Artigos

INTRODUÇÃO

Estudos com populações indígenas no mundo têm sinalizado para altas prevalências de desnutrição1-3. Na América Latina em especial, indígenas apresentam frequências bastante elevadas de baixa estatura para idade (E/I), além de outros agravos nutricionais1,3. No Brasil, crianças indígenas também são afetadas por elevadas prevalências de déficits antropométricos, além de altas taxas de mortalidade infantil, anemia e doenças infecto-parasitárias4-7.
As prevalências de baixa E/I atingiam 25,7% das crianças indígenas menores de 5 anos no Brasil em 2009, valor muito superior àqueles registrados entre crianças não indígenas4,8. Variações regionais, etárias e entre etnias podem chegar a frequências ainda maiores9-13, apontando para persistentes iniquidades em saúde entre indígenas e não indígenas no Brasil8. Em países como Austrália, China, Colômbia, Índia e Paquistão também são observadas frequências maiores de desnutrição infantil entre povos nativos1. Por outro lado, o excesso de peso ainda é pouco observado entre crianças indígenas no Brasil, embora já sinalizado na literatura entre etnias específicas14,15 e frequente entre a população indígena adulta16-19. A dupla carga de má nutrição, onde excesso de peso e baixa estatura e baixo peso para idade coexistem em uma população20, é cada vez mais documentada entre indígenas de outras partes do mundo21-23.
O crescimento físico na infância é fortemente influenciado pelas condições de vida às quais a criança está submetida. Fatores ambientais, como condições socioeconômicas e sanitárias desfavoráveis, doenças infecciosas recorrentes, insegurança alimentar, carências alimentares, entre outros, estão entre as principais causas de baixa estatura e baixo peso para idade na infância4,24. Do mesmo modo, alguns destes fatores também podem resultar em um ganho excessivo de peso23,25. Além disso, um determinado grupo pode apresentar baixa frequência de déficits de peso e estaturais, mas apresentar falhas de crescimento cumulativamente, com impactos negativos ao final da infância ou mesmo na vida adulta, como o aumento do risco de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)26,27.
A despeito da reconhecida gravidade da situação nutricional de crianças indígenas no Brasil, os dados disponíveis são ainda insuficientes para se identificar tendências, salvo em poucos estudos de caso28. Ainda mais escassos são os estudos direcionados para a população indígena que vive em áreas urbanas, que constituíam 40,0% da população indígena no Brasil, segundo o censo demográfico de 201029. Dessa forma, o objetivo do estudo foi avaliar o estado nutricional antropométrico e o crescimento físico de crianças Terena residentes na área urbana de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, no primeiro ano de vida.

MÉTODOS

Desenho e população de estudo

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, que realizou o acompanhamento de crianças indígenas Terena durante o primeiro ano de vida. Participaram do estudo o universo das mulheres Terena que residiam em quatro aldeias (Água Bonita, Darcy Ribeiro, Marçal de Souza e Tarsila do Amaral) localizadas na área urbana de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, e que tiveram filhos nascidos vivos no período de 1º de junho de 2017 a 31 de julho de 2018. Estas aldeias são as únicas reconhecidas, em área urbana, pelo referido estado30. Foram excluídas as crianças nascidas de gestação gemelar (n=2) e com nascimento pré-termo (idade gestacional <37 semanas, n=1).
Os Terena pertencem à família linguística Aruák e os primeiros contatos com não indígenas ocorreram no século XVI31. No Mato Grosso do Sul existem pelo menos 13 Terras Indígenas (TI) onde vivem os Terena, além de uma TI no estado de Mato Grosso e duas em São Paulo. São considerados a quinta etnia mais numerosa no Brasil e o grupo com o maior quantitativo de pessoas vivendo fora das TI (9.626 pessoas)29. A cidade de Campo Grande está entre os dez municípios brasileiros com maior população indígena vivendo na área urbana (5.657 pessoas) e os Terena representam dois terços dessa população29,32.
Os Terena iniciaram a migração para a cidade de Campo Grande na década de 1910, com intensificação desse fluxo a partir dos anos 1970. Assim, os indígenas foram se instalando de forma dispersa nas periferias da cidade e na forma de agrupamentos33. A partir desses agrupamentos, nas periferias da cidade, na década de 1990, iniciou-se a construção de conjuntos habitacionais, com casas populares, especificamente para a população indígena, e que passaram a ser conhecidas como as aldeias urbanas33. Não há registros oficiais sobre o quantitativo indígena nessas aldeias, no entanto, estimativas apontam que Água Bonita, Darcy Ribeiro, Marçal de Souza e Tarsila do Amaral possuem, respectivamente, cerca de 200, 115, 170 e 80 famílias residentes34.

Coleta de dados e variáveis do estudo

Os dados foram coletados através de visitas domiciliares em três ondas: 1º, 6º e 12º meses de vida da criança. No que se refere à representatividade dos dados, o estudo contemplou a totalidade das crianças nascidas nas quatro comunidades urbanas Terena do município de Campo Grande, o que corresponde à metade dos nascimentos indígenas do município no período35.
As entrevistas foram realizadas com as mães das crianças, não havendo necessidade de tradutor. Foram consideradas perdas quando as mães não aceitaram participar da pesquisa, quando houve desistência da participação e quando a mãe se mudou para outro município durante a de coleta de dados.
O peso e o comprimento da criança foram aferidos nas visitas do 6º e 12º meses. Um entrevistador foi responsável por todas as medidas antropométricas das crianças, o qual foi treinado em antropometria. A aferição das medidas seguiu o protocolo descrito por Lohman et al.36. Para a aferição do comprimento da criança foi utilizado antropômetro portátil desmontável, com precisão de 0,1 cm. Para a aferição do peso da criança foi utilizada balança eletrônica, portátil, tipo plataforma, com capacidade para 200 kg e precisão de 50 g. O peso da criança foi determinado pela função “mãe/bebê” (a criança foi pesada com o mínimo de roupa possível, no colo da mãe; posteriormente apenas a mãe foi pesada para verificar o peso da criança (peso da criança = peso mãe e criança – peso mãe).
Foram coletadas da Caderneta de Saúde da Criança o peso e comprimento ao nascer e as medidas de peso e comprimento de acompanhamento ao longo dos meses, durante o primeiro ano de vida das mesmas.

Análise dos dados

Os dados foram tabulados com dupla entrada no programa EpiData 3.1 (EpiData Assoc., Odense, Dinamarca) e as análises estatísticas foram realizadas no Stata 16.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). Foram calculados os escores-z para os índices de peso ao nascer para idade gestacional, comprimento ao nascer para idade gestacional e razão peso (Kg)/ comprimento (m) para idade gestacional, segundo os parâmetros do Intergrowth–21st 37. Para as medidas antropométricas do 6º e 12º meses foram calculados os escores-z para os índices comprimento para idade (C/I), peso para idade (P/I) e índice de massa corporal (IMC) para idade (IMC/I), segundo os parâmetros da Organização Mundial da Saúde (OMS)38. As diferenças entre os valores médios de escores-z para os três índices ao longo do tempo (ao nascer, 6 meses e 12 meses) foram analisadas através do teste Anova, com pós-teste de Tukey, considerando-se com significância estatística valores de p<0,05.
Os valores de escores-z foram utilizados para classificar o estado nutricional das crianças. Para o índice C/I, considerou-se baixo C/I valores de escores-z <-2. Para o índice P/I considerou-se baixo peso valores de escores-z <-2 e peso elevado para idade valores de escores-z >2. Para o IMC/I considerou-se baixo peso valores de escores-z <-2, sobrepeso valores de escores-z >2 e ?3 e obesidade valores de escores-z >339. Considerou-se excesso de peso a junção das categorias sobrepeso e obesidade.
Para as médias de escores-z dos índices antropométricos e para as prevalências do estado nutricional aos 6 e 12 meses, foram utilizados exclusivamente os dados antropométricos aferidos na pesquisa, visto que se tratava da avaliação do estado nutricional em uma idade específica das crianças. Para a construção das curvas de crescimento utilizou-se o conjunto de medidas antropométricas aferidas e aquelas coletadas diretamente da Caderneta de Saúde da Criança. Foram construídas curvas de C/I, P/I e IMC/I.
O número de aferições antropométricas de um mesmo indivíduo variou ao longo do tempo e as medidas não foram equidistantes no tempo, sendo considerados dados desbalanceados e não estruturados. Assim, para a construção das curvas de crescimento foram utilizados os Modelos Aditivos Generalizados Mistos (GAMM), levando em consideração a relação existente entre as medidas interindividual e intra-individual ao longo do tempo40. Foi utilizada a função de ajuste spline na construção das curvas. O procedimento foi realizado separadamente para cada sexo, incluindo todas as medidas de cada indivíduo, tanto aquelas aferidas como as coletadas das Cadernetas de Saúde das Crianças, seguindo a metodologia proposta por Ferreira et al.11.
As curvas ajustadas foram comparadas às curvas de referência da OMS39,41 de acordo com sexo e idade. O software Anthro 3.2.2 (WHO Anthro, Suíça) foi utilizado para calcular os escores-z para índices antropométricos. Para o desenvolvimento das curvas foi utilizado o software estatístico R 3.6.8 (R Development Core Team, 2004) e as bibliotecas gamm442 e lme443.

Aspectos éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CAAE nº 64555517.6.0000.0021). Houve a aprovação pelos líderes das comunidades investigadas e o consentimento livre e esclarecido das mães entrevistadas, bem como de seu responsável quando a mesma tinha menos de 18 anos.

RESULTADOS

Entre 49 crianças elegíveis para o estudo 42 participaram (85,7%). Houve três recusas (6,1%), duas desistências (4,1%) e duas mães mudaram para outro município ao longo da pesquisa (4,1%). Entre as crianças que participaram do estudo, em um caso não foi possível obter os dados antropométricos aos 6 meses devido a uma mudança temporária de município. Para as curvas de crescimento foram utilizadas 207 medidas de peso e 207 medidas de comprimento.
Os escores-z médios do índice C/I, em ambos os sexos, diminuíram ao longo do primeiro ano de vida. A diferença foi estatisticamente significativa quando comparadas as médias ao nascer com as médias aos 6 meses e 12 meses no sexo masculino (-0,01 versus -0,47; p<0,05 e -0,01 versus -0,67; p<0,05; respectivamente) e no sexo feminino (0,18 versus -0,36; p<0,05 e 0,18 versus -0,53; p<0,05; respectivamente). Para o índice P/I não houve diferença ao longo do tempo em ambos os sexos. A média de escore-z do IMC/I foi maior aos 6 meses quando comparado com o escore-z ao nascer para o sexo masculino (0,15 versus 0,78; p<0,05) (Tabela 1).
No sexo masculino, a prevalência de baixo C/I no final do primeiro ano de vida foi de 4,5%. No sexo feminino, houve um caso de baixo C/I aos 12 meses. Não foram registrados casos de baixo peso entre as crianças avaliadas, de acordo com os índices P/I e IMC/I, respectivamente. Segundo o índice P/I, 4,5% dos meninos e 10,0% das meninas apresentaram peso elevado para idade no final do primeiro ano de vida. Segundo o IMC/I o excesso de peso foi registrado em 4,5% dos meninos e 20,0% das meninas aos 12 meses (Tabela 2).
As curvas de C/I, tanto para os meninos como para as meninas, não alcançam em nenhum momento a mediana da população de referência, com exceção do momento do nascimento, quando partem próximas ao escorez-0. Para as meninas, o afastamento em relação à mediana parece mais acentuado que o dos meninos, com uma leve aproximação por volta dos 6 meses até os 10 meses aproximadamente, quando também voltam a se afastar (Figura 1).
No que se refere ao índice P/I, a curva masculina segue bem próxima à mediana com algumas flutuações ao longo do tempo. Já para as meninas, a curva inicia levemente acima da mediana, se sobrepondo à mesma aproximadamente aos 30 dias de vida e a partir dos 4 meses permanecendo acima dela (Figura 2).
A curva masculina do IMC/I iniciou sua trajetória próxima à mediana e na sequência ficou abaixo da mediana até por volta dos 3 meses, quando superou definitivamente a mesma. Para as meninas, a curva de IMC/I esteve sempre acima da mediana de referência (Figura 3).

DISCUSSÃO

Em síntese, os dados aqui registrados para as crianças Terena apontam para um crescimento linear médio inferior ao esperado a partir dos critérios internacionalmente utilizados para a avaliação do crescimento físico e do estado nutricional de crianças. Ao mesmo tempo, registram excesso de peso já no primeiro ano de vida, bem como um ganho de peso superior ao da mediana de referência.
As crianças Terena avaliadas apresentam um perfil mais favorável que aquele observado em alguns estudos transversais que foram realizados em décadas passadas em comunidades Terena não urbanas, que revelaram à época prevalências elevadas de baixa E/I44-46, que chegaram a 26,1% entre crianças de um a cinco anos 45. No comparativo com as crianças indígenas menores de um ano, avaliadas no primeiro e único Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição de Povos Indígenas, realizado em áreas rurais, a prevalência de baixo C/I no final do primeiro ano de vida das crianças Terena foi também menor (4,8% versus 14,9%)4.
As baixas prevalências de déficits estaturais observadas entre as crianças Terena poderiam apontar para um crescimento linear ótimo, bem como para a vigência de condições socioambientais favoráveis ao crescimento infantil. No entanto, não parece ser este o caso. As curvas de C/I permaneceram abaixo das medianas de referência ao longo de todo o primeiro ano de vida. Além disso, estudo já publicado dessa mesma população47, mostra que variáveis como escolaridade materna, condições de saneamento, habitação e renda per capita apresentam indicadores sistematicamente piores que aqueles registrados para a população brasileira e do estado de Mato Grosso do Sul48-50. Quase a metade das mulheres Terena (46,5%) tinham até oito anos de estudo, 74,4% residiam em domicílios que não estavam ligados à rede coletora de esgoto e um terço delas residiam em casas onde havia de sete a nove moradores47,51. A renda per capita atingiu um valor máximo de R$800,00, sendo que em 65,5% dos domicílios esse valor não passou de R$265,0047. Dados de anemia destas mesmas crianças revelam que pelo menos metade delas estava anêmica aos seis (53,6%) e aos doze meses de idade (61,9%)51. A diarreia foi registrada para 19,5% das crianças na semana anterior à entrevista dos seis meses de idade e o aleitamento materno exclusivo teve uma duração mediana de 2,5 meses51. Esse conjunto de variáveis delineia, portanto, um cenário amplamente desfavorável para a saúde e a nutrição infantis, e que possivelmente terão um efeito cumulativo ao longo da infância.
A literatura tem apontado que o crescimento humano até os cinco anos de idade sofre pouca influência genética52,53. A proposta de aplicabilidade universal de parâmetros antropométricos de avaliação do crescimento infantil, preconizado pela OMS, baseia-se nestas evidências, que apontam uma menor influência da variabilidade genética quando comparada ao impacto das condições ambientais sobre o crescimento físico infantil. As curvas de crescimento Terena são compatíveis com as precárias condições ambientais e de saúde a que estas crianças são submetidas desde seu nascimento, e é plausível ver nelas o impacto negativo deste cenário. Em outras palavras, em seu conjunto e interações estes fatores têm um reconhecido impacto nas condições de nutrição e crescimento físico infantis e em parte explicam o comportamento das curvas de crescimento das crianças Terena aqui avaliadas.
Contextos equivalentes têm sido apontados na análise da situação nutricional de crianças indígenas em todo o país, e apontam para condições socioeconômicas e sanitárias precárias, além de perfis nutricionais onde predominam déficits estaturais em prevalências usualmente elevadas e superiores àquelas registradas entre crianças não indígenas das mesmas regiões4,10-13. Evidências na literatura sugerem que condições de saneamento básico inadequadas têm efeito negativo no crescimento e desenvolvimento infantil, devido à maior exposição a patógenos e mesmo aos mecanismos sociais e econômicos que estão ligados a essas condições54. Em trabalho que analisou a presença dos serviços de saneamento básico em domicílios urbanos com crianças de até cinco anos de idade, baseado nos dados do censo de 2010, revelou que os domicílios indígenas apresentavam em geral a menor frequência de serviços de saneamento adequado55. A maior escolaridade materna está associada a uma série de comportamentos que podem ser positivos para a saúde e nutrição da criança, como maior duração da amamentação, uso dos serviços de saúde e alimentação infantil apropriada, além de normalmente significar melhores condições econômicas para a família, o que conjuntamente pode influenciar no crescimento linear56.
Ainda que a avaliação do excesso de peso pelo índice IMC/I em crianças menores de cinco anos necessite de avaliações complementares para o diagnóstico, nas crianças Terena foram registradas prevalências ao final do primeiro ano de vida semelhantes àquelas encontradas entre crianças não indígenas menores de um ano no país (12,3% versus 9,1%)9. São raros os estudos que avaliaram excesso de peso entre crianças indígenas no Brasil, especialmente nessa faixa etária e utilizando o índice IMC/I, o qual é recomendado para a classificação de sobrepeso e obesidade infantil e comparação com a população de referência da OMS57,58. Entre crianças Xukuru do Orurubá menores de dois anos, em Pernambuco, segundo o IMC/I, a prevalência de excesso de peso foi de 6,9%14. Entre crianças Pataxó menores de cinco anos em Minas Gerais, a prevalência de sobrepeso, também segundo o IMC/I, foi de 2,9%15. Em ambos os estudos14,15 os autores apontam que as prevalências de excesso de peso registradas refletem, em grande medida, as transformações nas estratégias de subsistência, aliadas às modificações nos padrões alimentares e de atividade física entre as populações nativas.
Na interpretação do excesso de peso entre crianças é importante considerar o peso dos pais; uma criança com um dos pais obesos tem uma probabilidade 40,0% maior de apresentar excesso de peso; quando os dois são obesos a probabilidade aumenta para 70,0%57. A obesidade, assim como outras DCNT, tem sido referida com frequência em estudos com adultos indígenas no país12,18,19,59-62. Além disso, resultado de estudo com a mesma população avaliada no presente trabalho apontou que 61,0% das mulheres Terena estavam com excesso de peso antes da gestação e a obesidade pré-gestacional materna esteve associada ao maior peso ao nascer das crianças Terena47. O excesso de peso durante a infância aumenta o risco de excesso de peso na adolescência e vida adulta e está associado ao surgimento de DCNT63-65.
Quando examinados os dados de forma longitudinal, observa-se que a curva de C/I das crianças Terena não alcançou a mediana da população de referência em nenhum momento durante o primeiro ano de vida, sendo registradas flutuações ao longo do tempo: apresenta maior distanciamento da mediana até os 6 meses, com uma posterior aproximação até os 10 meses, quando volta a se distanciar. Somado a esse quadro, as médias dos escores-z do índice C/I diminuíram ao longo do primeiro ano de vida. Por outro lado, a curva de P/I, especialmente entre as meninas, inicia levemente acima da mediana, se sobrepondo à mesma por volta do primeiro mês de vida e a partir do quarto mês segue uma trajetória acima do escores-z 0. As curvas de IMC/I acompanham a mesma tendência, e é também no sexo feminino que a curva Terena permanece sistematicamente acima da mediana de referência.
O único estudo localizado que avaliou longitudinalmente o crescimento físico de crianças indígenas no Brasil, foi estudo entre crianças Xavante menores de 10 anos, no Mato Grosso11. O estudo mostrou que as curvas de E/I das crianças Xavante partem, para ambos os sexos, próximas a mediana da população de referência, começando a se distanciar da mesma por volta dos seis a oito meses de idade, mas, diferentemente do observado entre os Terena, alcançam o escores-z -2 por volta dos 12 meses. De maneira semelhante, a curva de P/I parte próxima da mediana, mas por volta dos seis a oito meses se distancia negativamente, embora não chegue a alcançar o escores-z -2 em nenhum momento de sua trajetória11. Em contrapartida, entre os Terena, a curva de P/I, especialmente entre as meninas, supera a mediana da população de referência. São raros os estudos com povos nativos de outras partes do mundo que realizaram análises longitudinais sobre o crescimento físico de crianças, e, somado a isso, diferenças metodológicas dificultam e limitam qualquer tentativa de comparação65,66.
Estudos apontam que falhas no crescimento linear durante os dois primeiros anos de vida geram maiores riscos de morbimortalidade e podem levar a desfechos desfavoráveis a longo prazo, como menor estatura na idade adulta, redução da produtividade econômica, e, para as mulheres, menor peso ao nascer da prole67. Há um maior risco de desenvolver na vida adulta DCNT, especialmente quando experimentam rápido ganho de peso após os dois primeiros anos de vida67-69.
Padrões de crescimento que apresentam simultaneamente déficits estaturais e excesso de peso têm sido descritos na literatura28,57,70. Uma revisão sistemática realizada com pesquisas de países de média e baixa renda verificou que embora a desnutrição infantil esteja diminuindo, ainda há populações com elevadas frequências de déficits de crescimento linear e ao mesmo tempo com registros crescentes de excesso de peso, produzindo uma dupla carga de doença em nível populacional e em nível individual71.
O quadro registrado entre as crianças Terena revela curvas de C/I sistematicamente abaixo da mediana de referência, apontando para falhas no crescimento, e o excesso de peso aparece já no primeiro ano de vida. Embora o universo de crianças avaliadas seja reduzido e não disponhamos de informações sobre o consumo alimentar desta população, este quadro é compatível com processos de transição alimentar e nutricional que vêm sendo referidos entre adultos indígenas de diversas etnias no país há pelo menos duas décadas60-62,72. Estes registros descrevem elevadas prevalências de sobrepeso e obesidade e a emergência de outras DCNT, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. A nível nacional, este quadro é evidenciado no Inquérito Nacional, entre mulheres em idade reprodutiva17.
A urbanização, experimentada pela população Terena aqui avaliada, pode ser um ponto importante na compreensão do perfil de crescimento encontrado entre suas crianças. Embora povos indígenas no país tenham passado por importantes mudanças nos modos de subsistência ao longo da história, a migração para centros urbanos pode acelerar ainda mais as transformações, envolvendo a adoção de dietas de alto valor calórico, ricas em gorduras e carboidratos simples, alto teor de sal e baixa quantidade de fibras alimentares; as mudanças também se estendem para os padrões de atividade física, que podem ser afetados negativamente por esse processo2,73.
Por fim, destacamos que períodos maiores de acompanhamento do crescimento físico de crianças indígenas podem ser importantes para entender esse complexo processo, ainda pouco descrito na literatura. Constituem limitações do estudo o seguimento durante apenas o primeiro ano de vida e o número de crianças avaliadas, ainda que a totalidade das crianças nascidas no período tenha sido incluída no estudo e acompanhadas durante todo o período. Outras limitações residem no número de avaliações antropométricas e o variável intervalo entre elas.

CONCLUSÃO

Ainda que a mudança para o ambiente urbano possa potencialmente representar uma melhora nas condições ambientais e de acesso a bens e serviços, incluindo os de saúde, nas famílias aqui acompanhadas ela não se traduz na garantia de condições francamente favoráveis para o crescimento e a nutrição infantis. A sua inserção no ambiente urbano ocorreu nas periferias de Campo Grande e nos estratos socioeconômicos mais baixos, onde vivenciam condições precárias de saneamento, habitação e, em termos mais amplos, um menor acesso a bens e serviços, incluindo os de saúde, quando comparado ao de outros segmentos sociais. Seus indicadores socioeconômicos e de saneamento são sistematicamente piores que as médias tanto regionais como nacionais, o que aponta para a dimensão racial das importantes desigualdades socioeconômicas e de iniquidades em saúde que atingem os povos indígenas no país.
Os dados sugerem ainda que a população urbana Terena está atravessando um rápido processo de transição nutricional, com excesso de peso presente já no primeiro ano de vida, o que representa, a médio e longo prazo, um inegável desafio para os serviços de saúde que atendem a esta e a outras populações indígenas que vivem, hoje, em ambientes urbanos. É urgente que as políticas e programas de saúde direcionados a povos indígenas no país considerem estas particularidades e sejam capazes de contemplar o crescente contingente populacional indígena que vive em áreas urbanas, atualmente não assistidos, pela Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, que se destina apenas a indígenas residentes em TI.

Financiamento

Fundação de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino, Ciência e Tecnologia do Estado de Mato Grosso do Sul; Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde; Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (TO nº 026/17). Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior; Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (Código de Financiamento 001).

Contribuição dos autores
Todos os autores participaram da concepção e desenho do estudo, da interpretação dos dados, da redação e revisão do manuscrito e da sua aprovação final.

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