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Introdução
A compreensão de fatores relacionados às escolhas alimentares infantis deve considerar o ambiente escolar como um espaço estratégico, pois é nesse cenário que os escolares passam longos períodos do dia1,2. O conceito de ambiente alimentar escolar inclui espaços internos e externos à escola, a estrutura disponível para aquisição e consumo de alimentos, além de considerar variáveis que correspondem à composição nutricional, e as condições de divulgação, preço e promoção de alimentos3. Desse modo, torna-se particularmente importante a avaliação e compreensão desse ambiente, que pode ser protetor ou potencializador de desfechos negativos em saúde4.
No que concerne à caracterização do entorno do ambiente alimentar escolar, a análise da disponibilidade de estabelecimentos que comercializam alimentos pode influenciar o acesso físico aos alimentos5–7. Estudos demonstram que a menor distância e a maior densidade de estabelecimentos que comercializam alimentos não saudáveis no entorno escolar podem estar associadas ao maior consumo de AUP e ao excesso de peso entre crianças e adolescentes5,8. Neste sentido, a identificação de pântanos alimentares nos contextos escolares tem sido relevante9.
Os pântanos alimentares se caracterizam por áreas onde há grande concentração de estabelecimentos que comercializam alimentos não saudáveis, baratos e de alta densidade energética e baixo valor nutricional10. De forma geral, por contribuírem para uma alimentação não saudável, a presença de pântanos alimentares também está associada ao aumento das taxas de obesidade e de doenças crônicas não transmissíveis4,11–13. Adicionalmente, os pântanos alimentares têm sido identificados como preditores mais fortes da obesidade, quando comparados com desertos alimentares, que são definidos como áreas vulneráveis com acesso limitado a alimentos saudáveis 11.
Conhecer os ambientes do entorno escolar pode contribuir para a proposição de dispositivos legais e políticas para promoção de ambientes escolares promotores da saúde e da alimentação adequada e saudável, o que pode favorecer o adequado crescimento e desenvolvimento das crianças, além de se evitar desfechos negativos na saúde do adulto14,15. Apesar do interesse crescente do estudo dos ambientes alimentares escolares, no Brasil são poucos os trabalhos que descreveram o ambiente alimentar escolar de cidades de grande porte que não sejam capitais2,16,17 e a presença de pântanos alimentares4,18,19 em seu entorno, sendo este último realizado até o momento apenas em capitais brasileiras. Nesse sentido, o objetivo deste trabalho foi avaliar o ambiente alimentar escolar e a existência de pântanos alimentares no entorno das escolas localizadas em uma cidade brasileira de grande porte.
Métodos
Delineamento e local do estudo
Estudo ecológico e transversal realizado na cidade de Betim, região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais. A cidade possui uma população estimada em 411.859 mil habitantes e um público matriculado nas escolas públicas e privadas do ensino infantil, fundamental e médio em 2019 de 17.830, 53.571 e 15.729 estudantes, respectivamente20. Trata-se da quinta cidade mais populosa no estado de Minas Gerais, com densidade demográfica de 1.197,01 hab/km21.
Escolas
Foram identificadas 283 escolas localizadas em Betim no ano de 2019, sendo 145de administração privada e 138 de administração pública. Para o presente estudo, foram excluídas as escolas: localizadas na área rural (n=5), exclusivas para atendimento educacional especializado (n=1), paralisadas no ano de estudo (n=44), exclusivas para educação de jovens e adultos (n=3), e exclusivas para ensino profissionalizante (n=8). Isso resultou em uma amostra de 222 instituições de ensino que ofertava educação infantil, ensino fundamental ou ensino médio em 2019. As informações sobre a localização, tipo de administração, tipo de ensino ofertado e horário de funcionamento das instituições escolares foram obtidas no site da Secretaria Estadual de Educação e são referentes ao ano de 2019.
Unidade de análise
A avaliação do ambiente alimentar no entorno escolar considerou um buffer euclidiano de 250 metros no entorno das escolas, conforme realizados em estudos anteriores4,22,23, o que corresponde a cerca de 5 minutos de caminhada. Posteriormente, foi calculada a contagem dos estabelecimentos que comercializam alimentos existentes dentro desse buffer.
Estabelecimentos que comercializam alimentos
Os dados dos estabelecimentos que comercializam alimentos foram obtidos junto a Secretaria da Fazenda do Estado de Minas Gerais referente ao ano de 2019. As informações coletadas sobre os estabelecimentos foram o endereço e classificação dos tipos de estabelecimentos de acordo com a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE)24,25.
Para o presente estudo foram incluídas as seguintes categorias de estabelecimentos que comercializam alimentos: hipermercados e supermercados, minimercados e mercearias, padarias e confeitarias, varejistas de doces balas/bombonieres, restaurantes e similares, bares e similares, e lanchonetes/casa de chá e sucos. Estes estabelecimentos têm como característica comum a venda de alimentos para consumo imediato. No Brasil, estabelecimentos como bares e similares funcionam durante o dia e vendem salgados fritos e alimentos embalados do tipo snacks e doces. Para o cálculo da predominância de estabelecimentos que comercializam alimentos ultraprocessados (AUP) no entorno das escolas, foram coletadas informações das seguintes categorias de estabelecimento que comercializam alimentos: açougues, peixarias, hortifrutigranjeiros, e comércio varejistas de laticínios e frio.
Pântanos Alimentares
Para identificar os pântanos alimentares no entorno das escolas, foi utilizada uma adaptação da metodologia proposta por Hager et al. 26. Os autores consideraram como pântanos alimentares as vizinhanças com elevada disponibilidade de lojas de conveniência e pequenas mercearias, utilizando um ponto de corte de número de estabelecimentos maior ou igual a quatro. No presente estudo as lojas de conveniência foram substituídas pelas lanchonetes, e foi adicionado os comércios varejistas de doces. A substituição dessas lojas pelas lanchonetes ocorre no contexto em que as lanchonetes são uma das categorias de estabelecimentos mais frequentes nos entornos escolares2,16,17. Para o cálculo, realizou-se o somatório do número de lanchonetes, mercearias e comércios varejistas de doces no entorno das escolas e, quando encontrado somatório maior ou igual a quatro estabelecimentos, o local foi classificado como pântano alimentar. Para a análise dos pântanos alimentares também se utilizou o buffer euclidiano de 250 metros no entorno das escolas como unidade de análise.
Entorno das escolas
O entorno das escolas também foi avaliado com base nos estabelecimentos que comercializam predominantemente AUP, em relação ao total de estabelecimentos que comercializam outras categorias de alimentos, a partir do seguinte cálculo: (estabelecimentos que comercializam predominantemente AUP/ total de pontos de venda de alimentos) x 100. O entorno das escolas que possuíam mais de 50% de estabelecimentos que comercializavam predominantemente AUP foram classificados como “regiões com predomínio de estabelecimentos que comercializam AUP”.
Para essa análise, os estabelecimentos que comercializam alimentos foram classificados de acordo com o Estudo Técnico governamental realizado pela Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional27 que analisou os alimentos conforme a classificação adotada pelo Guia Alimentar para a População Brasileira28, adquiridos pela população e os respectivos locais de aquisição considerando uma base de dados nacional, no qual categoriza os estabelecimentos em três tipos: (i) estabelecimentos que comercializam predominantemente alimentos in natura ou minimamente processados, que incluíam açougues, peixarias e hortifrutigranjeiros; (ii) estabelecimentos que comercializam predominantemente AUP, que incluíam bares, lanchonetes e comércio varejistas de doces, balas, bombons e semelhantes; e (iii) estabelecimentos que comercializam alimentos mistos, que incluíam supermercados, hipermercados, minimercados/mercearias/armazéns, padarias, restaurantes, comércio varejistas de laticínios e frios.
Características socioeconômicas do entorno das escolas
As características socioeconômicas do setor censitário em que as escolas estão localizadas foram definidas pela renda per capita da população que reside no setor. Para tal, utilizou-se dados de renda total do setor e a sua população, provenientes do Censo Demográfico brasileiro de 201021. O cálculo da renda per capita foi realizado pela razão entre renda total e população total do setor. Posteriormente, a renda per capita foi categorizada em tercis de renda: 1°tercil (R$224,19 -| R$461,54); 2°tercil (R$461,55 -| R$677,49); e 3°tercil (R$677,50 -| R$2.480,91).
Análise de dados
As coordenadas geográficas (latitude e longitude) das escolas e dos estabelecimentos que comercializam alimentos foram obtidas pelos endereços, utilizando o serviço online de pesquisa Google Maps. Os dados foram coletados em configuração de Sistema de Coordenadas Geográficas WGS 84, e posteriormente transformados para Sistema de Coordenadas Projetadas, Sistema Universal Transverso de Mercator (UTM), fuso 23S, datum SIRGAS 2000, por meio do uso do software Qgis 2.10.1.
Foram realizadas análises descritivas com a apresentação de medidas de frequência e de tendência central e dispersão. Para as variáveis categóricas foram calculadas as frequências absolutas e relativas. Para as variáveis quantitativas foram calculados os valores de medianas (percentil-p50) e intervalo interquartil (IQ: p25-p75).
Para comparar as medianas da distribuição de cada tipo de estabelecimento que comercializam alimentos segundo a dependência administrativa da escola (pública/privada) foi realizado o Teste Mann-Whitney; e para realizar essa comparação segundo a renda per capita do setor censitário que a escola está localizada (segundo tercis de renda) foi realizado o Teste de Kruskal Wallis. Em situações em que foi encontrada significância estatística no teste de Kruskal-Wallis, para a identificação das possíveis diferenças encontradas foi empregada a correção de Bonferroni, que altera o nível de significância (p), com intuito de evitar erros do tipo I (resultados por acaso) derivados de múltiplas comparações. O nível de significância corrigido após esse procedimento foi de p<0,016.
A associação entre o predomínio de estabelecimentos que comercializam predominantemente AUP e entre os pântanos alimentares nos entornos escolares com a dependência administrativa da escola e tercil de renda per capita do setor censitário que a escola está localizada, foi avaliada por meio dos modelos simples de Regressão de Poisson com variância robusta. Nestes modelos, as variáveis do ambiente alimentar no entorno escolar foram as variáveis dependentes. Foram estimadas as Razões de Prevalências (RP) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). O software estatístico Stata versão 17.0 foi utilizado nas análises, adotando nível de significância de 5% (p<0,05).
Aspectos éticos
Este estudo possui Certificado de Apresentação de Apreciação Ética sob o número CAAE: 41186020.7.3001.5651 pelo Fundo Municipal de Saúde de Betim, Minas Gerais.
Resultados
Foram avaliadas 222 escolas, sendo que 56,3% eram da rede pública (42,3% municipais, 13,5% estaduais e 0,5% federal) (Tabela 1). Em relação ao tipo de ensino, 42,3% das escolas ofertavam ensino infantil, 29,7% ofertavam ensino fundamental e 5,8% ofertavam ensino médio, e as demais escolas (22,2%) ofertavam mais de um tipo de ensino (Tabela 1).
TABELA 1
Em relação a distribuição dos estabelecimentos que comercializam alimentos dentro do buffer de 250 metros no entorno das escolas (Tabela 2), mais da metade dos entornos escolares apresentaram pelo menos uma lanchonete (78,8%), restaurante (72,5%), bar (71,6%), minimercado (69,8%), e padaria (51,8%). O estabelecimento menos frequente nos entornos escolares foram os supermercados/hipermercados (15,3%) (Tabela 2).
Ao avaliar a distribuição de acordo com o tercil de renda per capita dos setores censitários que as escolas estão localizadas, aquelas no terceiro tercil possuem uma maior mediana de restaurantes, bares, lanchonetes e comércio varejista de doces em comparação com aquelas que estão no primeiro tercil de renda (p<0,05) (Tabela 2). Em relação às escolas localizadas no primeiro tercil de renda per capita do setor censitário, há uma maior mediana de minimercados e mercearias, em comparação a mediana da distribuição desses estabelecimentos em escolas localizadas no terceiro tercil (p=0,004) (Tabela 2).
TABELA 2
Observou-se que 32,7% (n=72) das escolas estavam localizadas em buffers em que mais da metade dos estabelecimentos são aqueles que comercializam predominantemente AUP. A prevalência de entornos escolares em que mais de 50% dos estabelecimentos são de estabelecimentos que comercializam predominantemente AUP foi 3,15 (IC 95%: 1,89-5,25) vezes maior entre escolas localizadas em setores censitários com maior tercil de renda (Tabela 3). Não houve associação estatisticamente significante segundo a dependência administrativa da escola (Tabela 3).
A prevalência de escolas localizadas em pântanos alimentares foi de 52,7% (n=117), não sendo encontrada diferença estatisticamente significativa segundo dependência administrativa da escola e renda do setor censitário (Tabela 3).
TABELA 3
Discussão
Este estudo analisou o ambiente alimentar e a presença de pântanos alimentares ao redor de escolas em Betim, Minas Gerais. Constatou-se que mais da metade das escolas estavam situadas em pântanos alimentares (52,7%), com lanchonetes e bares sendo os estabelecimentos mais frequentes. Em setores censitários de maior renda, havia maior disponibilidade de restaurantes, bares, e comércio de doces, além de uma prevalência de mais de 50% de estabelecimentos que vendem AUP. Já em áreas de menor renda, predominavam minimercados e mercearias.
A presença de estabelecimentos que vendem AUP, independentemente do tipo de administração escolar, destaca a exposição dos alunos a um ambiente alimentar prejudicial à saúde. Estudos em outras cidades brasileiras, como Belo Horizonte4, São Paulo16 e Rio de Janeiro18, confirmam esses achados, indicando uma alta exposição a alimentos não saudáveis ao redor das escolas. Internacionalmente, em países como Tunísia29, Canadá30 e Estados Unidos31, foi observada uma similar prevalência de estabelecimentos não saudáveis em áreas escolares, especialmente em regiões de menor renda. A maior parte dos estudos que avaliaram o entorno escolar encontraram que as escolas estavam localizadas em áreas de pântanos alimentares, apesar de utilizarem diferentes métricas e tamanhos de buffer, isso indica que há uma elevada exposição a estabelecimentos que ofertam AUP no ambiente escolar4,18,26.
No que se refere a caracterização do entorno das escolas localizadas nos buffers de menor tercil de renda, que tendem a apresentar menor disponibilidade e variedade de todos os tipos de estabelecimentos que ofertam alimentos, devido ao baixo poder aquisitivo dos moradores dessas áreas, o que as torna menos atrativas para o comércio, o resultado deste estudo é coerente com estudos sobre o ambiente alimentar comunitário32–36. Ademais, o presente estudo fornece evidências adicionais que podem indicar uma maior ocorrência de pântanos alimentares nos entornos das escolas de grandes cidades do Brasil4,16,18. A elevada disponibilidade de estabelecimentos que comercializam alimentos predominantemente não saudáveis no Brasil permanece mais frequente entre os estratos populacionais de maior renda, embora seja possível identificar alteração no sentido de padronização do consumo37,38.
Clark e colaboradores38 relatam que a existência de varejistas de alimentos ao redor das escolas privadas pode ser devido a fatores sociais e econômicos da região, e não apenas nas relações comerciais. A elevada exposição aos AUP no entorno escolar pode contribuir para um pior consumo alimentar e o desenvolvimento de desfechos em saúde negativos que podem perpetuar da infância até a vida adulta39. E estudos evidenciam que viver em pântanos alimentares pode aumentar o consumo desses alimentos considerados não saudáveis, devido à maior disponibilidade e acesso a esses alimentos26-27.
Há um aumento no consumo e na aquisição pelas famílias brasileiras de todos os estratos sociais dos AUP, havendo uma tendência da substituição do consumo de alimentos saudáveis, como o arroz, feijão, frutas e hortaliças, pelo consumo dos alimentos não saudáveis ao longo do tempo40,41. Segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2017-2018, o consumo de feijão pela população brasileira reduziu de 72,8% em 2008-2009, para 60% em 2017-2018, e a aquisição para consumo de feijão no domicílio reduziu em 52% ao comparar a POF de 2008-2009 com a de 2017-201842. Essa tendência de redução do consumo de marcadores da alimentação saudável também foi observada na América Latina e Caribe, em que há um aumento no consumo de AUP, em detrimento ao consumo de preparações culinárias à base de alimentos in natura e minimamente processados43.
Os AUP são formulações industriais que associam a palatabilidade, alta densidade energética, cores e embalagens chamativas, estratégias de marketing, praticidade, tempo longo de prateleira e baixo custo, fatores estes associados ao aumento do consumo desses alimentos44–46. E a ampla disponibilidade desses no ambiente escolar contribui para a prevalência de sobrepeso e obesidade2,30,47–50.
Outro ponto que merece destaque diz respeito à presença de bares no entorno das escolas. A proximidade destes estabelecimentos alerta não só para o acesso facilitado às bebidas açucaradas, mas também para o acesso às bebidas alcoólicas, uma vez sendo proibida no Brasil a venda dessas bebidas para menores de 18 anos, de acordo com o artigo 1º da Lei n°13106 de 17 março 201541,51.
No presente estudo foi analisada somente a distribuição de estabelecimentos de comercialização de alimentos prontos para consumo no entorno de escolas de Betim, devido a característica e padrão de compra e consumo de crianças e adolescentes. Entretanto, é importante mencionar que a promoção da disponibilidade e acesso aos alimentos saudáveis no entorno da escola, e no ambiente alimentar de forma geral, é imprescindível para a promoção da alimentação adequada e saudável (PAAS), promovendo uma alimentação saudável, sustentável e alinhada com a cultura alimentar brasileira. Nesse sentido, a regulamentação do entorno escolar voltada para a oferta, comercialização, propaganda e publicidade de alimentos não saudáveis é uma das principais propostas para melhorar o consumo alimentar de crianças e adolescentes e prevenir o avanço das taxas de sobrepeso e obesidade nessas fases da vida1,52–56.
No Brasil, nos últimos anos houve um intenso movimento liderado por organizações sem fins lucrativos e universidades pela implementação de regulamentações sobre a oferta e comercialização de alimentos não saudáveis no ambiente escolar. Devido a esse movimento, o Decreto n° 11.821, que dispõe sobre os princípios e os eixos estratégicos que orientam as ações de promoção da alimentação adequada e saudável no ambiente escolar, foi assinado de dezembro de 202357. Este decreto é um marco no incentivo ao desenvolvimento de regulamentações municipais e estaduais voltadas para o ambiente alimentar escolar brasileiro.
Ademais, destaca-se a necessidade de ações intersetoriais para a promoção da alimentação saudável, como a tributação e eliminação de subsídios para bebidas açucaradas, a regulação da publicidade de alimentos considerados não saudáveis e a realização de ações de educação alimentar e nutricional com toda a comunidade escolar50,51,58. Nesse sentido, e como promotora de saúde, a escola e seu entorno devem atender aos princípios do Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA), e as ações devem estar pautadas em aspectos como a intersetorialidade, empoderamento e participação social, articulando com ações estratégicas de investimento público para promoção da saúde no ambiente escolar.
Nesse contexto, a soberania e segurança alimentar e nutricional é pautada na escola, mas não se limita apenas ao ambiente institucional, pois é capaz de fornecer à toda comunidade um ambiente saudável e sustentável por meio da promoção da saúde na escola a fim de transcender barreiras geográficas e socioeconômicas e de reduzir a desigualdade social ao redor e dentro da escola. Para isso, torna-se essencial que as ações sejam intersetoriais considerando que a proteção da saúde deve combinar iniciativas focadas em políticas públicas saudáveis e na criação de ambientes saudáveis e sustentáveis28.
Apesar de fornecer meios para compreensão do entorno do ambiente alimentar escolar, este estudo apresenta algumas limitações. Primeiramente, a inexistência de dados quanto ao comércio informal no entorno das escolas de Betim. A utilização de dados secundários, que apesar do seu uso ser comum no mapeamento de cenários de cidades de grande porte, a realização de auditorias in loco possui maior validade59, e a presença do estabelecimento não indica o consumo dos produtos. Por fim, os dados utilizados foram do ano de 2019, dessa forma, não foram analisadas as mudanças que ocorreram no ambiente alimentar após a pandemia de COVID-1960.
Destacam-se como pontos fortes deste estudo a avaliação do ambiente alimentar do entorno das escolas de Betim, Minas Gerais, cidade de grande porte da região metropolitana de Belo Horizonte, considerando que estudos anteriores no Brasil foram realizados em capitais com porte populacional superior4,18,19. Com isso, resultados encontrados neste estudo possibilitam compreender como é a distribuição dos estabelecimentos no entorno de escolas, além de avançar na investigação de pântanos alimentares, a fim de fornecer subsídios para estudos futuros e para a elaboração de políticas públicas e dispositivos legais municipais e estaduais.
Conclusão
Este estudo evidenciou uma grande disponibilidade de estabelecimentos que ofertam AUP no entorno das escolas, principalmente entre aquelas que estão localizadas em setores censitários de maior renda. Ademais, a maioria das escolas estão localizadas em regiões de pântanos alimentares, o que pode favorecer a maior exposição e, consequentemente, maior consumo de alimentos não saudáveis. Dessa forma, é necessária a existência de dispositivos legais capazes de regular a venda de alimentos no entorno das escolas, a fim de se promover um ambiente alimentar condizente com uma alimentação saudável.
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Contribuições: IWL trabalhou na concepção, análise, interpretação, redação e aprovação da versão final; LLM concepção, interpretação dos dados e aprovação versão a ser publicada; ASC análise e interpretação; LLR e MZJ concepção, redação e sua revisão crítica; PMH revisão crítica.