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Introdução
A inatividade física é caracterizada como uma pandemia global 1–3, e é fator de risco para as Doenças Crônicas Não transmissíveis (DCNT), sendo responsável por até cinco milhões de mortes prematuras a cada ano no mundo 4 e quase 300 mil óbitos/ano no Brasil 5.
Diante deste cenário, os programas públicos de atividade física (AF), são estratégias potentes, capazes de ampliar o acesso à prática de AF para diversos grupos populacionais garantindo uma melhor qualidade de vida e saúde. No Brasil, a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), definiu a prática corporal/atividade física como um dos eixos prioritários 6, o que subsidiou a implantação do Programa Academia da Saúde (PAS) em 2011. O PAS é um programa público federal, pensado e estruturado a partir de outros programas pré-existentes que tiveram experiências exitosas a nível municipal em diferentes regiões do país7.
Todavia, ainda que uma revisão de escopo tenha mostrado que os programas públicos de AF impactam positivamente nos indicadores de saúde da população brasileira 8, estudos têm demonstrado um baixo percentual de conhecimento e participação nos mesmos 9,10, além de diferenças regionais 9. A prevalência de conhecimento foi maior nas regiões Sul e Sudeste e a participação foi maior nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do país 9. Situação que pode contribuir para manutenção do quadro epidemiológico de inatividade física, pois se tratam de intervenções desenvolvidas em espaços públicos e algumas evidências já demostram associação positiva entre a percepção desses espaços públicos com melhores níveis de AF 11,12.
A região Nordeste apesar de ser uma das pioneiras em estratégias públicas de estímulo à prática de AF16, ainda são observadas baixas prevalências de conhecimento e de participação nos programas públicos de AF nessa região9. A região ao longo dos tempos mantém altos índices de vulnerabilidade social 13, observados por exemplo nas altas taxas de violência14, analfabetismo15 e menor Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)16 quando comparado as demais regiões do país.
Estudos de revisão sobre o conhecimento e a participação em programas públicos brasileiros de AF demonstram que a grande parte das pesquisas versam sobre avaliações e/ou descrição dos programas públicos de AF 8,18. Nos últimos anos, a relevância da temática parece ter incentivado a realização de investigações que abordassem tanto análises descritivas dos usuários 9,19, quanto pesquisas que buscassem algumas associações com o conhecimento e a participação nesses programas 20–22. Entretanto, mais investigações em populações específicas se fazem necessárias para responder lacunas importantes acerca da perspectiva do indivíduo e ainda para fins de comparação e consolidação de resultados.
Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo investigar os fatores associados ao conhecimento e à participação da população adulta da região Nordeste do Brasil nos programas públicos de atividade física a partir dos dados da PNS de 2019.

Métodos
Amostra e desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal com dados da 2ª edição da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS, 2019). A PNS é um inquérito de base populacional e de âmbito nacional, com representatividade da população brasileira23. O processo amostral foi realizado por conglomerados em três estágios: 1) as unidades primárias foram os setores censitários; 2) os domicílios particulares permanentes, dentro de cada setor compuseram as unidades secundárias; 3) as unidades terciárias foram compostas por um morador com idade de 15 anos ou mais selecionado aleatoriamente. No total, 94.114 domicílios foram visitados, 90.846 moradores selecionados realizaram a entrevista e 88.531 tinham 18 anos ou mais de idade. Para este estudo foram considerados os residentes na região Nordeste do país com idade de 18 anos ou mais e que responderam à pergunta sobre conhecimento de programas públicos de atividade física (n=30.702).
O questionário era composto por três partes: 1) domicílio; 2) todos os moradores do domicílio, para coleta de informações socioeconômicas e de saúde; 3) morador selecionado com perguntas sobre estilos de vida, doenças crônicas, violências, entre outros temas23. A coleta dos dados da PNS 2019 e todo o processo de coordenação de campo esteve sob a responsabilidade do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). As entrevistas foram realizadas entre os meses de agosto de 2019 e março de 2020. Mais informações, estão disponíveis na página da internet do IBGE (https://ibge.gov.br) e na página de internet da PNS (PNS – Pesquisa Nacional de Saúde (fiocruz.br).

Variáveis
As variáveis dependentes do estudo foram o conhecimento de programas públicos de AF, medido pela seguinte pergunta: “O(A) sr(a) conhece algum programa público no seu município de estímulo à prática de atividade física?” (sim, não); e a participação em programas públicos de AF, mensurada em caso afirmativo a pergunta anterior, a partir da seguinte indagação: “O(A) sr(a) participa desse programa?” (sim, não).
As variáveis independentes foram: 1) características do domicílio: renda familiar per capita (Até 1/2 Salário mínimo, >1/2 a 1 Salário mínimo, >1 a 2 Salários mínimos e > 2 Salários mínimos) e visita da Equipe de Saúde da Família (EqSF) nos últimos 12 meses (nunca/não cadastrada/não sabe, mensalmente, 1 vez ou mais por ano); 2) características sociodemográficas: sexo (masculino, feminino), idade (18-34 anos, 35-59 anos e 60 anos ou mais), raça/cor da pele (branca, não branca), estado civil (solteiro, casado, divorciado/desquitado/separado e viúvo), escolaridade (sem instrução, fundamental incompleto/completo, médio incompleto/completo, superior incompleto/completo) e trabalho remunerado (não e sim); 3) apoio social: participação em atividades em grupo de mobilização social (nenhuma vez no ano, 1 vez ou mais/ano e 1 vez ou mais/semana) resultante da pergunta: “Nos últimos doze meses, com que frequência o (a) Sr (a) participou de reuniões de grupos como associações de moradores ou funcionários, movimentos sociais/comunitários, centros acadêmicos ou similares?” ; 4) saúde: autopercepção do estado de saúde (muito ruim/ruim/regular, muito boa/boa); estado nutricional, obtido a partir de peso e altura autorreferida para cálculo do índice de massa corporal (IMC) e classificação em (baixo peso/eutrófico, sobrepeso, obesidade) a partir dos critérios da OMS 24 e o número de DCNT (nenhuma, 1, 2, 3 ou mais). Esta variável foi obtida a partir dos diagnósticos autorreferidos para as seguintes DCNT: hipertensão arterial sistêmica; diabetes; colesterol alto; doença cardíaca; acidente vascular cerebral (AVC); asma; artrite; distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT); depressão; outra doença mental; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); câncer; insuficiência renal crônica; outra doença crônica física ou mental.

Análise dos dados
A análise descritiva foi realizada por meio de frequências absolutas e relativas com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Para as análises bivariadas e multivariadas foram calculadas as razões de prevalência (RP) com seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) através da regressão de Poisson com variância robusta. Para análise ajustada foram selecionadas as variáveis que apresentaram valor de p<0,20 e permaneceram no modelo final as que obtiveram p-valor ? 0,05. Para o desfecho participação as variáveis sexo e idade foram incluídas no modelo como ajuste.
Em todas as análises o comando svy foi utilizado, a fim de considerar os pesos amostrais e o desenho complexo da amostra. As análises foram realizadas no pacote estatístico Stata, versão 15,0. Adotou-se nível de significância de 5%.


Aspectos éticos
A Pesquisa Nacional de Saúde 2019 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)/Conselho Nacional de Saúde (CNS) em 23 de agosto de 2019 - Parecer nº 3.529.376.

Resultados
Do total de entrevistados na região Nordeste do Brasil com 18 anos ou mais, respondentes da pergunta sobre conhecimento de programas públicos de AF (n=30.702), 73,3% informou possuir renda familiar per capita de até um salário mínimo, e 39,3% relataram não ter recebido a visita da EqSF nos últimos 12 meses, não estar ou não saber se o domicílio estava cadastrado na Unidade de Saúde da Família. Em relação às variáveis sociodemográficas, foi observada que 53,3% dos indivíduos eram do sexo feminino, 45,8% tinham idade entre 35 a 59 anos, 75,5% foram classificados como não brancos, 49,7% eram solteiros, 39,4% referiram nível de escolaridade fundamental incompleto/completo e 50,9% não possuíam trabalho remunerado. Quanto a variável de apoio social, 81,7% referiram não se reunir nenhuma vez ao ano com outras pessoas para participar de atividades em grupos para mobilizações sociais. Para as variáveis relacionadas a saúde, verificou-se maior percentual de participantes que classificaram a saúde como muito boa ou boa (56,7%), mais de 50% da população tinha ao menos um diagnóstico de uma DCNT e a maioria foi classificada com sobrepeso ou obesidade (Tabela 1).
A prevalência de conhecimento sobre os programas públicos de AF na região Nordeste foi de 24,3% (IC95%: 23,2-25,4). Do total que conhecia algum programa público de AF (n=6.975), a prevalência de participação foi de 9,7% (IC95%: 8,8-10,7).
Nas análises bivariadas, todas as variáveis independentes apresentaram associação com o conhecimento de programas públicos de AF, exceto as variáveis raça/cor (p=0,297) e autopercepção da saúde (p=0,928). Em relação ao desfecho participação em programas públicos de AF, mostraram-se associadas ao mesmo, as variáveis sexo, trabalho remunerado e número de DCNT (Tabela 2).
Na análise ajustada, foi positivamente associado ao conhecimento de programas públicos de AF: maiores categorias de renda domiciliar per capita; receber a visita da EqSF mensalmente e 1 vez ou mais ao ano; sexo feminino; idade (35 anos ou mais); maiores níveis de escolaridade; possuir trabalho remunerado; apoio social para participação em atividades em grupo de mobilização social (1 vez ou mais ao ano e na semana); ter sobrepeso ou obesidade e diagnóstico de uma ou mais DCNTs (Tabela 3).
Quanto a análise ajustada para participação em programas públicos de AF, possuir trabalho remunerado foi negativamente associado e a participação em atividades em grupo de mobilização social (1 vez ou mais na semana) foi positivamente associado e as variáveis sexo e idade foram mantidas no modelo como ajuste (Tabela 4).

Discussão
O presente estudo mostrou uma baixa prevalência de conhecimento e de participação em programas públicos de AF por parte da população da região Nordeste do Brasil. Verificou-se que variáveis referentes ao domicílio, sociodemográficas, de apoio social e de saúde foram associadas ao conhecimento de programas públicos de AF. A participação nestes programas se associou negativamente ao trabalho remunerado e positivamente ao apoio social para participação em atividades de mobilização social.
A prevalência de conhecimento e participação em programas públicos de AF pela população estudada foi de 24,3% e 9,7%, respectivamente. Resultado diferente de um estudo realizado com usuários e não usuários da Academia da Cidade do Recife, Pernambuco, em que mais de 70% já tinha ouvido falar do programa 19. Todavia, se assemelha aos resultados encontrados por dois estudos 9,20 referentes a uma amostra da população brasileira em que, até o ano de 2013, uma pequena parcela dos entrevistados conhecia e participava dos programas públicos de AF.
Estudos apontam a necessidade de melhoria quanto à divulgação 21,25 e à diversificação de atividades ofertadas nos programas públicos de AF 9,10, para um maior alcance do público. Maiores investimentos em mídias digitais, folders informativos com distribuição em locais estratégicos e orientação para que profissionais da Atenção Básica informem sobre a existência desses programas, podem ser importantes estratégias.
Barreiras como falta de tempo e de interesse pelas atividades ofertadas e a distância do domicílio podem em partes, explicar os baixos percentuais observados de participação nos programas públicos de AF 9,10,26. Neste tocante, todo o processo desde o planejamento até a implantação dessas estratégias governamentais, devem abarcar um olhar ampliado levando em consideração a subjetividade do indivíduo e o contexto sociocultural que a população-alvo está inserida.
Ressalta-se que o Ministério da Saúde, desde 2006 realiza importantes iniciativas que visam estimular e direcionar ações voltadas a prática de AF junto a estados e municípios, mediante repasse financeiro para implantação de programas públicos de AF 7. Em se tratando da região Nordeste, até julho de 2022 existia 1.434 polos do PAS em funcionamento de um total de 3.323 polos ativos no Brasil, sendo esta, a principal estratégia de programas públicos de estímulo a prática AF a nível federal 27. No entanto, percebe-se que mesmo diante do investimento, a cobertura de tais programas parecem ser insuficiente 9, além disso, existem poucos estudos com foco no conhecimento sobre os programas públicos de atividades física 18.
Receber visita da Equipe de Saúde da Família (EqSF) e maior renda familiar per capita, foram as variáveis do domicílio que se associaram positivamente ao conhecimento de programas púbicos de AF. Uma maior prevalência de conhecimento destes programas por indivíduos que referiram receber visita da EqSF, demostra que estes profissionais podem contribuir para divulgação de tais programas direta ou indiretamente. As EqSF atuam em uma lógica de reorganização das ações em saúde na Atenção Primária à Saúde (APS), rompendo-se com o modelo tradicional curativista, desenvolvendo uma assistência integral, centrada nas demandas do usuário de seu território e que priorizam estratégias de promoção da saúde 28,29. Ressalta-se o papel dos profissionais de educação física na APS, uma vez que esses são os profissionais mais capacitados para a realização de matriciamento sobre AF às EqSF 30,31. Além da necessidade do políticas públicas que recomendem a realização de AF com supervisão e orientação e maior disponibilidade desses profissionais de educação física na APS 31. Assim como a renda familiar per capita, uma maior escolaridade foi positivamente associada ao evento estudado no presente trabalho. Estudos confirmam que esses indicadores sociais são importantes para o conhecimento de programas públicos de AF 9,21. Wendt et.al. 22 compararam os dados das duas versões da PNS (2013 - 2019) e avaliaram as mudanças nas desigualdades de renda em relação ao conhecimento e à participação em programas públicos de AF. Embora tenha ocorrido diminuição das desigualdades sociais, maiores prevalências de conhecimento foi mantida nos grupos com maior renda 22. Possivelmente um maior poder econômico e um maior nível de instrução, garantem maior acesso, consciência e clareza acerca das informações referentes a saúde, bem como, oportunizam uma aproximação aos locais e pessoas que discutam tal temática. Realidade distante da maioria de nordestinos, uma vez que a grande maioria possui uma renda média domiciliar per capita menor que meio salário mínimo e uma alta taxa de analfabetismo 15. Destaca-se, portanto, a necessidade de maior divulgação para alcance de público prioritário para o conhecimento de tais programas, bem como estratégias que contribuam na participação dos mesmos.
Consistente com os achados da literatura 20,22, indivíduos do sexo feminino apresentaram maiores prevalências de conhecimento de programas públicos de AF. Resultado semelhante foi verificado em pesquisas com amostras representativas de idosos brasileiros 25, e com usuários e não-usuários do programa Academia da Cidade do Recife – PE 19. O que pode ser atribuído a uma maior busca por cuidados em saúde por parte de mulheres. Os dados da PNS, em 2019, mostraram que a proporção de mulheres que consultaram um médico nos 12 meses anteriores à realização da entrevista foi de 82,3%, enquanto a porcentagem de homens foi de 69,4% 32.
Em se tratando da faixa etária os resultados do presente estudo, se assemelham com a literatura 9,21,33, pessoas com idade mais elevada conheciam mais os programas de AF. A procura pelo serviço de saúde varia conforme a idade, sendo mais frequente entre a população idosa 34. A maior procura por esse grupo pode ser explicada pela ocorrência das doenças crônicas decorrentes do envelhecimento34,35. Além disso, os serviços de saúde geralmente funcionam nos horários em que os indivíduos mais jovens estão trabalhando 9,36,37.
O trabalho remunerado e o apoio social para participação em atividades em grupo de mobilização social foram as únicas variáveis que se associaram tanto ao conhecimento quanto à participação nos programas públicos de AF. Contudo, estar trabalhando no momento da pesquisa foi positivamente associado com conhecimento de programas e negativamente associado à participação. Uma possível explicação, seria o fato de que trabalhadores terem maior acesso às informações de modo geral e relacionadas à saúde, assim como aqueles de maior escolaridade e renda. Em sentido oposto, ter trabalho remunerado seria uma limitação para a participação, uma vez que, a maioria dos programas públicos de AF são ofertados em horários comerciais. Esta constatação pode ser parcialmente corroborada pelos achados de Bastos et al., 38 em que, a partir de uma investigação multicêntrica, verificaram-se maiores prevalências de participação nos programas de intervenção comunitária por parte de aposentados.
Algumas estratégias poderiam ser adotadas para aumentar a participação de trabalhadores nesses programas, como a oferta das atividades em horários alternativos, e a promoção de intervenções no âmbito das políticas públicas de saúde, e também nos ambientes de trabalho, que incentivem a realização a atividades de intensidade leve e pequenas séries de atividades, como caminhar ou subir escadas, nos ambientes laborais39.
Quanto à associação positiva da participação em atividades em grupo de mobilização social e os desfechos estudados, não foram encontrados estudos que investigassem essa associação. Entretanto, a literatura tem mostrado que indivíduos com maior participação social e capital social têm maiores chances de serem ativos fisicamente 40,41. Estudo de revisão sistemática verificou associação positiva entre o apoio social e a prática de atividade física em idosos, especialmente suporte de familiares, amigos e profissionais da saúde 42. Contudo, os resultados apresentados na presente pesquisa, sugerem que a participação semanal em reuniões de grupos com associações de moradores, ou funcionários, movimentos sociais, comunitários, centros acadêmicos ou similares são espaços importantes de relação social para promover a divulgação dos programas públicos de AF e que os vínculos sociais advindos destes locais motivem a participação nos referidos programas comunitários.
Entre as variáveis relacionadas a saúde investigadas, o estado nutricional e o número de DCNT associaram-se ao conhecimento de programas públicos de AF. Indivíduos classificados com sobrepeso ou obesidade e aqueles com diagnóstico autorreferido de uma ou mais DCNT apresentaram maiores prevalências de conhecimento. De acordo com os dados da PNS 2019 43, o Nordeste foi a 4ª região do país em prevalência de excesso de peso (55,1%) e obesidade (22,5%) e 3ª região com maior prevalência de diagnóstico médico autorreferido de pelo menos uma ou mais DCNT (48,1%).
A literatura existente evidência altas prevalências de sobrepeso nos usuários que participam dos programas públicos de AF 44,45, e que o controle do peso é um dos principais motivos para adesão a estes programas44. Situações que contribuem para um maior conhecimento desses programas por parte desse público. Estudo prospectivo realizado por Rosa et.al., 46 demonstrou que indivíduos acompanhados no PAS em um município do interior da Bahia, apresentaram redução do IMC durante a pesquisa (16% dos participantes, mudaram a classificação de obesidade tipo II para sobrepeso). Outra investigação evidenciou que a participação prolongada PAS, favoreceu a adesão ao estilo de vida mais saudável, e ainda que os indivíduos com maior tempo de participação nesses programas tiveram maiores chances de ter o IMC adequado e não serem fumantes 47.
Já quanto ao número de DCNT, os resultados da presente pesquisa vão de encontro com Dourado et al. 23, evidenciando que, quanto maior o número de DCNT, maior a prevalência de conhecimento de programas públicos de AF. Nesse tocante, esse resultado pode ser explicado pelo fato de indivíduos com excesso de peso, obesidade ou outras DCNT buscam com maior frequência os serviços de saúde e apresentem maiores cuidados com a saúde55 e consequentemente possam ter maior acesso à informação sobre os programas públicos de estímulo a prática de AF, o que justificaria a associação observada.
Este estudo apresenta limitações que devem ser consideradas, como as variáveis de conhecimento e de participação que foram mensuradas a partir de perguntas generalistas, que não permitiram identificar o tipo de programa público de promoção da AF, a população de abrangência e a esfera de gestão.
A comparação externa dos resultados deste estudo foi dificultada pela insuficiência de estudos sobre a temática, em especial na região Nordeste do Brasil. Contudo, trata-se de um estudo que investigou o conhecimento e a participação de programas públicos de AF, em específico na população da região do Nordeste, e também é oriunda de uma amostra com representatividade nacional.
Os principais achados deste estudo apontam que, o conhecimento e a participação nos programas públicos de AF por parte da população da região Nordeste do Brasil foi baixa, e que esses desfechos parecem depender de variáveis importantes, sinalizando assim, a necessidade de atuação quanto aos Determinantes Sociais da Saúde que ocasionam as iniquidades em saúde tão presentes no Brasil.
Nossos resultados contribuem para a identificação de subgrupos populacionais que devem ser priorizados nas ações de promoção da atividade física, em especial, o aumento do conhecimento e da participação em programas públicos de AF. E suscita a necessidade de um constante monitoramento das ações e dos impactos dessas estratégias governamentais para que ocorra o aprimoramento das políticas públicas direcionadas ao aumento dos níveis de AF.
Maiores coberturas dos programas públicos de AF, melhores mecanismos de divulgação sobre os mesmos, diversidade quanto ao horário de funcionamento e às atividades ofertadas são pontos essenciais a serem levados em consideração para que outros grupos populacionais sejam beneficiados com essas potenciais estratégias públicas.
Espera-se que os resultados do presente estudo possam subsidiar a tomada de decisão de gestores públicos no que tange o planejamento, a implantação, a divulgação e a expansão dos programas públicos de AF na região Nordeste do Brasil.

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