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Introducción
La relación médico-paciente es un elemento fundamental del proceso terapéutico, como lo documentan numerosas indagaciones efectuadas en las más diversas latitudes1-17. En algunas de ellas se ponen en evidencia los efectos sanadores de esta relación tanto para los pacientes como para los médicos1,4,9, pero en muchas se habla también de los efectos patológicos que para ambos integrantes de la díada pueden derivarse de los intercambios hostiles que llegan a producirse en medio de las complejas emociones que se suscitan en esta delicada relación9,16,18-20.
Paradójicamente, muchas de estas investigaciones reportan la poca importancia que se concede en la formación médica a este componente fundamental del quehacer profesional, y lo errático de su enseñanza. Pero subrayan, a la vez, la importancia de capacitar a los profesionales de la salud en el manejo de las destrezas comunicativas15-17,21, muy en especial cuando se está ante poblaciones multiculturales22, y reconocen cada vez más la necesidad de habilitarlos para la gestión de sus emociones18,20.
Se ha señalado que la aptitud para lograr relaciones médico-paciente más empáticas varía según las peculiaridades del carácter de cada persona, lo que se relaciona estrechamente con su biografía18. Pero se ha visto que la disposición a la empatía atraviesa por numerosas vicisitudes a lo largo de la formación médica y en el transcurso de la vida profesional, con variaciones según el contexto: los EUA22,23, el Reino Unido24, España2,3,8, diversos países de América Latina6,9,13,19, algunos países asiáticos7,14, Nueva Zelanda5, entre otros.
Estos estudios muestran, igualmente, que aún los profesionales más comprometidos con el valor de la dimensión relacional de su quehacer, enfrentan serios obstáculos para entablar y sostener una buena relación médico paciente, que provienen de los más diversos, heterogéneos y complejos frentes: la mercantilización de los servicios de salud4,9, la fragmentación de la perspectiva médica9, la enorme demanda asistencial que no deja tiempo para la escucha del paciente5,16,17 y que convierte a los hospitales en ambientes muy poco propicios para crear vínculos benévolos13, entre muchos más. Pero no dejan de ejercer su peso ciertas actitudes y creencias fuertemente arraigadas entre los integrantes del gremio médico que afectan negativamente tanto al vínculo con los pacientes como a la formación de los futuros profesionales3,16,19. Se mencionan, por ejemplo, el repliegue en la superioridad atribuida a los conocimientos técnico-clínicos24, el distanciamiento emocional del médico frente a los pacientes3,16,18,19,21, y las estrategias pedagógicas basadas en la humillación de los estudiantes3,24,25, como si esas fueran las vías más eficaces para el ejercicio y la transmisión de las destrezas profesionales. El estudio de estas posturas que tienden a transmitirse de manera no explícita de generación en generación ha dado lugar a una abundante bibliografía sobre el lado negativo del denominado currículum oculto3,5,9,16-19,25-28.
¿Cómo aprenden, entonces, los profesionales de la medicina a relacionarse con aquellos que acuden en busca de sus servicios? Cuando se les pregunta a los estudiantes de Medicina, ellos manifiestan su necesidad de recibir esta enseñanza y se quejan por el desfase entre el momento en el que se les ofrece -en las etapas preclínicas de la formación-, y el momento en el que efectivamente la necesitan, cuando se enfrentan a los pacientes en las etapas clínicas. Pero para entonces, la sobrecarga del trabajo asistencial y otras circunstancias como la falta de tiempo, energía o interés de sus maestros para ocuparse de estos temas, dificultan el acceso a la orientación requerida5,13,23,24,26.
De esta suerte, más allá de las indicaciones básicas que reciben durante las etapas preclínicas, cuando aprenden a elaborar la historia clínica, o en momentos inciertos no siempre dentro del programa, todo apunta a que la adquisición de este aprendizaje se produce de manera informal, en la práctica, cuando el futuro médico se comporta como ha visto hacer a los maestros, o sigue algún consejo, advertencia o reprimenda ocasional sobre alguna situación específica, o bien actúa de manera espontánea y ha de asumir las consecuencias.
El estudio que a continuación presento se propone aportar una pieza más para profundizar en la comprensión de la manera en la que los futuros médicos construyen el lugar que ocuparán en este importante y trascendente vínculo que establecen con sus pacientes, en el caso de un grupo de estudiantes de Medicina de una universidad pública mexicana que en el último año de su formación de pregrado realizaban su internado médico de pregrado en siete hospitales del sistema público de atención médica de la Ciudad de México.

Procedimiento y participantes
Para llevar a cabo esta indagación recurrí a la tradición teórico-metodológica conocida en el campo de la Investigación Cualitativa como Investigación Narrativa29-34. Su postulado central es que las personas buscan el significado de sus experiencias a través de las historias que relatan sobre lo que viven en el mundo sociocultural del que forman parte. Estas historias permiten conocer y comprender dichas experiencias, y ayudan a quienes las narran a elaborarlas, enriquecerlas y transformarlas, efectos que se extienden también hacia quienes llegan a leerlas o a escucharlas30,33-35.
En esta modalidad de trabajo, el investigador no se considera como un observador distante y neutral frente a su objeto de estudio, sino que está consciente de la influencia que ejerce su propio ser y sus valores en el proceso en el que está inmerso. Así, quien investiga se asume como un co-constructor del conocimiento que genera de manera conjunta y colaborativa con los participantes, en la situación y momento en el que se encuentran, como parte de la historia de todos los implicados. Una investigación de esta naturaleza no sería posible sin la reciprocidad entre investigador y participantes, sin el mutuo reconocimiento que se conceden entre sí30,34. Generación de conocimiento y construcción de subjetividad son dos procesos que se dan de manera simultánea, con todas las implicaciones epistemológicas, metodológicas, éticas y políticas involucradas33. Por lo demás, este tipo de estudio no tiene la pretensión de obtener generalizaciones de validez universal, sino la de producir un conocimiento que brota de la experiencia vivida plasmada en las historias construidas por los participantes, cuya validez, o obstante, va más allá de ellos para alcanzar a todos quienes atraviesan o han atravesado por experiencias similares.
En esta indagación participaron 17 estudiantes de Medicina que en el 5º año de su formación realizaban su internado médico de pregrado (por lo cual los llamamos coloquialmente MIPs, por Médico/a Interno/a de Pregrado) con mi asesoría universitaria, y que se encontraban distribuidos en siete hospitales públicos de la Ciudad de México. Cuatro de estos hospitales forman parte de una de las instituciones de Seguridad Social (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado) y los otros tres, de las instituciones públicas que atienden a la población no derechohabiente. En los primeros cuatro se encontraban diez MIPs, y en los tres últimos, los siete restantes. 14 de quienes participaron fueron mujeres, y 15 del total se encontraban en sus veintes (dos de los varones acababan de entrar en sus treintas).
El material de análisis estuvo constituido por las narraciones escritas por los MIPs en una de las sesiones mensuales a las que, en mi calidad de asesora, acostumbro a convocarlos en la Universidad. En ellas, mi cometido es acompañarlos a lo largo de todo el año para reflexionar sobre sus experiencias en el hospital y fortalecer el desarrollo de una mejor relación-médico paciente. Para ello, conversamos sobre sus vivencias e inquietudes en el mes transcurrido, y estudiamos algunas de las ricas aportaciones de la obra de Michel Balint y sus colaboradores36 (un autor cuya obra data de mediados del siglo pasado, pero que goza de un amplio reconocimiento8,12,16,18,20,23,37) y de la más reciente propuesta desarrollada por Rita Charon38 bajo el nombre de Medicina Narrativa en los EUA de nuestro tiempo, cuya influencia crece día con día8,19. Al final de cada sesión, invito a los asistentes a narrar por escrito alguna experiencia que deseen compartir, les consulto sobre su autorización para emplearla como material de investigación y, de ser así, si desean hacerlo de manera anónima o con su nombre como autor de la historia. La sesión en la que fueron escritos los textos aquí analizados tuvo lugar a tres meses de iniciado su internado médico de pregrado. Todos los presentes manifestaron su anuencia para que su narración fuera considerada, 9 a su propio nombre y 8 de manera anónima.
Analicé los relatos bajo los principios de la Investigación Narrativa29, que en consonancia con los postulados de Dewey, recomienda prestar atención a tres dimensiones: la situacional, que se ocupa del lugar en el que los sucesos ocurren y el significado que éstos tienen dentro del mundo cultural del narrador; la relacional, que analiza las interacciones personales descritas en la narración, siempre vinculadas con lo social; y la temporal, que atiende a la continuidad entre pasado, presente y futuro en la vida del narrador.
Una vez construida la versión interpretativa, en una sesión ulterior la puse a consideración de quienes escribieron para consultarles sobre la fidelidad con la que mi versión lograba reflejar las experiencias que habían comunicado. Cada quien manifestó reconocerse en su relato. Alguien añadió que sin un cambio radical en las condiciones en las que se ofrece la atención médica sería difícil lograr mejores relaciones médico-paciente. Pero el comentario que más llamó mi atención fue lo gratamente sorprendido que se mostró uno de los MIPs ante el hecho de que, a través de este trabajo, sus voces pudieran llegar a ser escuchadas más allá de los confines de nuestra aula. A continuación, mi análisis e interpretación de sus historias.

Resultados
La lectura línea por línea de cada uno de estos relatos y el análisis de los temas ahí expuestos me llevó a una primera categorización basada en el significado valorativo predominante que cada uno transmitía que dio lugar a una sencilla subdivisión en dos grandes subconjuntos: los que describían experiencias con predominio de situaciones y vínculos vividos como valiosos y deseables, y los que hablaban de momentos e interacciones percibidos como insensibles, hirientes o poco respetuosos. En el primer subconjunto quedaron comprendidas ocho de las historias y en el segundo, las nueve restantes. Entre estas últimas, se describieron situaciones que despertaron inquietantes preguntas y reflexiones en quienes las relataron en las cuales me detendré más adelante.
La distribución de las experiencias de signo positivo y negativo resultó bastante similar en los dos tipos de instituciones (las del subsistema de seguridad social y las que atienden a la población sin cobertura de seguridad social, todas las cuales, como antes señalé, forman parte del sector público). Lo mismo ocurrió con la distribución de las historias con signo positivo y negativo según la edad y sexo de los narradores. Pero en donde sí hubo alguna diferencia fue en el tipo de servicio en el que unas y otras tuvieron lugar.
No sorprende que muchas de las experiencias de signo negativo se hayan reportado en los servicios de Urgencias (general, de traumatología y de pediatría), en los que es bien sabido que suelen vivirse situaciones que despiertan emociones difíciles de sobrellevar para todos los involucrados: pacientes, familiares y personal de salud, internos de pregrado incluidos.17,39 Sin embargo, hasta en un servicio tan tranquilo y rutinario como la consulta general en un centro de salud en una rotación por Medicina Familiar llegó a describirse una escena de signo negativo. En el otro polo, lo que sí resultó un tanto sorprendente fue encontrar historias de signo positivo vividas en los servicios de Gineco-obstetricia, en donde suelen documentarse experiencias nada gratas para las mujeres a su paso por ahí.
Pero acerquémonos a conocer un poco más a fondo algunas de estas historias a través de una selección de fragmentos narrativos. En cada fragmento mencionaré sexo y edad de quien escribió, y los nombres de quienes manifestaron su deseo de aparecer como autores de sus propios textos. Las leyendas que los encabezan son los títulos que dieron a su relato completo.

Experiencias de signo predominantemente negativo
Para ejemplificar el tipo de situaciones que los participantes encontraron perturbadoras seleccioné los tres siguientes fragmentos.
"No lo consientas tanto"
Montserrat, MIP de 22 años que se encontraba en uno de los hospitales de Seguridad Social, escribió: “El día de ayer llegó a Urgencias un joven que había sufrido un accidente automovilístico, arrollado en su moto. Estaba muy asustado. Pronto nos percatamos de que se trataba de un paciente con autismo. Me tocaba suturarlo. Comencé a hablarle en tono amable y tranquilo, aunque él se mostraba algo agresivo. Mi manera de tratarlo ayudó a que se calmara hasta que llegó a comportarse amablemente conmigo. Estaba por terminar las suturas cuando llegó el médico adscrito y me dijo: ‘no lo consientas tanto, no lo merece porque se puso muy grosero’. Me sorprendió su indicación. Era obvio que por su condición tenía dificultades con el autocontrol de sus emociones y desde mi punto de vista, lo mínimo que merecía de nosotros como profesionales de la salud era EMPATÍA”.

Un mal día para todos…
Otra de las MIPs, de 23 años, también en un hospital de Seguridad Social, relató lo sucedido con una paciente que llegó a Urgencias de Traumatología y Ortopedia por un esguince en un tobillo. El servicio estaba abarrotado, con más pacientes de lo habitual. Para priorizar racionalmente la atención, los casos eran evaluados y clasificados según su gravedad. Los había con fracturas, luxaciones, alguno con fractura expuesta. La paciente con el esguince veía pasar a otros pacientes más graves mientras ella seguía en la espera. Cada vez más molesta, llegó al punto en el que se levantó y empezó a tocar con fuerza la puerta del consultorio. El doctor salió a explicarle cómo funcionaba el proceso, pero eso no la calmó. Continuó exigiendo ser atendida, aporreando la puerta una y otra vez. El doctor, a su vez molesto con su actitud, siguió dejándola en espera sin mayores explicaciones, hasta que en cierto momento la mujer abrió violentamente la puerta y le gritó: "¡¡ya me voy!! ¡y vaya usted a…!”, añadiendo una maldición soez. El médico le respondió en el mismo tono: “¡y usted también!”. La narradora, inmersa en esta tensa situación, concluye así su relato: “Fue un mal día para todos. Pacientes y médicos estaban desesperados. La paciente llevaba horas esperando. La carga de trabajo sobrepasaba las capacidades del doctor. Era obvio que había casos más urgentes que requerían atención inmediata. Pero la manera en la que ambos se comportaron no fue correcta. Médicos y pacientes se enfrentan, día a día, a problemas de comunicación y de falta de empatía desafiantes para todos. La paciencia y la escucha activa tendrían que venir de ambos lados para alcanzar una mejor relación.”

¿Paciente problemática o incomprendida?
En el servicio de Urgencias gineco-obstétricas de otro hospital de Seguridad Social, una MIP de 23 años narró la siguiente experiencia: “La relación médico-paciente que observé en este servicio no me pareció nada adecuada. Sentí a los médicos demasiado arrogantes. Parecían creer que lo sabían todo, pero no lograban explicárselo a las pacientes, como si ellas tuvieran que saber y comprender lo que les ocurría por sí mismas. Fue el caso de una mujer embarazada que llegó con un ligero sangrado que con el tacto vaginal se reactivó un poco, así que el guante salió manchado de sangre. Al verlo se alarmó mucho. Ante la falta de respuesta empática de la doctora se ponía cada vez más ansiosa, exigía saber qué le estaba pasando. La doctora puso los ojos en blanco y le dijo a uno de sus colegas: ‘atiéndela tú, yo ya no quiero hacerlo’. En situaciones como esta, los temores de las pacientes podrían ser fácilmente aliviados con una respuesta clara, honesta y empática por parte de los médicos. Eso cambiaría totalmente la situación, en lugar de las malas maneras que crean un ambiente tenso y problemático para todos.”

Tres experiencias inquietantes
Entre las narraciones de experiencias con signo negativo, hubo tres que se ocuparon de desencuentros especialmente difíciles, en tanto que ocasionaron desconcierto en quienes los vivieron, pero condujeron, a la vez, a reflexiones que habrán de seguirse elaborando en el futuro.

Dificultades de comunicación
En palabras de Carolina, MIP de 22 años ubicada en un hospital para población sin cobertura de Seguridad Social: “Mientras rotaba en Pediatría tuvimos un caso complicado. Llegó al servicio de Urgencias una niña de dos años traída por su madre por convulsiones, náuseas y vómito. Al preguntarle si le habían dado algún medicamento la mamá dijo que no. Se le administró tratamiento para las convulsiones, y mientras lo recibía, las enfermeras reportaron otras dos convulsiones. No lográbamos dilucidar por qué la pequeña convulsionaba en ausencia de fiebre. Poco después llegó el padre y se le volvió a preguntar al respecto. Dijo que el día anterior, cuando comenzaron las molestias, habían llevado a la niña con un médico privado que le recetó un medicamento, a nuestro juicio, en dosis excesivas. Al parecer, más bien parecía que la niña estaba intoxicada, y más que convulsiones, lo que había presentado eran espasmos. Con esta nueva información se corrigió el tratamiento y se revirtió la intoxicación, justo a tiempo, antes de emprender estudios más invasivos y riesgosos ante lo inexplicable del caso. Esto me llevó a reflexionar sobre lo importante que es lograr una buena comunicación con los pacientes y sus familiares, que se facilita si hay una buena relación con el médico. Lo grave es que cuando esto no ocurre, se pone en riesgo la vida de las personas.”

¿El paciente se“sale de contexto”?
El siguiente fragmento es parte del relato de una MIP de 24 años en uno de los hospitales para población sin cobertura de Seguridad Social: “En mi primer día en la consulta de Urgencias de Traumatología y Ortopedia llegó una paciente en busca de alternativas para atender su padecimiento. Recientemente había tenido un accidente automovilístico junto con su pareja y ella había tenido una cirugía de emergencia por lesión en una vértebra torácica producida por el choque. No había recibido seguimiento en el hospital en donde fue originalmente atendida, así que venía a consulta con nosotros porque continuaba con parestesias (sensaciones anormales en la piel) de un lado del cuerpo. En la consulta, quiso hablar de lo ocurrido, su pareja había fallecido en el accidente y había sido muy difícil recuperar su cuerpo. Me di cuenta de que necesitaba desahogarse. Pero la médica adscrita simplemente la ignoró, no le dio la menor importancia a sus sentimientos. Se enfocó exclusivamente en el padecimiento e hizo oídos sordos a todo lo demás. Cuando la paciente salió del consultorio me dijo que la consulta en Urgencias debe ser rápida y no hay que permitir que los pacientes ´se salgan de contexto´.”

Un día en la consulta
El último fragmento de este subconjunto procede del relato de un MIP de 31 años en el servicio de Ortopedia de un hospital de Seguridad Social: “Llegó a consulta una paciente con secuelas de una cirugía de columna en la zona lumbar. Dijo que se sentía peor que antes de la cirugía y preguntó: ‘¿pues qué me hicieron, doctor?’. El médico le dijo que habría que esperar al menos un año para saber si las secuelas serían permanentes o si evolucionaría favorablemente. La envió a rehabilitación, le dio tratamiento sintomático y recomendaciones, y la paciente se fue un poco más tranquila. Ya a solas, el doctor me comentó que había actuado de acuerdo con el protocolo a seguir para estos casos, pero que según su experiencia, era probable que la paciente no mejorara de lo que parecían ser secuelas de una mala práctica y una falta de seguimiento. Lamentablemente, no había nota médica para saber qué había ocurrido. Así que no quedaba más que esperar y hacer todo lo posible para paliar sus síntomas. Me quedé en silencio, con la cabeza llena de preguntas sin respuesta: ¿fue correcto lo que hizo el doctor, que por cierto es uno de los mejores médicos que he conocido? ¿podría haberse hecho algo más? ¿cómo me sentiría yo si la paciente fuera de mi familia? ¿cómo me estaba sintiendo yo, realmente, en ese momento?”
En estas tres últimas narraciones observamos a quienes las escribieron preguntándose sobre los motivos de la falta de confianza de los pacientes hacia los médicos, lo que condiciona la omisión de información que puede tener graves repercusiones sobre los tratamientos; atreviéndose a poner en duda, desde una mirada crítica que se origina en una todavía muy viva sensibilidad, la necesidad de la insufrible frialdad recomendada por una profesional más experimentada ante las experiencias dolorosas de los pacientes; y finalmente, la impotente rebelión de un MIP que atestigua, atónito, uno de los muchos y cotidianos dilemas éticos que se enfrenta en el ejercicio de la profesión.

Experiencias de signo predominantemente positivo
Me ocuparé ahora de algunos relatos en donde se expresaron emociones positivas al participar u observar modalidades de relación plenas de empatía por parte de los médicos tratantes, los residentes, pero sobre todo de los narradores mismos, con los pacientes y sus familiares, todo ello con sus benéficos efectos.

Un modelo a seguir
Christian, varón de 23 años, compartió: “Durante mi rotación en Medicina Familiar trabajé en el centro de salud con la médica adscrita al servicio de Salud Materno Infantil, a quien admiro por su gran paciencia y habilidad para tratar a los niños y también a los adultos. Se detiene a explicar detalladamente los datos de alarma en el embarazo, la adecuada técnica de amamantamiento, los datos de alarma en los niños y todos los temas que competen a esta área. Es capaz de crear un ambiente seguro para las pacientes y también para nosotros, los pasantes, internos y estudiantes que estamos a su cargo. De esta doctora me llevo mucho de lo que quiero llegar a ser algún día.”

Los Reyes Magos
Ximena, de 23 años, narró la siguiente experiencia en el servicio de Medicina Interna de un hospital de Seguridad Social: “El señor Juan (nombre ficticio), de 83 años, ingresó por hematuria macroscópica. Su esposa, la Sra. Rosa (también nombre ficticio), de 78 años, no perdía ninguna visita ni informe que pudieran brindarle sobre su amado. Se la veía siempre puntual en la fila para ingresar a las horas de visita. El señor Juan se encontraba en la cama 16, por lo que yo era la encargada de la toma de muestras, interconsultas o imagen. En cada trayecto a sus estudios, no más de 15 minutos diarios, ponía toda mi atención en él. Durante esos minutos éramos solamente Juan y yo, nadie más. Hablábamos de sus hijos, su esposa, su familia. Pasaron los días, la hematuria cedió y Juan se fue a casa. Al irse me dijo: ‘gracias, doctora, nunca me sentí solo’. Doña Rosa me extendió una bolsa de dulces acompañada de la frase: ‘doctora, aquí están sus Reyes Magos’. De ellos aprendí el valor de poner toda mi atención en cada uno de mis pacientes.”

Sueños e ilusiones
Eveling, de 22 años, compartió la siguiente historia sobre su paso por el servicio de Pediatría Oncológica en un hospital de la Seguridad Social: “Fue una experiencia llena de emociones que quedarán guardadas por siempre en mi memoria. El servicio estaba lleno de pequeñas personitas llenas de magia, ilusiones, ambiciones y sueños. Ahí conocí a Violeta (nombre ficticio), una pequeña de 7 años con diagnóstico de cáncer que llevaba dos semanas hospitalizada. Mis compañeros y yo la visitábamos unos minutos cada día para platicar con ella. Estaba desilusionada porque se acercaba Navidad y ella la pasaría en el hospital. Nos contó que estaba acostumbrada porque la internaban muy seguido. A veces la ayudábamos con su tarea de inglés, que se le dificultaba porque asistía poco a la escuela. Pero ella seguía adelante y se aferraba a sus sueños. Cerca de Navidad le regalamos juguetes y detallitos. Su estado de ánimo cambió, sus ojos brillaron y nos abrazó agradecida, al igual que su familia. Esta experiencia me llevó a reflexionar sobre cómo los médicos nos enfocamos solo en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, como si no fueran importantes también sus emociones. Si nos ocupáramos también de ellas, obtendríamos mejores resultados y ganaríamos su confianza. El profesionalismo no es solo dominar conocimientos médicos.”

No solo atención médica sino también acompañamiento
Yuliana, de 24 años, había tenido que interrumpir y luego recomenzar su internado, lo que le permitió experimentar situaciones distintas, si bien ambas en hospitales de la Seguridad Social: “Afortunada o desafortunadamente para mí, pude comparar cómo se atiende un trabajo de parto en dos instituciones con muy diferente carga de pacientes. En mi rotación actual en Gineco-obstetricia tenemos uno o dos ingresos de embarazadas en trabajo de parto a lo largo del día. Los residentes y los obstetras ofrecen atención, pero también acompañamiento a las futuras mamás, con un trato cercano y sobre todo, humano. Es un contraste muy evidente para mí frente a lo que viví en otra unidad en donde el mínimo de ingresos era ocho por turno, el nombre de la paciente pasaba a ser el número de una cama, la privacidad era casi nula y se me enseñó a inducir el trabajo de parto a toda paciente sin importar lo que ella quisiera. Siento una satisfacción enorme al aprender de gineco-obstetras que se preocupan por el sentir de sus pacientes, ofrecen alternativas y aclaran dudas. Mi formación está siendo muy enriquecida. Tengo el privilegio de diferenciar entre dos panoramas que existen dentro de nuestro sector salud.”

Detalles que lo cambian todo
El siguiente es un fragmento del relato de Itzel, de 24 años, en el servicio de Urgencias de Gineco-obstetricia de un hospital de Seguridad Social: “Atendíamos a una mujer que había llegado al servicio no muy convencida de haber venido. Tenía un ligero sangrado y dolor abdominal al cual intentaba restarle importancia. Apenas respondía a las peguntas. Poco a poco empezaron a surgir recuerdos tristes de su estancia en este servicio por la pérdida de un embarazo previo, en la cual no se sintió nada bien tratada. Cuando estaba a punto de romper en llanto la residente le preguntó cómo podía ayudarla y si podía darle un abrazo. La paciente accedió, lloró, se tranquilizó, y el ambiente de la consulta cambió totalmente.” La narradora habla de cómo la paciente empezó a escuchar con atención a su doctora, le aseguró que acudiría sin demora ante cualquier signo de alarma y acordó con ella que trabajarían juntas para cuidar su embarazo. Itzel sintió que el temor de la paciente hacia los médicos había disminuido, y se mostró muy satisfecha de verla salir del consultorio con una actitud y un ánimo muy distintos de aquellos con los que había entrado.
Estas historias dejan ver cómo algunos médicos o residentes se convierten para los futuros médicos en modelos de aprendizaje. Otras muestran cómo, al desplegar iniciativas propias para buscar una mejor relación con pacientes y familiares, aún si éstas fueron más allá de lo que sus superiores hubieran considerado recomendable, los MIPs tenían la sensación de encontrarse en el camino correcto.
Los relatos aquí examinados, teñidos de emociones de distintos signos, dejan ver los diversos tipos de interacciones vividas en los distintos servicios de los hospitales en las cuales los MIPs, sus superiores jerárquicos, los pacientes y sus familiares participaron en vínculos que fueron desde la intensa empatía que favoreció el trabajo colaborativo y sensaciones de bienestar y satisfacción, hasta la franca hostilidad, en ciertos momentos lindando casi con la crueldad, que obstaculizó el florecimiento de un proceso terapéutico benéfico para todos los involucrados, lo que mereció apreciaciones muy críticas por parte de los narradores.
La elaboración de estos relatos suscitó en quienes los escribieron -y quizá también en nosotros, sus lectores- evocaciones y reflexiones en torno a las experiencias narradas. Los llevó a recordar etapas previas de su formación y a formular expectativas del tipo de profesional que quisieran llegar a ser en el futuro, lo que bien podría alimentar las esperanzas de quienes lo leemos sobre el tipo de médico con el que podríamos llegar a contar, como calificado, pero también muy cálido acompañante, al atravesar nuestros episodios de enfermedad.1,4,40

Discusión y conclusiones
Este estudio ha permitido una aproximación a ciertos ángulos de cómo los futuros médicos van forjando su lugar en la relación médico-paciente, a veces de manera consciente y otras muy probablemente sin percatarse conscientemente de ello, en ocasiones de manera formal, a través de prescripciones e indicaciones explícitas, aunque la mayor parte del tiempo inducidos de manera informal, en la práctica, hacia ciertos comportamientos, por imitación o a través de ciertos comentarios.
En el caso de las experiencias valoradas como positivas, el vínculo cercano y afectuoso que los MIPs se permitieron entablar con los pacientes rindió el fruto de los efectos benéficos sobre la salud que Adler atribuye a la escucha y el acompañamiento recibidos al atravesar por el sufrimiento, documentados también por otros autores.4,9,20 A la par, encontramos expresiones de cómo el compromiso solidario del profesional de la salud se convierte para él en una fuente de satisfacción y una suerte de antídoto contra el temido síndrome de desgaste.1,20,21 Así, cuando los participantes se dieron ciertos márgenes de libertad para ensayar modalidades de relación más empáticas, se sintieron más acordes con su propia sensibilidad y más próximos a su idea de profesionalismo.
Bedoya y Builes,4 en su reflexión sobre el significado del acto médico, señalan que lo más fundante de este acto es la relación entre el médico y el enfermo. Es este un acto que permite a quien lo efectúa “hacerse sujeto, construir su identidad”, lo que requiere una ética “en la que la persona enferma sea restituida en su nombre, en su identidad y en su intersubjetividad”, al pasar de lo que ellos designan como la “palabra-instrumento” a la “palabra-relación”. El médico junto a la cama del enfermo, dicen, forma parte de un encuentro entre dos sujetos que se relacionan cada uno desde su propio ser, su vivencia y su lugar en el mundo. Algo de esta naturaleza parecer ser a lo que apunta la experiencia de quienes escribieron las historias aquí recogidas.
En lo que se refiere a las experiencias de signo negativo, las narraciones reflejaron la rebelión interna - o al menos la objeción - sentida frente a indicaciones que empujaban a comportamientos deshumanizados o distantes como los que se reportan con frecuencia en los estudios que reportan modalidades lamentablemente aún muy arraigadas en la enseñanza de la relación médico-paciente.2,3,16,18,24
En la descripción de ambos tipos de experiencias aparecen modelos positivos y negativos para orientarse hacia el lugar que los MIPs desearían construir - o evitar - en la relación con las personas a quienes habrán de atender a lo largo de su vida profesional.5,9,19,26
Este ejercicio abrió un espacio para que los participantes se autorizaran a plantear reflexiones críticas como las que aquí reporto. La Investigación Narrativa, como los sostienen los teóricos que postulan este enfoque, permite revelar, en el acto de escribir, lo que el narrador piensa sobre aquello que conoce y cómo lo conoce, pero pueden llevarlo aún más allá, a reformular su propia identidad y a romper con las meta-narrativas que norman lo considerado como verdadero y legítimo.32 Alternativas como esta pueden convertirse, así, en una ruta hacia la reflexión crítica frente a las propuestas explícitas o implícitas que se imponen a los estudiantes de Medicina sobre cómo vincularse con los pacientes, lo que comenzaría a abrir camino hacia la construcción de modalidades de relación más favorables al florecimiento del proceso terapéutico y más benéficas para los pacientes, lo que traería aparejado un mayor bienestar para los médicos en medio de las difíciles circunstancias en las que han de llevar a cabo su práctica nuestro tiempo.4

Agradecimientos
A Monserrat Nadia Álvarez Jiménez, Mauricio Azcatl de la Torre, Teresa Carolina Favila Flores, Eveling Michelle Lezama Arellano, Karol Mariel Martínez Ocampo, Norma Ximena Salazar Ramírez, Yuliana Soriano Morales, Itzel Sotarriva Álvarez, Christian Enrique Zapata González y a los MIPs que eligieron mantener su identidad en reserva, mi agradecimiento por compartir sus valiosos relatos para hacer posible este estudio. A Verónica Cerqueda Carrera, ayudante de investigación del Área Académica Salud y Sociedad de la UAM-X, por la transcripción de las narraciones.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
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