Artigos

INTRODUÇÃO
O câncer está entre as quatro doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) de maior prevalência global, sendo responsável por aproximadamente 9,7 milhões de mortes em 20221. A incidência e a mortalidade por câncer têm apresentado elevação contínua, o que está diretamente associado ao envelhecimento populacional e ao aumento da expectativa de vida2.
Essa relação entre o aumento da idade e o câncer é sustentada pelas chamadas Hallmarks of aging (marcas biológicas do envelhecimento). Esses mecanismos moleculares e celulares (como instabilidade genômica, senescência celular e sinalização de nutrientes desregulada) são progressivamente afetados ao longo do tempo e se sobrepõem às características do câncer. A compreensão de que o envelhecimento é o principal fator de risco para a maioria das neoplasias malignas destaca a importância de estudar fatores que podem modular o processo de envelhecimento e, consequentemente, a vulnerabilidade ao câncer3.
Dentre as principais neoplasias malignas, o câncer de mama é o mais incidente no mundo com 2,3 milhões de casos, com predomínio entre as mulheres1. O câncer de mama representa aproximadamente 1 em cada 4 casos de câncer entre as mulheres, correspondendo a 11,7% do total de casos de câncer no mundo quando considerados ambos os sexos1. Na Inglaterra, o câncer de mama também é a neoplasia mais incidente em mulheres1, sendo a quinta maior causa de morte por câncer, e correspondendo a 1 em cada 6 mortes pela doença1. No Brasil, em 2020, o câncer de mama foi a neoplasia mais incidente entre as mulheres em todas as regiões do país, com taxa bruta de incidência de 81,8 casos por 100 mil mulheres, considerando-se a exclusão dos tumores de pele não melanoma do total de neoplasias. A taxa de mortalidade por câncer de mama foi de 19,2 óbitos por 100 mil mulheres1. Para o triênio de 2023-2025, a estimativa é de uma taxa ajustada de incidência de 41,9 casos por 100 mil mulheres4.
Um dos principais fatores que afetam a sobrevida após o diagnóstico do câncer de mama é o estadiamento da doença: quanto mais avançado, menores são as taxas de sobrevida5,6. Diante disso, a Organização Mundial de Saúde recomenda a realização do rastreamento mamográfico a cada dois anos para as mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos. Essa estratégia visa prevenir o diagnóstico tardio e, consequentemente, reduzir a mortalidade7.
O rastreamento mamográfico pode ser implementado de diferentes formas, variando conforme o modelo de atenção à saúde adotado em cada país. O rastreamento oportunístico ocorre quando o exame é solicitado pelo profissional de saúde no momento em que a mulher procura o serviço por outros motivos, enquanto o rastreamento organizado caracteriza-se pelo convite ativo e periódico às mulheres de uma faixa etária alvo. Embora o modelo organizado permita maior monitoramento e controle da realização dos exames, sua implementação é considerada onerosa e requer ampla infraestrutura dos sistemas nacionais de saúde. No Brasil, predomina o rastreamento oportunístico, ao passo que, em países como a Inglaterra, o rastreamento é organizado, com convites sistemáticos às mulheres elegíveis. Essas diferenças estruturais podem influenciar os padrões de acesso e adesão ao rastreamento mamográfico, ainda que não sejam diretamente avaliadas neste estudo. Nesse sentido, a comparação entre mulheres brasileiras e inglesas possibilita explorar a associação entre comportamentos saudáveis e adesão ao rastreamento em contextos distintos de organização dos sistemas de saúde8.
No Brasil, o rastreamento mamográfico é predominantemente oportunístico. As taxas de realização de mamografia bienal entre mulheres na faixa etária recomendada (50 a 69 anos) foram de 78% nas capitais em 2018 e de 76,9% em 20199. Em contraste, em países europeus como Inglaterra, o rastreamento é organizado, com periodicidade trienal, e cobertura de mulheres de 50 a 71 anos. Nesses contextos, o modelo organizado demonstrou efetividade de 45% na relação entre redução de mortalidade e sobrediagnóstico10. Embora o rastreamento organizado ofereça benefícios inquestionáveis, como redução da mortalidade, aumento da sobrevida e melhor qualidade de vida para mulheres diagnosticadas em estádios iniciais, também apresenta desvantagens. A ampliação das faixas etárias de rastreamento, particularmente em mulheres com histórico familiar, pode elevar o risco de sobrediagnóstico, levando à identificação de cânceres que não seriam clinicamente relevantes ao longo da vida e resultando em intervenções e custos desnecessários11. Diante desse cenário, o rastreamento baseado na estratificação de risco individual tem sido amplamente investigado como alternativa mais precisa. No entanto, ainda há necessidade de definir pontos de corte que maximizem o equilíbrio entre benefícios e potenciais danos para a população10.
Além do estadiamento, a mortalidade por câncer é influenciada por diversos fatores modificáveis. Estima-se que cerca de um terço das mortes por câncer esteja associado a cinco fatores comportamentais e alimentares: excesso de peso, baixa ingestão de frutas e verduras, sedentarismo, consumo de álcool e uso de tabaco1. Nesse contexto, padrões dietéticos equilibrados têm recebido atenção pela sua relação com a prevenção de diferentes tipos de câncer. A ingestão de vegetais frescos, frutas, cereais, azeite de oliva e alimentos minimamente processados tem sido associada à redução de risco12. Esse padrão abrange outros hábitos associados à maior longevidade, como a atividade física regular, descanso adequado, preparo caseiro dos alimentos e convivência social13.
O comportamento saudável envolve diversos aspectos, entre eles o nível de atividade física14, reconhecido por seu efeito protetor na prevenção de DCNTs, como o câncer15, e na redução da mortalidade16. Níveis suficientes de atividades aeróbicas e de fortalecimento muscular estão associados à redução significativa da mortalidade específica por câncer17. Além disso, a atividade física tem se mostrado associada positivamente à adesão à realização de mamografias18. Entretanto, observa-se que, mesmo entre mulheres com histórico familiar de câncer de mama, embora mais propensas a realizar exames de rastreamento, não se verificam comportamentos mais saudáveis, como a prática regular de atividade física, controle de peso e dieta saudável, cessação do tabagismo e redução do consumo de álcool quando comparado àqueles sem histórico familiar19.
Diante da relação entre o envelhecimento e a incidência de câncer, é fundamental investigar os fatores de risco comportamentais que são capazes de modular diretamente as bases moleculares do envelhecimento, e em consequência a propensão ao câncer. Essa perspectiva reforça a importância de promover hábitos saudáveis e incentivar a adesão ao rastreamento mamográfico como estratégias de prevenção primária e secundária.
Nesse contexto, questiona-se a influência dos comportamentos saudáveis na adesão aos programas de rastreamento entre as mulheres, independente de condições sociodemográficas e econômicas. Embora as taxas de incidência do câncer tenham apresentado declínio em países desenvolvidos20, no Brasil a taxa de mortalidade se mantém estável. Essa estabilidade pode refletir tanto a baixa adesão ao rastreamento quanto a prevalência de comportamentos não saudáveis na população21. Apesar de estudos terem investigado separadamente os comportamentos saudáveis, ainda é limitado o conhecimento sobre como a adesão ao rastreamento em diferentes modelos de cuidado. Assim, o objetivo deste estudo foi investigar a associação entre adesão ao rastreamento de câncer de mama e a prática de comportamentos saudáveis em mulheres inglesas e brasileiras acima de 50 anos.

MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal de base populacional com dados do Estudo Longitudinal de Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil) e do English Longitudinal Study of Ageing (ELSA).
O ELSI-Brasil é uma pesquisa longitudinal, de base domiciliar, conduzida em amostra nacional representativa da população com 50 anos ou mais residente no Brasil. A linha de base foi conduzida em 2015-16, correspondendo à 1a onda, e teve a participação de 9.412 indivíduos, com coleta de dados em domicílio, por entrevista individual e aferição de medidas físicas. O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Oswaldo Cruz - Minas Gerais (CAAE: 34649814.3.0000.5091)22. Os participantes consentiram em participar com a assinatura de termos de consentimento livre e esclarecido separados para cada um dos procedimentos da pesquisa. No presente estudo, foram incluídas as participantes do sexo feminino, com idade entre 50 e 69 anos (faixa etária de rastreamento no Brasil), e excluídas, aquelas com dados incompletos nas variáveis de interesse.
O ELSA foi projetado para representar pessoas com 50 anos ou mais, residentes em domicílios particulares na Inglaterra (Reino Unido). Nesse estudo, foram utilizados os dados coletados na 7a onda do ELSA, realizada no período de junho de 2014 a maio de 201523. A 7a onda do ELSA recebeu aprovação do NRES Committee South Central - Berkshire (13/SC/0532)23. Foram incluídas as participantes do sexo feminino da 7a onda do ELSA (2014-15) com idade entre 50 e 71 anos (faixa etária de rastreamento da Inglaterra) e excluídas aquelas que não possuíam dados completos nas variáveis analisadas.
O rastreamento mamográfico, variável de desfecho, foi categorizado em aderem e não aderem às recomendações. A informação foi obtida no ELSI-Brasil a partir da resposta à pergunta: “Quando foi a última vez que você fez uma mamografia ou raio X de mama?”. Foi considerada adesão à prática de rastreamento bienal24. No ELSA considerou-se as seguintes perguntas: “Você já realizou rastreamento mamográfico no National Health Service (NHS)?”, “Em qual mês e ano?”. Considerou-se adesão à realização trienal23. Aquelas que relataram não estar em dia com o cronograma de mamografia recomendado, que não responderam, recusaram ou não sabiam foram classificadas como não aderentes ao rastreamento.
As exposições principais foram a prática de atividade física, o consumo de frutas, verduras e legumes, o consumo de álcool e o tabagismo. A prática de atividade física foi definida em fisicamente ativas e insuficientemente ativas, operacionalizada por instrumentos e construtos específicos de cada contexto. No ELSI-Brasil foi utilizada a versão curta do instrumento International Physical Activity Questionnaire25. A partir da duração, intensidade e frequência semanal, foi estimado o tempo total de atividade física. Foram consideradas fisicamente ativas aquelas que totalizaram 150 minutos por semana e insuficientemente ativas, as que não atingiram esse tempo26. No ELSA, a prática de atividade física foi definida segundo o Questionário de Avaliação de Comportamento Sedentário (PASBAQ) validado para a população inglesa27. Foram consideradas fisicamente ativas aquelas que realizaram atividade física ao menos uma vez por semana, e as demais, insuficientemente ativas.
O comportamento alimentar em relação ao consumo de frutas, verduras e legumes foi construído de forma equivalente nas duas populações, a partir da combinação do consumo diário de frutas (?3 vezes/dia) e de legumes e verduras (?2 vezes/dia), considerado adequado ao menos cinco vezes ao dia em pelo menos cinco dias da semana, caso contrário, inadequado28.
As informações referentes ao consumo de álcool foram coletadas da mesma forma, através de perguntas que investigaram frequência de consumo e o número de doses, de acordo com o National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)29. As respostas foram categorizadas em consumo de risco (consumo diário, mais de 7 doses), consumo leve/moderado (1 a 6 doses por semana) e nunca consome (menos de uma vez por semana). O tabagismo foi autorrelatado e classificado em ambos como nunca fumou, ex-fumante e fumante atual27.
As variáveis de ajuste foram faixa etária (50-54, 55-59, 60-64, 65-69, e além disso, 70-71 anos no ELSA); situação conjugal [com companheiro (casada), sem companheiro (solteira, divorciada e viúva) em ambas populações]. A posição socioeconômica foi avaliada por indicadores específicos de cada coorte, não equivalentes entre si. No ELSI-Brasil, utilizou-se a renda familiar per capita mensal, categorizada em tercis. No ELSA, empregou-se a medida de riqueza, definida como o patrimônio líquido não previdenciário do domicílio, também categorizada em quintis30. A variável sobre plano de saúde (sim, não) foi utilizada apenas no ELSI-Brasil (sim, não), visto que na Inglaterra não há equivalente.
Tanto no ELSI-Brasil quanto no ELSA, autopercepção de saúde, doenças crônicas e cardiovasculares e índice de massa corpórea (IMC) foram categorizadas da mesma maneira. A autopercepção de saúde foi categorizada em positiva (muito boa ou boa) e negativa (regular, ruim ou muito ruim). As doenças crônicas (doença pulmonar, asma, artrite, osteoporose, câncer, Parkinson, alguma doença psiquiátrica, Alzheimer ou demência) e doenças cardiovasculares (hipertensão arterial sistêmica, angina, ataque cardíaco, insuficiência cardíaca, sopro cardíaco, arritmia, diabetes, infarto, colesterol alto e outra doença cardíaca) foram categorizadas de acordo com a quantidade autorrelatada (nenhuma; 1 a 2; 3 ou mais). O IMC foi categorizado em normal e baixo peso (?24,9 kg/m2); sobrepeso (25 a 29,9 kg/m2) e obesidade (?30 kg/m2)31.


Análise estatística
Foram realizadas análises de casos completos com auxílio do software Stata 16.1. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas, acompanhadas dos respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). A análise bivariada entre a variável dependente (adesão ao rastreamento mamográfico) e as variáveis independentes foi conduzida com o teste ?² de Pearson. Para avaliar as associações, aplicou-se regressão de Poisson com variância robusta, estimando-se as razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas, com os respectivos IC95%.
Na análise ajustada, cada comportamento saudável foi inicialmente incluído de forma isolada, controlando-se por variáveis sociodemográficas e de saúde. Posteriormente, estimou-se um modelo multivariável incluindo simultaneamente todos os comportamentos e todas as demais variáveis independentes. As prevalências ajustadas de adesão ao rastreamento mamográfico por idade foram estimadas por regressão de Poisson com variância robusta, utilizando predições marginais.
As análises consideraram as especificidades amostrais de cada estudo. No ELSI-Brasil, incorporou-se o desenho amostral complexo informado pelo inquérito, incluindo pesos calibrados, estratos e unidades primárias de amostragem. No ELSA, utilizou-se o domicílio como unidade primária de amostragem e aplicou-se o peso amostral transversal da 7a onda, tratando-se a amostra como não estratificada (estrato único). Todas as análises foram conduzidas em um banco unificado; no entanto, o Stata aplicou o desenho amostral correspondente a cada país, preservando integralmente as particularidades do ELSI-Brasil e do ELSA.
Dada a não equivalência métrica entre os estudos, especialmente nas variáveis de atividade física e posição socioeconômica, conduzimos análises de sensibilidade para avaliar a robustez dos achados. Foram estimados modelos alternativos com exclusão (i) da variável de atividade física e (ii) da posição socioeconômica, além de versões com exclusão simultânea dessas variáveis, quando aplicável.


RESULTADOS

No ELSI-Brasil, dos 9.412 participantes, 56,4% eram mulheres, 3.748 preencheram os critérios de inclusão e 3.484 (37,0%) apresentavam informações completas para o estudo. Destas, 33,3% tinham entre 50 e 54 anos e 60,8% viviam com companheiro. No ELSA-Inglaterra, dos 8.249 participantes da 7a onda, 4.617 eram mulheres, 2.885 tinham entre 50 e 71 anos e 2.409 possuíam informações completas. A maior proporção (23,9%) tinha entre 50 e 54 anos e 68,1% viviam com companheiro.
As características sociodemográficas e comportamentais e a prevalência de adesão ao rastreamento mamográfico são apresentadas na Tabela 1 e nas Figuras 1 e 2. A adesão ao rastreamento foi semelhante entre as populações: 62,6% (IC95%: 59,7–65,4) nas brasileiras e 64,7% (IC95%: 62,4–66,9) nas inglesas. Dadas as diferenças nas estruturas etárias dos dois grupos analisados, foi estimada a prevalência ajustada por idade, passando para 62,2% e 64,4%, respectivamente. A diferença de 2,2% entre as prevalências de adesão ao rastreamento mamográfico não foi significativa (p=0,235). A Figura 1 mostra as prevalências preditas de adesão ao rastreamento por faixas etárias.
Embora as prevalências fossem semelhantes, os fatores associados mostraram diferenças. Em ambos os países, observou-se maior adesão entre as mulheres com companheiro e entre aquelas com consumo adequado de frutas, verduras e legumes (Tabela 1). Nas brasileiras, a adesão foi maior entre mulheres de 50 a 54 anos (p=0,006), pertencentes ao tercil superior de renda (p<0,001), com plano de saúde (p<0,001), autopercepção positiva de saúde (p=0,045), e entre aquelas com uma a duas doenças crônicas (p=0,002). Entre os comportamentos saudáveis com maior prevalência de adesão, destacaram-se as nunca fumantes (p<0,001), e as fisicamente ativas (p<0,001) (Tabela 1).
Nas inglesas, porém, a adesão foi maior entre mulheres de 55 a 59 anos (p=0,013), e em relação aos comportamentos saudáveis, além do consumo adequado de frutas, verduras e legumes, entre as fisicamente ativas (p=0,004). As demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente significativas (Tabela 2).
Com relação aos comportamentos saudáveis, as prevalências de adesão ao rastreamento mamográfico são apresentadas na Figura 2. Em relação às análises brutas e ajustadas, o consumo adequado de frutas, verduras e legumes destacou-se como o principal fator associado ao rastreamento, apresentando magnitudes muito próximas entre os países. No Brasil, após ajuste por todos os comportamentos, a adesão ao rastreamento aumentou em 10%, enquanto na Inglaterra aumentou em 18%. Além desse fator, entre as brasileiras, ser ex-fumante aumentou em 16%, enquanto nunca ter fumado aumentou em 19%. A atividade física ficou no limite da significância (p=0,055) após o ajuste por todos os componentes. Em contraste, na Inglaterra, ser fisicamente ativa aumentou em 9% a adesão ao exame (Tabela 2). O consumo de álcool não teve associação em nenhum dos contextos.
Nas análises de sensibilidade, a exclusão da variável de atividade física e da posição socioeconômica não alterou materialmente a direção nem a magnitude das associações principais observadas, indicando estabilidade das estimativas (Tabela Suplementar 1).

DISCUSSÃO
Entre as brasileiras com 50 a 69 anos, observou-se maior adesão ao rastreamento mamográfico entre aquelas com comportamentos saudáveis, especialmente em relação ao consumo adequado de frutas, verduras e legumes e à ausência de tabagismo. Entre as inglesas, com 50 a 71 anos, foram observadas associações também com o consumo adequado de frutas, verduras e legumes e com a prática de atividade física. Esses achados sugerem que apesar da semelhança, sobretudo no contexto da alimentação, o conjunto de fatores associados difere entre os países. Isso aponta para a importância do estilo de vida saudável como elemento transversal na promoção do rastreamento mamográfico, provavelmente influenciado por contextos culturais, sociais e estruturais.
Diversos autores sustentam a relação entre um estilo de vida saudável, caracterizado pela prática de atividade física no lazer, pela não exposição ao tabagismo e por uma alimentação equilibrada, e uma maior propensão à realização de exames periódicos de saúde, como mamografia e exame Papanicolau32. Embora hábitos formados na infância, como a prática de atividade física e a alimentação saudável, possam influenciar o comportamento na vida adulta, fatores como o tabagismo e o consumo de álcool são mais suscetíveis a influências externas e podem ser adquiridos ao longo da vida, assim como abandonados mediante processos de mudança comportamental 33-34.
Nesse contexto, o comportamento do indivíduo em relação às suas escolhas em saúde envolve um processo contínuo de tomada de decisão. O indivíduo que antes não possuía informação passa a conhecer os comportamentos saudáveis e a se preparar para adotá-los de forma equilibrada, compreendendo seus benefícios e limitações35. No contexto do rastreamento, o fornecimento de informações e a conscientização auxiliam na transição e na tomada de decisão em saúde35. Na fase de manutenção, os comportamentos adquiridos, estimulados pelo conhecimento e pela prática, tendem a se consolidar e a se manter por meio do acesso contínuo à informação e do contato periódico com ações de prevenção, favorecendo maior adesão ao rastreamento36-37.
A associação positiva entre ser fisicamente ativa e a adesão ao rastreamento é consistente com estudos brasileiros32,38,39, e internacionais conduzidos na Lituânia40, Austrália41, Espanha20-42, Estados Unidos43 e Taiwan44. Essa relação pode refletir maior percepção e cuidado com a própria saúde45, maior engajamento com o autocuidado e a prevenção. Contudo, essa explicação é hipotética, pois não há evidências conclusivas sobre esse mecanismo46.
A associação entre comportamentos saudáveis, como o consumo adequado de frutas, verduras e legumes, também foi observada em outros estudos, nos quais o consumo de vegetais frescos pelo menos uma vez ao dia foi associado à maior adesão ao rastreamento39,47. Entre as mulheres inglesas, a associação entre hábitos alimentares e rastreamento pode refletir a maior disseminação de informações, tanto na literatura científica quanto em campanhas públicas, sobre o papel do cuidado nutricional e da adesão a padrões associados à prevenção do câncer12.
Para além dos fatores nutricionais, entre as mulheres inglesas destaca-se que outros elementos também influenciam a adesão ao rastreamento. Esses achados podem estar relacionados ao contexto de um programa de rastreamento organizado, no qual o convite sistemático à mamografia pode reduzir a dependência da iniciativa individual para o acesso ao exame. Essa interpretação é contextual, pois o estudo não avaliou diretamente a efetividade comparativa entre modelos de rastreamento, e sim a associação entre comportamentos saudáveis e adesão ao rastreamento mamográfico em diferentes contextos nacionais. Nesse contexto, em programas de rastreamento populacional, as principais barreiras residem na falta de conscientização e na baixa aceitação dos programas pelas pessoas que vivem em determinadas regiões geográficas48-49.
A maior prevalência de utilização de exames em mulheres não fumantes já foi relatada em outros estudos18,20,53, enquanto outras pesquisas identificaram associação negativa entre o tabagismo e a adesão ao rastreamento39,43,50-54. Um estudo realizado nos Estados Unidos observou que mulheres fumantes atuais, fumantes diárias e sem tentativa de cessação apresentavam menor propensão à realização do rastreamento mamográfico55. Uma possível explicação é que o tabagismo não atua como causa direta da menor adesão, mas como um marcador de grupo de maior vulnerabilidade, que recebe menos triagem56. Além disso, fatores psicológicos relacionados ao comportamento do fumante podem influenciar negativamente sua tomada de decisão e o autocuidado em saúde57.
O consumo de álcool não apresentou associação estatisticamente significativa com a realização da mamografia neste estudo. No entanto, a prevalência de consumo foi superior nas mulheres inglesas em comparação às brasileiras. No grupo brasileiro, o nível de consumo encontrado foi inferior ao percentual de 19,3% relatado em 2013 pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) para mulheres idosas29. A literatura sobre a relação entre consumo de álcool e adesão ao rastreamento é divergente: alguns estudos apontam associação negativa no Brasil38, Espanha20 e Lituânia40, enquanto outros não encontraram relação, mesmo em populações de alto risco, como mulheres com histórico familiar de câncer de mama41,58.
Em contrapartida, estudos com mulheres americanas identificaram maior propensão e prevalência de realização de mamografia associadas ao uso recente de álcool18, o que é reforçado pelo fato de que, mulheres com alto risco para câncer de mama não apresentam a esperada redução no consumo59. A discrepância pode refletir fatores sociodemográficos, visto que o consumo de álcool está frequentemente associado a níveis socioeconômicos mais elevados, que, por sua vez, estão relacionados a maior propensão à adesão ao rastreamento46. Além disso, trata-se de um comportamento influenciado por fatores sociais e culturais estabelecidos ainda na juventude60, o que não parece estar intrinsecamente associado à atenção aos cuidados de saúde, sendo mantido inclusive por aquelas com boa adesão a exames de rastreamento46.
Independentemente da ausência de associação com a adesão ao rastreamento, o consumo de álcool permanece um importante fator de risco modificável para o câncer de mama. O consumo semanal de uma garrafa de vinho acarreta risco semelhante ao risco de fumar 10 cigarros no mesmo período, sobretudo devido ao aumento do risco de câncer de mama61. Ademais, o consumo de álcool tem sido associado ao desenvolvimento de doenças benignas da mama e ao aumento da densidade mamária62.
A prevalência de adesão ao rastreamento nas brasileiras foi semelhante à observada em estudo nacional (58%) com dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) na faixa de 50 a 59 anos45. Em âmbito internacional, resultados comparáveis foram descritos em países europeus, como Reino Unido (34,0%), Lituânia (65,8%), França (35,0%) e Espanha (66,8%)20. Esses achados refletem as políticas de saúde voltadas ao incentivo da prevenção e do rastreamento. Em consonância com o achado deste estudo, pesquisas brasileiras apontaram associação negativa entre a adesão ao rastreamento e a baixa escolaridade, baixa renda e a ausência de plano de saúde39. Entre os principais fatores associados à não realização da mamografia destacam-se não ter consultado com o médico no último ano63, não possuir encaminhamento médico e não dispor de plano de saúde38. Outra característica relacionada à ausência de mamografia bienal é a falta de exame clínico das mamas há mais de um ano, seguida da não realização do exame Papanicolaou nos últimos três anos45. Esses resultados sugerem que o contato com os serviços de saúde favorece o acompanhamento integral e o convite para a realização da mamografia. No Brasil, grande parte das mulheres sem plano de saúde ou sem acompanhamento médico tem acesso à mamografia por meio das unidades básicas de saúde. Assim, estratégias mais eficazes para ampliar a adesão ao rastreamento incluem o fortalecimento do vínculo com as equipes de atenção primária e a ampliação do acesso às consultas médicas.
De forma semelhante, um estudo que comparou a realização de rastreamento mamográfico organizado, a realização individual e não realização entre mulheres francesas, identificou que aquelas com alto nível sociodemográfico e educacional, além de acompanhamento médico regular, tendiam a realizar o exame de forma individual64. As mulheres de baixa renda e sem acompanhamento médico, por outro lado, enquanto aquelas com condições socioeconômicas e de acesso à saúde intermediárias foram as que mais participaram do rastreamento organizado. Assim, o acesso das mulheres mais pobres ao rastreamento ainda representa um importante desafio64,65.
Este estudo apresenta diversos pontos fortes, incluindo o amplo tamanho amostral, tanto de mulheres brasileiras quanto de inglesas, bem como a utilização de dados provenientes de inquéritos longitudinais de base populacional, o que possibilitou o ajuste por múltiplas variáveis associadas aos comportamentos em saúde. Entretanto, o delineamento transversal limita a possibilidade de estabelecer inferências sobre causalidade e efeitos direcionais. Além disso, destaca-se como limitação o intervalo temporal dos dados analisados, provenientes das ondas de 2014–2015 (ELSA) e 2015–2016 (ELSI-Brasil). Embora existam edições mais recentes de ambos os inquéritos, optou-se por utilizar essas ondas por apresentarem o conjunto completo e comparável de variáveis relacionadas aos comportamentos saudáveis e ao rastreamento mamográfico. Cabe ressaltar, contudo, que os indicadores de tabagismo, consumo de álcool, atividade física e alimentação saudável mantiveram estabilidade ao longo da última década, conforme demonstrado pelo Health Survey for England 202123 e pelo Vigitel Brasil 202366. Essa estabilidade reforça a atualidade e a validade das associações observadas, minimizando o impacto da defasagem temporal sobre as conclusões do estudo. Além disso, diferenças conceituais e operacionais na mensuração da atividade física (IPAQ versus PASBAQ) e da posição socioeconômica limitam comparações diretas dessas covariáveis entre os países. Ainda assim, as análises de sensibilidade indicaram estabilidade dos resultados, sugerindo que as conclusões centrais do estudo não dependem dessas operacionalizações específicas, devendo ser interpretadas com ênfase nas associações observadas dentro de cada contexto nacional. Por fim, a informação sobre plano de saúde está disponível apenas no ELSI-Brasil, não havendo variável equivalente no ELSA, o que limita a comparação deste indicador. Essas discrepâncias foram detalhadas nos métodos e discutidas à luz da comparabilidade conceitual entre as coortes.
Observou-se que a adesão ao rastreamento mamográfico está associada a comportamentos de estilo de vida saudável em ambos os países, com o fator nutricional destacando-se como elemento central. Entre as mulheres brasileiras, o consumo adequado de frutas, verduras e legumes, e a ausência de tabagismo foram os preditores comportamentais mais robustos, enquanto, entre as inglesas, apenas o consumo adequado de frutas, verduras e legumes manteve-se significativo. Os achados sugerem que a adoção de hábitos saudáveis está associada à maior adesão ao rastreamento mamográfico, possivelmente refletindo um perfil de mulheres com maior propensão ao autocuidado. Nesse sentido, comportamentos como a atenção à alimentação saudável podem atuar como marcadores de um conjunto mais amplo de atitudes relacionadas à prevenção em saúde. Essas atitudes podem ser influenciadas por fatores não diretamente observados. Assim, os resultados devem ser interpretados como associações, e não como evidência de relação causal entre hábitos saudáveis e a realização do rastreamento.
DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
REFERÊNCIAS
1. Bray F, Laversanne M, Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229–63.
2. World Cancer Research Fund International (WCRFI). What is cancer and how does it develop? 2018 [cited 2021 Apr 10]. Available from: https://www.wcrf.org/dietandcancer/cancer-process
3. López-Otín C, Blasco MA, Partridge L, Serrano M, Kroemer G. Hallmarks of aging: An expanding universe. Cell. 2023;186(2):243–78.
4. Oliveira Santos M, Lima FC, Martins LFL, Oliveira JFP, Almeida LM, Cancela MC. Estimativa de incidência de câncer no Brasil, 2023–2025. Rev Bras Cancerol. 2023;69(1).
5. Schneider IJC, d’Orsi E. Sobrevida em cinco anos e fatores prognósticos em mulheres com câncer de mama em Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25:1285–96.
6. Ayala ALM, Anjos JC, Cassol GA, Höfelmann DA. Survival rate of 10 years among women with breast cancer: a historic cohort from 2000–2014. Cien Saude Colet. 2019;24(4):1537–50.
7. Sauter ER. Breast Cancer Prevention: Current approaches and future directions. Eur J Breast Health. 2018;14(2):64–71.
8. Pharoah PDP, Sewell B, Fitzsimmons D, Bennett HS, Pashayan N. Cost-effectiveness of the NHS breast screening programme: life table model. BMJ. 2013;346:f2618.
9. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29. 2010.
10. Marmot M, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778–86.
11. Alaa H, Shah SA. Perception of cancer risk and its associated risk factors among young Iraqis living in Baghdad. Asian Pac J Cancer Prev. 2019;20(8):2339–43.
12. Mentella MC, Scaldaferri F, Ricci C, Gasbarrini A, Miggiano GAD. Cancer and Mediterranean diet: a review. Nutrients. 2019;11(9):2059.
13. Khalifa A, Guijarro A, Nencioni A. Advances in diet and physical activity in breast cancer prevention and treatment. Nutrients. 2024;16(14):2262.
14. Leyton-Román M, Mesquita S, Jiménez-Castuera R. Validation of the Spanish Healthy Lifestyle Questionnaire. Int J Clin Health Psychol. 2021;21(2):100228.
15. Kyu HH, Bachman VF, Alexander LT, Mumford JE, Afshin A, Estep K, et al. Physical activity and risk of breast cancer, colon cancer, diabetes, ischemic heart disease, and ischemic stroke: systematic review and dose-response meta-analysis for the GBD 2013. BMJ. 2016;354:i3857.
16. Ekelund U, Tarp J, Steene-Johannessen J, Hansen BH, Jefferis B, Fagerland MW, et al. Dose–response associations between accelerometry measured physical activity and sedentary time and all-cause mortality. BMJ. 2019;366:l4570.
17. Zhao M, Veeranki SP, Magnussen CG, Xi B. Recommended physical activity and all-cause and cause-specific mortality in US adults. BMJ. 2020;370:m2031.
18. Brown KC, Fitzhugh EC, Neutens JJ, Klein DA. Screening mammography utilization in Tennessee women: the association with residence. J Rural Health. 2009;25(2):167–73.
19. Bertoni N, Souza MC, Crocamo S, Szklo M, Almeida LM. Is a family history of breast cancer related to women’s cancer prevention behaviors? Int J Behav Med. 2019;26(1):85–90.
20. Zamorano-Leon JJ, López-de-Andres A, Álvarez-González A, Astasio-Arbiza P, López-Farré AJ, de-Miguel-Diez J, et al. Reduction from 2011 to 2017 in adherence to breast cancer screening in Spain. Maturitas. 2020;135:27–33.
21. Malta DC, Silva Jr JB. Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil após três anos de implantação, 2011–2013. Epidemiol Serv Saude. 2014;23(3):389–95.
22. Lima-Costa MF, Andrade FB, Souza PRBD, Neri AL, Duarte YADO, Castro-Costa E, Oliveira C. The Brazilian longitudinal study of aging (ELSI-Brazil): objectives and design. Am J Epidemiol. 2018;187(7):1345-53.
23. Health Survey for England 2021. Key Findings. NHS Digital; 2022. Disponível em: https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/health-survey-for-england/2021
24. Gebrim LH. A detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Cad Saude Publica. 2016;32(5).
25. Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Braggion G. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Rev Bras Ativ Fis Saúde. 2001;6:5-18.
26. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451–62.
27. Scholes S, Coombs N, Pedisic Z, Mindell JS, Bauman A, Rowlands AV, et al. Validity of Health Survey for England physical activity questions compared with accelerometry. Am J Epidemiol. 2014;179(12):1493–502.
28. Amine EK, Baba NH, Belhadj M, Deurenberg-Yap M, Djazayery A, Forrester T, et al. Diet, nutrition and prevention of chronic diseases. WHO Tech Rep Ser. 2003;(916).
29. Noronha BP, Nascimento-Souza MA, Lima-Costa MF, Peixoto SV. Alcohol consumption patterns among Brazilian older adults: National Health Survey 2013. Cien Saude Colet. 2019;24(11):4171–80.
30. Demakakos P, Biddulph JP, Bobak M, Marmot MG. Wealth and mortality at older ages: a prospective cohort study. J Epidemiol Community Health. 2016;70(4):346–53.
31. World Health Organization. Waist circumference and waist–hip ratio: report of a WHO expert consultation. Geneva: WHO; 2008.
32. Theme Filha MM, Leal MC, Oliveira EFV, Esteves-Pereira AP, Gama SGN. Regional and social inequalities in Pap test and mammography. Int J Equity Health. 2016;15:136.
33. Azevedo MR, Araújo CLP, Pereira FM. Physical activities and sports in adolescence: changes over decades. Rev Bras Educ Fis Esporte. 2006;20(1):51–8.
34. Kvaavik E, Tell GS, Klepp KI. Predictors of BMI from adolescence to adulthood. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(12):1212–8.
35. Spencer L, Pagell F, Adams T. Applying the transtheoretical model to cancer screening behavior. Am J Health Behav. 2005;29(1):36–56.
36. Nigg CR, Allegrante JP, Ory M. Multiple-behavior research and health behavior advancements. Health Educ Res. 2002;17(5):670–9.
37. Eibich P, Goldzahl L. Health information, knowledge and behaviors in breast cancer screening. Soc Sci Med. 2020;265:113505.
38. Patrão AL, Almeida MCC, Matos SMA, Menezes G, Gabrielli L, Goes EF, et al. Healthy lifestyle behaviors and mammography periodicity in Brazilian women. Womens Health (Lond). 2021;17:17455065211063294.
39. Moreira CB, Dahinten VS, Howard AF, Fernandes AFC, Schirmer J. Factors related to mammography adherence in Brazil: a scoping review. Nurs Open. 2020;7(4):1234–46.
40. Kriaucioniene V, Petkeviciene J. Predictors and trends in breast cancer screening in Lithuania, 2006–2014. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(22).
41. Carey RN, El-Zaemey S. Lifestyle and work factors associated with mammography in Western Australia. J Med Screen. 2020;27(2):77–84.
42. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cancer screening in Spain. Eur J Cancer Prev. 2010;19(3):239–45.
43. Cook NR, Rosner BA, Hankinson SE, Colditz GA. Mammographic screening and risk factors. Am J Epidemiol. 2009;170(11):1422–32.
44. Lin SJ. Factors influencing breast and cervical screening in Taiwan. J R Soc Promot Health. 2008;128(6):327–34.
45. Barbosa YC, Oliveira AGC, Rabêlo PPC, Silva FS, Santos AM. Factors associated with lack of mammography: PNS 2013. Rev Bras Epidemiol. 2019;22:e190069.
46. Lagerlund M, Drake I, Wirfält E, Sontrop JM, Zackrisson S. Lifestyle factors and screening attendance in Sweden. Eur J Cancer Prev. 2015;24(1):44–50.
47. Abdullah AS, Leung TY. Breast and cervical screening among Chinese women in Hong Kong. Public Health. 2001;115(3):212–7.
48. Sullivan BG, Qazi A, Senthil M. Cancer screening programs in LMICs. Ann Surg Oncol. 2021;28(12):6918–9.
49. Borrayo EA, Hines L, Byers T, Risendal B, Slattery ML, Sweeney C, et al. Mammography among Hispanic and non-Hispanic white women. J Womens Health. 2009;18(10):1585–94.
50. Selvin E, Brett KM. Breast and cervical cancer screening predictors by race. Am J Public Health. 2003;93(4):618–23.
51. Byles J, Leigh L, Chojenta C, Loxton D. Health check adherence in mid-life women in Australia. Aust N Z J Public Health. 2014;38(1):39–43.
52. Kardan-Souraki M, Moosazadeh M, Khani S, Hamzehgardeshi Z. Breast cancer screening in northern Iran. Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(4):637–42.
53. Qureshi M, Thacker HL, Litaker DG, Kippes C. Breast cancer screening differences: ethnicity vs socioeconomic status. J Womens Health Gend Based Med. 2000;9(9):1025–31.
54. Lagerlund M, Sparen P, Thurfjell E, Ekbom A, Lambe M. Predictors of non-attendance in mammography. Eur J Cancer Prev. 2000;9(1):25–33.
55. Tworek C, Nadpara P, Adkins B, Horn K, Dino G, Christy D, et al. Smoking and breast cancer screening in West Virginia. W V Med J. 2009;105(Spec N):48–53.
56. Rakowski W, Clark MA, Truchil R, Schneider K, Meersman S. Smoking status and mammography. Women Health. 2005;41(4):1–21.
57. Lee K, Lim HT, Park SM. Factors related to mammography in Korean women ?40 y. BMC Cancer. 2010;10:144.
58. Wilson DB, Quillin J, Bodurtha JN, McClish D. Screening behaviors among daughters of women with breast cancer. J Womens Health. 2011;20(8):1201–6.
59. Ochoa EM, Gómez-Acebo I, Rodriguez-Cundin P, Navarro-Cordoba M, Llorca J, Dierssen-Sotos T. Family history of breast cancer and health behaviors. Behav Med. 2010;36(4):123–9.
60. Hirata ES, Nakano EY, Pinto JA, Litvoc J, Bottino CMC. Alcoholism in elderly in São Paulo. Int J Geriatr Psychiatry. 2009;24(10):1045–53.
61. Hydes TJ, Burton R, Inskip H, Bellis MA, Sheron N. Gender-linked cancer risks of alcohol vs tobacco. BMC Public Health. 2019;19:316.
62. Freudenheim JL. Alcohol’s effects on breast cancer in women. Alcohol Res. 2020;40(2):1–12.
63. Lima-Costa MF, Matos DL. Prevalência e fatores associados à mamografia (50–69 anos): PNAD 2003. Cad Saude Publica. 2007;23:1665–73.
64. Duport N, Serra D, Goulard H, Bloch J. Factors influencing female cancer screening in France. Rev Epidemiol Sante Publique. 2008;56(5):303–13.
65. Lages RB, Oliveira GP, Simeão Filho VM, Nogueira FM, Teles JBM, Vieira SC. Inequalities in lack of mammography in Teresina-PI, Brazil, 2010–11. Rev Bras Epidemiol. 2012;15(4):737–47.
66. Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2023: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas. Brasília: Ministério da Saúde; 2024. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2023.pdf