se evidente que a resiliência dos sistemas de saúde, neste caso do SUS, deve ser um atributo cotidiano e parte dos processos de gestão do sistema, não se restringindo apenas a momentos de choques externos, desastres ou emergências de saúde pública (58).
5. Conclusão
Ao final deste estudo, apontam-se 32 avanços, 40 desafios e 32 perspectivas futuras da resiliência do SUS, que podem ser um guia para atuação dos gestores públicos em saúde do SUS e para monitoramento e avaliação das ações executadas. As limitações deste estudo envolvem o número e perfil dos especialistas entrevistados nesta pesquisa, assim como o período temporal variável de realização das entrevistas. Para estudos futuros, propõe-se o acompanhamento, monitoramento e avaliação das perspectivas futuras da resiliência do SUS por meio de métodos mistos.
Contribuição dos autores
MAC Paschoalotto contribuiu na concepção, pesquisa, metodologia, redação, revisão e redação final. EA Lazzari, A Massuda, MC Castro e R Rocha contribuiram na concepção, redação, revisão e redação final.
Financiamento
Os autores gostariam de agradecer ao Centro David Rockfeller para estudos Latino Americanos da Universidade de Harvard (DRCLAS) pelo suporte financeiro dado a este projeto.
Referências
1. Paschoalotto MAC, Lazzari EA, Rocha R, Massuda A, Castro MC. Health systems resilience: is it time to revisit resilience after COVID-19? Soc Sci Med. 2023;320:115716.
2. Jatobá A, Carvalho PVR de. Resilience in public health: precepts, concepts, challenges, and perspectives. Saúde em Debate. 2022;46(spe8):130–9.
3. Thomas S, Sagan A, Larkin J, Cylus J, Figueras J, Karanikolos M. Strengthening health systems resilience POLICY BRIEF 36 Key concepts and strategies HEALTH SYSTEMS AND POLICY ANALYSIS. 2020; Available from: http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/
4. Castro MC, Massuda A, Almeida G, Menezes-Filho NA, Andrade MV, Noronha KVM de S, et al. Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future. The Lancet. 2019 Jul 27;394:345–56.
5. Massuda A, Hone T, Leles FAG, Castro MCD, Atun R. The Brazilian health system at crossroads: Progress, crisis and resilience. BMJ Global Health. 2018 Jul 1;3.
6. Pas RVD, Ashour M, Kapilashrami A, Fustukian S. Interrogating resilience in health systems development. Health Policy and Planning [Internet]. 2017;32:iii88–90. Available from: http://apps.who.int/gb/e/e_eb138.html
7. Cylus J. Health financing: the impact of shocks and its role in health system resilience. Eur J Public Heal. 2023;33(Supplement_2):ckad160.478.
8. Thomas S, Keegan C, Barry S, Layte R, Jowett M, Normand C. A framework for assessing health system resilience in an economic crisis: Ireland as a test case. BMC Health Services Research. 2013;13:undefined.
9. Witter S, Thomas S, Topp SM, Barasa E, Chopra M, Cobos D, et al. Health system resilience: a critical review and reconceptualisation. Lancet Glob Heal. 2023;11(9):e1454–8.
10. Biddle L, Wahedi K, Bozorgmehr K. Health system resilience: A literature review of empirical research. Health Policy and Planning. 2020 Oct 1;35:1084–109.
11. Ling EJ, Larson E, MacAuley RJ, Kodl Y, Vandebogert B, Baawo S, et al. Beyond the crisis: Did the Ebola epidemic improve resilience of Liberia’s health system? Health Policy and Planning. 2017;32:iii40–7.
12. Kruk ME, Myers M, Varpilah ST, Dahn BT. What is a resilient health system? Lessons from Ebola. The Lancet. 2015 May 9;385:1910–2.
13. Legido-Quigley H, Asgari N, Teo YY, Leung GM, Oshitani H, Fukuda K, et al. Are high-performing health systems resilient against the COVID-19 epidemic? The Lancet. 2020 Mar 14;395:848–50.
14. Haldane V, Foo CD, Abdalla SM, Jung AS, Tan M, Wu S, et al. Health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nature Medicine. 2021 Jun;27:964–80.
15. Saulnier DD, Duchenko A, Ottilie-Kovelman S, Tediosi F, Blanchet K. Re-evaluating Our Knowledge of Health System Resilience During COVID-19: Lessons From the First Two Years of the Pandemic. Int J Heal Polic Manag. 2022;12:6659.
16. Marchal B, Michielsen J, Simon S, Verdonck K, Accoe K, Tonga C, et al. Making ‘resilience’ useful again: recognising health system resilience as an effective boundary object. BMJ Glob Heal. 2023;8(5):e012064.
17. Sagan A, Thomas S, Kennedy E, Webb E, McKee M. Assessing resilience of a health system is difficult but necessary to prepare for the next crisis. BMJ. 2023;382:e073721.
18. Copeland S, Hinrichs-Krapels S, Fecondo F, Santizo ER, Bal R, Comes T. A resilience view on health system resilience: a scoping review of empirical studies and reviews. BMC Heal Serv Res. 2023;23(1):1297.
19. Jatobá A, Nunes P de C, Carvalho PVR de. A framework to assess potential health system resilience using fuzzy logic. Rev Panam Salud Publica47, abr 2023. 2023;47:e73.
20. Sagan A, Webb E, Azzopardi-Muscat N, Mata IDL, Mckee M, Figueras J. Lessons for building back better Health Policy Health Policy Series Series No. 56 [Internet]. 2021. Available from: https://eurohealthobservatory.who.int
21. Atun R, Aydin S, Chakraborty S, Sümer S, Aran M, Gürol I, et al. Universal health coverage in Turkey: Enhancement of equity. The Lancet. 2013;382:65–99.
22. Organization. undefined WH. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. World Health Organization; 2010.
23. Murray CJ, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bull World Heal Organ. 2000;78(6):717–31.
24. Paschoalotto MAC, Lazzari EA, Castro MC, Rocha R, Massuda A. A resiliência de sistemas de saúde: apontamentos para uma agenda de pesquisa para o SUS. Saúde em Debate. 2022;46(spe8):156–70.
25. Massuda A, Paschoalotto MAC, Bigoni A, Malik AM, Safatle L, Oliveira WK de. Sustainability and Resilience in the Brazilian Health System [Internet]. London School of Economics and Political Science; 2023. Available from: https://www3.weforum.org/docs/WEF_PHSSR_Brazil_2023.pdf
26. Ortega F, Orsini M. Governing COVID-19 without government in Brazil: Ignorance, neoliberal authoritarianism, and the collapse of public health leadership. Global Public Health. 2020;1257–77.
27. Knaul FM, Touchton M, Arreola-Ornelas H, Atun R, Anyosa RJC, Frenk J, et al. Health Policy Punt Politics as Failure of Health System Stewardship: Evidence from the COVID-19 Pandemic Response in Brazil and Mexico. The Lancet Regional Health - Americas. 2021;4:1–11.
28. Barberia LG, Gómez EJ. Political and institutional perils of Brazil’s COVID-19 crisis. The Lancet. 2020 Aug 8;396:367–8.
29. Costa N do R. A Resiliência das Grandes Cidades Brasileiras no Financiamento da Saúde na Pandemia de Covid-19. 2022.
30. Massuda A, Malik AM, Neto GV, Tasca R, Junior WCF. The resilience of the Brazilian National Health System in the face of the COVID-19 pandemic. Cadernos EBAPE [Internet]. 2021;19:735–44. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1679-395120200185
31. Cruz WGN, Barros RD de, Souza LEPF de. Financing of health and the fiscal dependency of Brazilian municipalities between 2004 and 2019. Ciência e Saúde Coletiva. 2022;27:2459–69.
32. Lotta G, Nunes J, Fernandez M, Correa MG. The impact of the COVID-19 pandemic in the frontline health workforce: Perceptions of vulnerability of Brazil’s community health workers. Heal Polic OPEN. 2022;3:100065.
33. Paschoalotto MAC, Lopes JEF, Oliveira PH de, Barros PP. Performance of Subnational Governments in the COVID-19 Pandemic: An Analysis of the Public and Private Health Services in Brazil. BAR - Braz Adm Rev. 2022;19(04):e220034.
34. Santos-Pinto CDB, Miranda ES, Osorio-de-Castro CGS. O “kit-covid” e o Programa Farmácia Popular do Brasil. Cad Saúde Pública. 2021;37(2):e00348020.
35. Valentim RA de M, Lima TS, Cortez LR, Barros DM da S, Silva RD da, Paiva JC de, et al. A relevância de um ecossistema tecnológico no enfrentamento à Covid-19 no Sistema Único de Saúde: o caso do Rio Grande do Norte, Brasil. Ciência Saúde Coletiva. 2021;26(6):2035–52.
36. Carvalho PVR de, Bellas H, Viana J, Nunes P de C, Arcuri R, Fonseca V da S, et al. Transformative dimensions of resilience and brittleness during health systems’ collapse: a case study in Brazil using the Functional Resonance Analysis Method. BMC Heal Serv Res. 2023;23(1):349.
37. Bigoni A, Malik AM, Tasca R, Baleeiro M, Carrera M, Maria L, et al. Brazil’s health system functionality amidst of the COVID-19 pandemic: An analysis of resilience. The Lancet Regional Health - Americas [Internet]. 2022;10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.
38. Lazzari EA, Paschoalotto MAC, Massuda A, Rocha R, Castro MC. Social determinants of health in Brazil during the COVID-19 pandemic: strengths and limitations of emergency responses. Heal Aff Sch. 2023;1(1):qxad014.
39. Fowler L. Strategies for dealing with policy ambiguities. Public Adm. 2023;101(4):1394–407.
40. Clech L, Meister S, Belloiseau M, Benmarhnia T, Bonnet E, Casseus A, et al. Healthcare system resilience in Bangladesh and Haiti in times of global changes (climate-related events, migration and Covid-19): an interdisciplinary mixed method research protocol. BMC Heal Serv Res. 2022;22(1):340.
41. Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal pattern of COVID-19 spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821–6.
42. Chioro A, Temporão JG, Massuda A, Costa H, Castro M, Trindade N. ‘Scorched Earth: The portrait of health in Brazil after the Bolsonaro’s administration and the first 100 days of the Lula Government in health.’ Int J Heal Plan Manag. 2023;38(5):1105–16.
43. Schenkman S, Bousquat A. From income inequality to social inequity: impact on health levels in an international efficiency comparison panel. BMC Public Heal. 2021;21(1):688.
44. Massuda A, Dall’Alba R, Chioro A, Temporão JG, Castro MC. After a far-right government: challenges for Brazil’s Unified Health System. Lancet. 2023;401(10380):886–8.
45. Carvalho FOCPC de EEAI de, Fleury S, Lanzara A, Fluminense UF, Pinho C, Sociais U do V do R dos SP de PG em C, et al. Cidadania em perigo: desmonte das políticas sociais e desdemocratização no Brasil. 2024;293–323.
46. Santos RT, Guimarães JR. Democracy without a sense of republic: the SUS in the times of Covid-19. Saúde em Debate. 2020;44(spe4):73–87.
47. Gramacho WG, Turgeon M. When politics collides with public health: COVID-19 vaccine country of origin and vaccination acceptance in Brazil. Vaccine. 2021;39(19):2608–12.
48. Reis AT, Camacho KG, Junqueira-Marinho M de F, Junior SC dos SG, Abramov DM, Menezes LA de, et al. Trustworthiness of information sources on vaccines for COVID-19 prevention among Brazilians. PLOS ONE. 2023;18(1): e0279393.
49. Andrade R de O. Brazil’s struggle to reconstruct healthcare post-Bolsonaro. BMJ. 2023;381: p805.
50. Lotta G, Fernandez M, Corrêa M. The vulnerabilities of the Brazilian health workforce during health emergencies: Analysing personal feelings, access to resources and work dynamics during the COVID?19 pandemic. Int J Heal Plan Manag. 2021;36(S1): 42–57.
51. Flynn MB, Fonseca EM da. Dependency, Capacity, and Agency: Austerity and Leadership Failures in Brazil’s Homegrown COVID-19 Vaccine Efforts. Stud Comp Int Dev. 2023;58(3):457–83.
52. Fonseca EM da, Shadlen KC, Achcar H de M. Vaccine technology transfer in a global health crisis: Actors, capabilities, and institutions. Res Polic. 2023;52(4): 104739.
53. GREER SL, FONSECA EM, RAJ M, WILLISON CE. Institutions and the politics of agency in COVID-19 response: Federalism, executive power, and public health policy in Brazil, India, and the U.S. J Soc Polic. 2022;1–19.
54. Silva RS da, Schmtiz CAA, Harzheim E, Molina-Bastos CG, Oliveira EB de, Roman R, et al. O Papel da Telessaúde na Pandemia Covid-19: Uma Experiência Brasileira. Ciência Saúde Coletiva. 2021;26(6):2149–57.
55. Donida B, Costa CA da, Scherer JN. Making the COVID-19 Pandemic a Driver for Digital Health: Brazilian Strategies. JMIR Public Heal Surveill. 2021;7(6): e28643.
56. Mota PH dos S, Santana FR, Rizzotto MLF, Cury GC, Giovanella L, Facchini LA, et al. Primary Health Care and COVID-19 patient care across regions in Brazil. Ciência Saúde Coletiva. 2023;28(12):3451–60.
57. Rocha R, Atun R, Massuda A, Rache B, Spinola P, Nunes L, et al. Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to COVID-19 in Brazil: a comprehensive analysis. Lancet Glob Heal. 2021;9(6): e782–92.
58. Jatobá A, Carvalho, PVR de. A resiliência do Sistema Único de Saúde não está (somente) nas respostas aos desastres. Revista de Saúde Pública. 2024; 58: Epub 07.