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Introdução

O trabalho escravo contemporâneo (TEC) é um problema de saúde pública e exige respostas do Sistema Único de Saúde (SUS)1. As condições de trabalho degradante, jornadas exaustivas, atividades coercitivas e com endividamento, temporário ou de longa duração, têm muitas implicações na carga de doenças e no aumento do sofrimento social1.
Iniciativas para erradicar o TEC são parte das lutas por uma sociedade mais saudável e a Agenda 2030 para o desenvolvimento sustentável incorporou a meta de erradicar o trabalho forçado e as formas contemporâneas de escravidão2.
Nessa direção, serviços e sistemas de saúde ao redor do mundo já têm contribuído nas práticas anti-escravização por meio da prevenção, promoção e recuperação da saúde de pessoas submetidas a trabalho escravo3,4.
No Brasil, nos serviços de saúde de trabalhadores (ST) no SUS, o tema da escravização tem sido cada vez mais acolhido na rede de atenção, especialmente pela Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), induzido pela Política Nacional de ST que indica a importância do SUS de colaboração na erradicação do TEC1.
Desde 2021 ocorreram mais avanços nas políticas de públicas de atendimento às vítimas do TEC com a publicação do “Fluxo Nacional de Atendimento as vítimas do Trabalho Escravo”5, em implantação em cada estado. Entretanto, o lugar dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) não têm recebido a devida atenção, enquanto polos de articulação da RENAST. Ademais, há uma lacuna significativa em informações sistematizadas sobre a atuação deles em relação à escravização. Na literatura acadêmica, há estudos sobre práticas de CEREST relativas à vigilância de acidentes de trabalho6, saúde mental e trabalho7, distúrbios de voz8, mas nenhuma publicação sobre o combate ao TEC. Qual tem sido então a contribuição desses Centros no enfrentamento ao trabalho escravo no Brasil e que perspectivas se colocam para o fortalecimento de suas práticas?
Para responder a essa questão, buscou-se, nessa pesquisa, caracterizar as práticas existentes de atenção, vigilância, educação e promoção à saúde executadas e/ou articuladas nos CEREST e mapear suas perspectivas frente ao TEC. O objetivo do artigo foi analisar o estado das práticas e as perspectivas desses centros diante do enfrentamento ao TEC no Brasil.
Referencial teórico
A “escravidão moderna” é um conjunto de situações de exploração como tráfico de pessoas, servidão por dívidas, trabalho não-livre, exploração sexual, trabalho forçado, reconhecido como iniquidade de saúde global, de caráter epidêmico9-13.
O conceito brasileiro de TEC é seguramente o mais avançado mundialmente, porque considera as intersecções entre opressão, exploração e violência em quatro componentes centrais: condições degradantes, jornadas exaustivas, servidão por dívida e/ou trabalho forçado14.
O TEC atravessa muitas cadeias produtivas, o mundo urbano e rural, de modo recorrente e sistemático e se evidencia como uma violência do trabalho e violação de direitos à dignidade e à liberdade, entrecortados por dominações - racismo, sexismo e classismo - que geram desigualdades e danos à saúde13, de modo que trabalhadore(a)s retirados dessas condições demandam cuidados holísticos e respostas de serviços de saúde15.
Assim, para compreender melhor o cenário da relação dos serviços de ST no SUS com a realidade do TEC no Brasil, essa pesquisa se fundamentou no pensamento crítico em saúde. Adotamos elementos da Teoria Crítica Frankfurtiana16 e da Medicina Social Latino Americana17-18, porque, essas abordagens dão base para problematizar funções, desafios e limites das práticas institucionais de saúde na atual conjuntura e permitem contrapor as vertentes teóricas do pensamento neoliberal dominantes nas análises sobre o TEC14.
O chamado neoabolicionismo segue hegemonicamente fundamentos liberais, ao se referenciar em um ideal de liberdade individual como modelo a ser alcançado, no qual o/a ex-escravizado/a deveria aceder ao patamar do trabalho assalariado livre – a exploração dita ‘normal’ no capitalismo14. Tais fundamentos atribuem a vigência da escravização à ordem da anomalia, da marginalidade e da exceção à regra, como se ela fosse algo pontual, isolado, e não uma engrenagem própria do sistema14. Essa noção inibe a compreensão de que, na verdade, o sistema de opressão e as estruturas das relações sociais vigentes na economia e na sociedade são as condições de possibilidade permanentes da reprodução da escravização14,16.
As abordagens críticas, por outro lado, reconhecem o capitalismo como intimamente relacionado à escravização e aos danos à saúde17,18,19. Longe de ser apenas um sistema econômico, ele é uma forma de vida e de racionalidade que modula saberes, práticas socioinstitucionais e subjetividades. Ele estrutura as relações sociais e cria formas de exploração da natureza e dos sujeitos/populações ao passo que impõe bloqueios aos sistemas sociais, instituições e sujeitos (incluindo os sistemas de saúde) que dificultam o exercício de sua capacidade de resposta às demandas causadas pela primeira16.
Essa contradição se releva na exploração humana, geradoras de riscos e desgastes físicos e mentais, especialmente nos grupos mais vulnerabilizados – como é o caso de pessoas escravizadas –, rebaixando o nível de saúde da coletividade, perante os quais os sistemas de saúde se veem impedidos de garantir o direito à saúde à altura da demanda devido à falta de financiamento, estrutura, equipe e técnicas de ação, entre outros fatores.
Nesse sentido, a implementação de ações e serviços públicos de saúde, comprometidos com o cuidado integral e a emancipação das diferentes frações da classe trabalhadora no interior dessa forma de vida se torna extremamente desafiador. Não é por acaso que nas ações em ST no SUS existem diversas situações problemáticas como: a fragmentação das ações do Estado na atenção aos trabalhadores; a marginalização dos serviços de saúde do trabalhador no SUS; a disposição limitada de equipes com formação adequada, a baixa participação de sindicatos e representações de trabalhadores no controle social e na colaboração com os serviços de saúde; a financeirização do setor; a reificação das práticas sanitárias na coisificação das pessoas; a alienação de setores sociais e até de corporações de profissionais de saúde e as tendências a tratar a saúde populacional como uma commodity20.
Sob essa lógica, práticas assinadas sob a rubrica de “Saúde do Trabalhador” no SUS acabam vinculando-se à manutenção do sistema de opressão-exploração assumindo formas medicalocêntricas, focadas em atendimentos individualizados às doenças ocupacionais, com prejuízo das ações intersetoriais sobre os processos de determinação social do processo de adoecimento20. O que se evidencia, ao final, é o quanto a estrutura de relações sociais capitalistas limita os serviços e a garantia do Direito à ST.
No contexto da escravidão contemporânea, os sistemas de saúde têm ainda menos subsídios para lidar com essa realidade complexa21 e as abordagens do neoabolicionismo também padecem de uma visão mais abrangente, pois frequentemente levam a intervenções cujo fim é “salvar”, restaurar, redimir, resgatar escravizados isoladamente22.
Um ponto crítico é que, historicamente, nas sociedades pós-abolição, a relação entre serviços de saúde e populações escravizadas tem sido marcada pela invisibilidade e negligência. Muitas das mais de 60.000 pessoas libertas do TEC no Brasil, por exemplo, foram invisibilizadas ou sequer foram absorvidas nas linhas de cuidado do SUS13. O trabalhador escravizado segue ocupando lugar subalterno na hierarquia social e nos serviços do Estado.
Daí ganha mais pertinência ainda a abordagem teórico-prática das teorias críticas porque apontam o desafio da emancipação, no sentido de uma ruptura com esses mecanismos socioinstitucionais coextensivos à opressão/exploração/negligência, além de buscarem encontrar potenciais de libertação vigentes dentro das contradições correntes. Isso requer tanto mudanças institucionais, melhoria dos serviços de saúde quanto a elevação das condições materiais de vida e trabalho. Afinal, a luta pela saúde coletiva vai além da melhoria dos serviços, visto que é um processo social, na interface entre Sociedade-Estado, posto que condições sociais afetam mais a saúde/doença de um povo do que a biologia e as mudanças socioinstitucionais geram mais resultados em saúde-doença do que os serviços de saúde isoladamente23.
Métodos

Este estudo adota uma abordagem exploratória, combinando análise quantitativa e qualitativa para investigar as ações dos CEREST relacionadas ao TEC, durante o ano de 2019. A pesquisa é de natureza transversal descritiva, visando descrever as atividades planejadas e executadas pelos CEREST nesse período.
Foram incluídos todos os 214 CEREST implantados no Brasil em 2021, sendo 28 estaduais e 186 regionais ou municipais, distribuídos entre as regiões: Norte, 7 CEREST estaduais e 9 regionais; Nordeste: 3 estaduais e 27 regionais; Centro-oeste: 3 estaduais e 9 regionais; Sudeste: 3 estaduais e 51 regionais e Sul, com 4 estaduais e 16 regionais.
A coleta de dados foi realizada entre julho e setembro de 2021 de forma on-line com o envio do link de acesso ao questionário para o e-mail institucional dos CEREST implantados no Brasil, endereços esses acessados por meio da Plataforma RENAST online e do apoio da Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador (CGSAT) do Ministério da Saúde (MS). Foram questionadas sobre ações no ano de 2019 por ser o ano anterior à pandemia COVID-19 que mudou a rotina dos serviços e uma vez que as atividades do ano de 2020 foram avaliadas pelo Qualifica CEREST, promovido pelo Ministério da Saúde (MS).
Foi anexada uma cópia da carta de apoio da CGSAT do MS, além do link do questionário, a partir do qual, os coordenadores ou membros da equipe designados para responder à pesquisa tinham acesso, na página inicial, ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado por Comitê de Ética (11750619.6.0000.8124).
O questionário foi composto por quatro blocos, sendo três estruturado em questões com opções de resposta fechada e o último com questões abertas. O primeiro bloco foi relativo à identificação do CEREST, o segundo sobre as ações e práticas desenvolvidas frente ao trabalho escravo, o terceiro abordou as ações de Vigilância em Saúde do trabalhador (VISAT) possíveis diante do TEC e o último foi composto por cinco questões abertas sobre avaliação e necessidades da atuação do CEREST no enfrentamento ao TEC.
Sobre a caracterização dos CEREST foi considerado sua abrangência (Estadual ou Regional/Municipal), localização (Regiões geográficas), existência de Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador (CIST) municipal (não, em planejamento ou se está atuante), a autoavaliação da composição da equipe (excelente, bom, regular, ruim ou péssima) e se houve participação dos trabalhadores e movimentos sociais na definição da programação anual (sim ou não), sendo essas duas últimas perguntas em relação ao ano de 2019.
Foram avaliadas as ações desenvolvidas, sendo questionada a frequência em que o CEREST prestou assistência em saúde à trabalhadores em situação de TEC (nunca, raramente, às vezes ou frequentemente), sobre o uso de protocolo/guia para lidar com os casos (sim/não), Foi avaliada a realização pela equipe de discussão de caso de TEC com profissionais de Atenção Primária à Saúde, Atenção especializada e hospitalar, Urgência e Emergência (sim/não) e a frequência dessa atividade (semanalmente, mensalmente, semestralmente ou aleatório). Questionou-se sobre a realização de panejamento e/ou execução de fiscalização de processo de trabalho para apuração de denúncias de TEC ou que tenha constatado a presença dessa situação (sim/não).
Foi questionada a participação do CEREST em alguma capacitação relacionada ao tema (sim/não) e se teve participação em fóruns coletivos ou espaço de controle social que trate da erradicação do TEC na região de abrangência (p.ex. na Comissão Estadual de Erradicação do Trabalho Escravo - COETRAE). Foi avaliado ainda a realização de denúncia ou encaminhamento de caso para outro órgão/setor.
Foi verificado se foram realizadas prevenção à reescravização, questionou-se sobre a frequência de ações de promoção e educação em saúde em comunidades vulneráveis ao TEC (nunca, raramente, às vezes, frequentemente ou sempre).
Sobre a vigilância diante do TEC, foi avaliada a realização de inspeções em ambiente de trabalho em 2019 considerando elementos da exploração e exposição aos riscos à saúde. Foi questionado a frequência em que trabalhadores participaram da vigilância e se houve notificação de TEC em 2019 pelo CEREST e ou serviços que notificam na área de abrangência.
Foi avaliado ainda se em 2019 houve produção pelo CEREST de material educativo sobre TEC e oferta de suporte técnico, apoio matricial, seminários, palestras, outros a respeito do trabalho escravo. Por fim, foi questionado se o CEREST recebeu de outras instituições educação permanente, seminários, suporte, consultorias, apoio matricial, outros, voltado a temática do trabalho escravo.
Quanto ao bloco referente à avaliação e necessidades da atuação do CEREST no enfrentamento ao trabalho escravo, foram incluídas as seguintes questões abertas: quais as principais ações os CEREST realizam quanto ao TEC; quais as principais facilidades de realizar intervenções em TEC; quais as principais dificuldades para realizar intervenções em TEC; quais as articulações do CEREST com entidades da sociedade civil organizada, movimentos sociais, e outros que trabalham com TEC; e quais seriam as necessidades para melhor atuação do CEREST no combate ao trabalho escravo?
Quanto a análise dos dados, as respostas ao questionário foram automaticamente registradas em banco de dados no Google Drive em forma de planilha Excel®. (vinculado ao e-mail de acesso exclusivo pela coordenação e membros do projeto). A análise de dados foi realizada por meio do Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 23, com cálculo de frequências simples e relativas das questões, estratificadas pelo nível de abrangência do CEREST, sendo considerado os de abrangência regional e municipal de forma agregada, dada as características físicas, de recursos humanos, finalidade de funções exercidas e público de abrangência territorial. No presente estudo, a análise estatística não incluiu a aplicação de testes de hipóteses devido à natureza dos dados coletado, não sendo selecionado uma amostra dos CEREST. Em vez disso, a análise foi conduzida utilizando métodos descritivos e/ou análises qualitativas, conforme apropriado.
No que tange às questões abertas, as respostas foram analisadas considerando os cinco eixos: ações descritas em maior detalhe, necessidades, dificuldades, articulações e facilidades. Foi realizada uma análise de conteúdo temática, procedendo à leitura de todas as respostas, identificando pontos de repetição e elencando categorias mais recorrentes que deram subsídios à melhor interpretação dos resultados quantitativos.
Foi realizada uma análise de conteúdo temática das respostas descritivas livres. Depois de ler todo o material, organizamos as respostas por categorias que emergiram nas próprias respostas, agrupando-as e distinguindo seus conteúdos por uma unidade temática específica mencionada.
Resultados

Participaram da pesquisa 134 CEREST, representando a taxa de resposta de 75,0% (21/28) dos CEREST estaduais e 60,7% (112/186) dos regionais ou municipais. Os CEREST participantes abrangeram as 27 Unidades da Federação, contemplando todos os estados do Brasil. Apenas 1 CEREST regional não aceitou participar.
A distribuição geográfica dos CEREST participantes: 12,0% da Região Norte, 22,6% da Região Nordeste, 9,0% da Região Centro-Oeste, 15,0% da Região Sul e 40,6% da Região Sudeste. A distribuição dos CEREST estaduais apresentou menor disparidade na distribuição regional. Mais da metade dos CEREST municipais/regionais classificaram a composição da equipe em 2019 como excelente ou bom (52,2%) e 57,1% dos estaduais avaliaram como ruim ou péssimo. Metade referiu ter a participação dos trabalhadores e movimentos sociais na discussão e definição do planejamento anual de 2019 (50,4%), sendo maior essa proporção nos CEREST estaduais (66,7%), quando comparados aos CEREST Regionais/Municipais (47,3%) (Tabela 1).
Quando avaliado as ações relacionadas ao TEC em 2019, 80,5% dos CEREST relataram nunca ter articulado assistência em saúde a trabalhadores em TEC em 2019, proporção semelhante entre os de abrangência estaduais e municipais/regionais.
Apenas 4,5% (6) relataram utilizar protocolo ou guia de ação sobre escravização e 9,8% (13) mencionaram ter realizado discussão de caso com profissionais da Atenção Primária à Saúde, Atenção especializada/hospitalar, Urgência ou Emergência e 12,0% (16) realizaram planejamento ou execução de fiscalização de processo de trabalho para apurar denúncia de TEC. Aproximadamente 40% dos CEREST não realizaram prevenção à reescravização e mais de 60% não realizaram de promoção da saúde com grupos vulneráveis (Tabela 2).
Quanto à Vigilância em ST, 73,7% dos CEREST realizaram inspeção em ambientes de trabalho. Pouco menos da metade informou que frequentemente ou sempre avaliam a exploração e a exposição a riscos à saúde; e 21,1% informaram que nunca envolveram trabalhadores nessas inspeções. Apenas 2,3% afirmaram ter feito notificação do trabalho escravo e 27,1% referiram ter serviços que notificam TEC na área de abrangência (Tabela 3).
Sobre a educação em ST, apenas 3,0% informou ter produzido documentos voltados ao TEC, sendo dois CEREST estaduais e dois regionais/municipais. A oferta de suporte técnico, apoio matricial, seminários e palestras foi referido por 21,8% dos CEREST e 15,2% receberam, de outras instituições, educação permanente sobre TEC (Tabela 3).
As respostas abertas além de reafirmarem o resultado das questões fechadas, contribuíram para melhor expressão dos respondentes e potencializam a compreensão dos fatores envolvidos na existência/ausência de práticas frente ao trabalho escravo. O quadro 1 sintetiza os pontos centrais das respostas.
Nas respostas qualitativas, a maioria dos CEREST destacou que a ausência de ações sobre o TEC teria relação com o fato dos centros não receberem denúncias e demandas (internas e externas à rede de saúde), não terem experiência nesse tema, por estarem alocados em estruturas que impedem a ação (internas ou externa da rede de saúde), pela falta de treinamento, capacitação e conhecimento da equipe ou porque o TEC não seria uma realidade prioritária na área de abrangência.
A pesquisa mostrou ainda que os CEREST entendem que as articulações intra e intersetoriais são facilitadores de intervenções sobre o TEC.
As cooperações com o MPT e outras secretarias dos municípios de abrangência para realizar trabalhos em rede e práticas interinstitucionais com Superintendências Regionais do Trabalho (SRT) e lideranças comunitárias favorecem ao mapeamento territorial e à identificação de situações degradantes.
Quanto aos aspectos intrasetoriais destacaram-se a importância de equipes multiprofissionais qualificadas para a escuta desses trabalhadores, suporte técnico aos profissionais, ter um olhar para situações precárias (alojamento, alimentação, transportes, jornada de trabalho sem folgas, intensa e extensa, etc.) além de assessoria jurídica.
Os CEREST referem que sua principal necessidade é formação/qualificação para identificar o TEC e saberem como agir. A ausência de capacitação, conhecimento e orientações sobre o seu papel diante do TEC foi citada como uma das principais dificuldades e bloqueios.
Outra dificuldade muito citada foi problema quanto à informação, porque muitas demandas não chegam ao CEREST pelas violências no território que inibem denúncias e a situação de TEC fica invisível. Além disso, o baixo reconhecimento de casos se dá pela naturalização do problema nas regiões o que dificulta a classificação das situações como TEC.
Eles indicam que se faz necessário ampliar a participação do CEREST em reuniões com sindicatos e movimentos sociais, melhorar a rede de informação e diálogos com outras áreas na rede de saúde, com a segurança pública, entre outros. Eles mencionam que não são incluídos nas ações organizadas por outros órgãos, faltam de parcerias com a polícia, têm difícil interação com as SRTs, com setor do Meio Ambiente e Assistência Social, Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra e Comissão Pastoral da Terra. Somado a isso, eles citam que existe pouco conhecimento sobre organizações da sociedade civil em nível local que militam contra o TEC e também falta aproximação, incentivo e comunicação entre a sociedade e os CEREST.
Sobre a equipe de ST, os dados qualitativos explicitam o número insuficiente de profissionais, sobrecarga, acúmulo de atividades, demandas complexas. Somado a isso, eles referenciam a necessidade de superar diferentes limitações técnico-operacionais, entre elas: ausência de diretrizes nacionais no campo da saúde e materiais informativos/didáticos, fluxo de ações, suporte da gestão, fundamentos legais sobre competências no tema e instrumentos para fazer algo além de denúncia, orientativos para identificar casos na região, equipe técnica de referência para orientação e suporte e melhorarias para o planejamento das ações, acesso aos recursos financeiros. Foram citados ainda bloqueios por parte da gestão ou interferências políticas de grupos econômicos poderosos que deslegitimam os CEREST.
Discussão
O diagnóstico das práticas e perspectivas dos CEREST diante do TEC traz à tona tensões entre ações realizadas, barreiras impostas e impulsos para novas estratégias dos serviços.
Em primeiro lugar, destaca-se que esses centros têm ainda pouca experiência no tema e uma resposta ainda insuficiente às demandas do seu enfrentamento. O retrato das práticas do ano 2019 relevou que eles pouco articularam ações assistência, utilizaram guias de ação, realizaram discussão sobre casos de TEC, atuaram na prevenção e promoção da saúde de vulneráveis ou resgatados da escravização, apuração de denúncias, notificação, fiscalização de processos de trabalho com denúncias de TEC, participaram do controle social, produção de informação, processo de formação/educação, etc. Isso pode indicar que as demandas relativas ao TEC ainda não foram suficientemente incorporadas em todo o ciclo de ações da responsabilidade dos CEREST. Esse contexto parece não ser uma situação pontual e específica ao ano de 2019, porque o próprio SUS como um todo não tem tido envolvimento mais sistemático no combate ao TEC no Brasil1,13.
Essa realidade não decorre tampouco da ausência de casos de TEC nas regiões onde os CEREST estão localizados, porque pesquisa anterior mostrou que 67% dos municípios brasileiros com mais de 20 trabalhadores resgados do TEC estão nas áreas de cobertura desses centros13. Além disso, os processos de trabalho escravo ocorrem em todo o território nacional e não apenas de regiões mais remotas ou áreas rurais24, por isso, o número de respostas dos CEREST localizados nas regiões mais urbanizadas no país pode refletir a falta de identificação mais intensa do problema na região, mas não sua ausência.
Um ponto de relevância desses achados da pesquisa é que, considerando a ausência de tradição do SUS no tema do TEC, em torno de 20% dos CEREST desenvolveram alguma prática sanitária de enfrentamento do TEC em 2019 e as respostas qualitativas demonstraram existir muitos potenciais para sua ampliação.
Em que pesem processos históricos que afastaram o campo da saúde da luta antiescravidão no Brasil1, foi possível notar impulsos emancipatórios, pois em cada eixo que a pesquisa avaliou – promoção da saúde, prevenção, vigilância, notificação, assistência, controle social, formação-educação, articulações inter e intra setoriais, etc. – percebeu-se uma dialética entre entraves/bloqueios e potenciais de ação.
Um elemento a ser ressaltado enquanto potência é a quantidade de CEREST que resistem e atuam nas práticas de vigilância de processos e ambientes de trabalho, realizando análise de condições, riscos e exploração da classe trabalhadora. Esse fato demonstra enorme potencial de expansão e aprimoramento, visando apurar o olhar sobre as “condições degradantes”, “jornadas exaustivas”, “servidões” e “trabalho forçado”, enquanto elementos caracterizadores das relações de trabalho escravo.
As práticas de vigilância desvelam situações críticas e incidem exatamente contra as inibições das demandas e dos bloqueios à produção de informação sobre TEC nos territórios, que são operadores de uma estrutura social que quer ocultar o problema e/ou mantê-lo na invisibilidade25. Essa vigilância fortalecida tem o potencial de tornar esses problemas mais visíveis e encontrar medidas para sua transformação e superação. A qualificação desse olhar da vigilância tem grande possibilidade de identificação de novos casos e colaboração no seu controle. Na produção de informação, isso pode aumentar notificações no SINAN, tanto aquelas de agravos ocupacionais decorrentes da escravização, quanto a notificação de TEC em si, enquanto situação de violência. Pesquisas internacionais demonstram a importância dessa vigilância epidemiológica26 e a relevância de notificar para aumentar o conhecimento dos danos e doenças físicas/mentais geradas na escravização. Isso se torna crucial devido à existência de uma lacuna na literatura sobre os efeitos das condições de trabalho forçado na saúde12,13.
Um ponto muito importante – que também é uma grave lacuna no Brasil – está no fato de que os CEREST têm a missão de contribuir para quebrar as barreiras que os trabalhadores resgatados do TEC têm para acessar tratamento e cuidados em saúde. De fato, o cuidado integral a essa população é desafiador e a maioria das pessoas que experienciam a escravização irá precisar de cuidados em saúde e tem dificuldades de acessar os serviços. Sabe-se que os CEREST não são centros de assistência à ST e que não existem ainda linhas de cuidado para trabalhadores em situação de escravização no SUS. O desafio é superar essa lacuna ofertando cuidados integrais, considerando as necessidades particulares desses trabalhadores, ampliando o respeito, a escuta qualificada e o acolhimento porque existe baixa confiança e acesso aos serviços de saúde decorrente de estigma, discriminação e medo da justiça1,12. A implantação do Fluxo de Atenção às Vítimas do Trabalho Escravo5 em todos os estados da federação é uma oportunidade de criação de linhas de cuidado, com referência e contrarreferência específicas.
Para isso, é preciso enfrentar os bloqueadores da ação dos CEREST vislumbrados nessa pesquisa. Algumas barreiras são impasses históricos dos serviços de ST no SUS e decorrem da contrahegemonia dessa área no SUS e da incompatibilidade entre a natureza do campo da ST e as dinâmicas do capital influenciadoras da realidade político-econômica do país20,27.
As respostas qualitativas dos CEREST refletiram o quanto o contexto político-econômico e sociocultural influencia os serviços e revelam a vigência de estruturas opressoras nas relações sociais no Brasil, fragmentação das políticas do Estado, interferências partidárias na agenda dos serviços e ideologias normalizadoras da subalternização e da exploração de trabalhadores mais vulnerabilizados20. Muitos bloqueadores se refletem, por exemplo, na ausência de oferta de suporte e estrutura para o cotidiano dos CEREST e na manutenção de equipes reduzidas diante de demandas tão complexas. Nessa pesquisa, por exemplo, a composição da equipe dos CEREST foi apontada como insatisfatória por 50% dos centros e ressaltada a necessidade de oferecer melhores condições de trabalho.
Foi apontada ainda a necessidade de os CEREST funcionarem mais integrados em uma rede e isso demonstra uma consciência do seu papel como polo articulador, fundamentada na concepção de ST enquanto prática intersetorial e participativa, que requer entrelaçamentos de múltiplos níveis (globais, locais, nacionais, etc.),12,13 e assim vai além da lógica de serviços autocentrados em práticas assistenciais que em nada alteram as determinações sociais do processo-saúde doença dos trabalhadores nos territórios20. Essas redes de trabalho ajudariam a amenizar o receio de retaliações e oferecer maior segurança para os trabalhadores dos CEREST.
Nessa dialética entre barreiras e potenciais de ação desponta também impasses do controle social. A pesquisa mostrou um dado muito importante: mais da metade das Comissões Intersetoriais de Saúde do Trabalhador – CIST – está atuante. A inserção do tema do TEC nas reuniões da CIST pode ser uma estratégia potente, da mesma forma que ampliar a participação de trabalhadores no planejamento e programação das ações anuais em ST – porque a pesquisa mostrou pouca participação dos trabalhadores nesse aspecto. O problema é que nem todos os sindicatos e movimentos de trabalhadores também incorporam trabalhadores escravizados, que, geralmente, estão de fora das representações sindicais, sendo categorias mais fragilizadas14,17. Incorporar a voz dos de trabalhadores, incluindo os ex-escravizados, enquanto sujeitos protagonistas é elemento fundamental para direcionar atuações mais adequadas13,17.
Além disso, se faz necessário ampliar a capacidade de identificação das vulnerabilidades e melhorar as interações com atividades organizadas pela Comissão Pastoral da Terra (CPT) e projetos intersetoriais que lidam com trabalhadores escravizados, como o Projeto Ação Integrada (Bahia, Rio de Janeiro e Mato Grosso) e a RAICE1,13. Aqui existe a necessidade de os CEREST contribuírem nas intervenções nas causas da escravização e não só em seus efeitos para reduzir as chances de escravização nos seus territórios. Isso porque o SUS também tem a missão de promover ambientes saudáveis e territórios livres de trabalho escravo por políticas e estratégias intersetoriais para controlar fatores determinantes da escravização13,23.
Importante situar que boa parte da literatura internacional sobre a relação serviços de saúde e trabalho escravo compreende o papel da saúde de modo reduzido à ideia de identificação e reconhecimento de vítimas do TEC nos serviços médico-hospitalares3,4,27. Destaca-se que profissionais, serviços e instituições de atendimento clínico têm posição privilegiada para identificar vítimas, porque a maioria delas acessa serviços de saúde durante o período de escravização3, mas essa condição raramente é identificada nesses atendimentos4. Isso demanda estratégias de melhoraria do reconhecimento das vítimas, porque o setor saúde é linha de frente para identificação e garantia do direito à saúde, segurança e liberdade. Nesse sentido, artigos relatam a importância das “red flags” que serviços de saúde poderiam considerar alertas e indícios de escravização: nervosismo, não poder falar por si mesmos (parecer sob o controle de outros), doenças e machucados antigos não tratados, postura de submissão e receios, ausência de registro nos serviços de saúde, mudanças recentes de países ou região12.
As pesquisas revelam a falta treinamento e conhecimento para identificar esses casos por parte de profissionais de saúde3,12. Segundo Donahue et al.28, de 75 profissionais de emergência entre médicos e enfermeiros, 89% nunca haviam recebido nenhum tipo de treinamento prévio acerca da escravidão moderna. Destaca-se um importante potencial de ação nessa direção, porque já existem ações de treinamento e apuração de denúncias do TEC mobilizadas por CEREST e essas formações podem ser ampliadas.
No que tange aos materiais e diretrizes para atuação dos CEREST, é importante prover maior aproximação deles com as produções existentes do MPT, CPT, de subsídios técnicos da Saúde que vem sendo desenvolvidos, a exemplo de cartilha recentemente lançada: “Trabalho escravo doméstico: pontos de atenção para profissionais do SUAS e do SUS”29, além das inciativas do MS na inclusão desse tema em sua agenda em encontros da RENAST, em levantamento de informações sobre trabalho escravo com o Qualifica-CEREST, na publicação de notas técnicas, entre outros. Iniciativas internacionais nas quais sistemas de saúde tem se envolvido na publicação de manuais e ferramentas para profissionais de saúde lidarem com a escravização podem ser importantes fontes de consulta12.
O presente estudo possui algumas limitações. Primeiramente, é importante ressaltar que os dados analisados se referem ao período pré-pandemia, o que pode ter influenciado a precisão das lembranças dos participantes, resultando em um possível viés de memória, além de possíveis mudanças na coordenação do CEREST, que poderia impactar acesso completo às informações disponíveis. Outra limitação é que, embora a amostra seja representativa, houve perda de 25% dos CEREST em funcionamento em 2019, o que poderia ter introduzido um viés de seleção nos resultados. Outro limite importante é que as questões abertas - parte qualitativa – não permite uma compreensão mais apurada e com maior densidade sobre os sentidos e significados das ações, dificuldades, articulações e necessidades das equipes dos CEREST, que exigiria novos estudos capazes de contemplar outras estratégias de produção de dados.
Conclusão

O diagnóstico das práticas e perspectivas de enfrentamento ao TEC nos CEREST demonstra resposta ainda insuficiente a um grave problema de saúde pública no Brasil. A pesquisa mostrou existirem dinâmicas entre barreiras a ação, práticas realizadas e potenciais de novas estratégias que merecem ser avaliados com mais detalhes em outras investigações para ampliar o entendimento desses mecanismos socioculturais e institucionais bloqueadores dos serviços visando sua transformação e liberação.
Destaca-se que apesar dessa pesquisa ter se restringido ao ano de 2019 esse foi o primeiro inquérito nacional para averiguar o estado das práticas dos CEREST frente ao TEC e esse mapeamento das práticas, apesar de seus alcances limitados, é fundamental para formar um quadro das possibilidades de conexão dos centros entre si e com as instituições parceiras e as lutas sociais pela erradicação TEC. Isso é um passo importante para a ampliação das oportunidades dos profissionais e do SUS atuarem ainda mais como agentes fundamentais do neoabolicionismo.
Os resultados mostram o potencial significativo do CEREST para desempenhar um papel crucial no combate ao trabalho escravo, principalmente por meio de práticas de vigilância fortalecidas e ações integradas com outros setores. No entanto, a superação de desafios estruturais, como a falta de suporte e estrutura, a fragilidade nas articulações intersetoriais e a necessidade de capacitação profissional, é essencial para que esses centros possam cumprir plenamente sua missão de promover ambientes saudáveis e territórios livres de trabalho escravo no contexto brasileiro. Importante ressaltar que as relações sociais de escravização impõem imperativos éticos aos serviços de saúde, mas é claro que, como apontam as teorias críticas, seu devido enfretamento vai muito além do setor saúde, pois demanda mudanças na estrutura social e econômica da sociedade.
Os serviços de ST, portanto, têm o desafio de resistir e romper com os cenários de conivência com o sistema gerador da escravização. A luta contra o TEC é também uma forma de ativismo sanitário, para a qual a contribuição RENAST é indispensável. Ela não tem poder para erradicar a escravização, porque a emancipação humana dessas relações clama por transformações radicais na sociedade, mas certamente cabe aos CEREST tomarem parte nas lutas por uma sociedade livre, digna e saudável. Um avanço dos CEREST no enfrentamento ao TEC certamente significaria também uma reparação de esquecimentos históricos em relação à saúde dessa diversificada e ampla gama de trabalhadores em contextos de escravização: vulnerabilizados, escravizados, resgatados e reescravizados.

Referências
1. Leão LHC. Trabalho escravo contemporâneo como um problema de saúde pública. Cien Saude Colet 2016; 21(12): 3927-3936.
2 Relatório ODS. Os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável e as Ações do Governo do Ceará: ODS 8 – Trabalho Decente e Crescimento Econômico. Fortaleza: IPECE; 2022.
3 Long E.; Dowdell EB. Nurses’ Perceptions of Victims of Human Trafficking in an Urban Emergency Department: a qualitative study. J Emerg Nurs 2018; 44(4): 375–383.
4 Egyud A. et al. Implementation of Human Trafficking Education and Treatment Algorithm in the Emergency Department. J Emerg Nurs 2017; 43(6): 526-531.
5 Brasil. Portaria nº 3.484 de 06 de outubro de 2021. Torna público o Fluxo Nacional de Atendimento às Vítimas de Trabalho Escravo no Brasil. Diário Oficial da União 2021 07 out.
6 Galdino A, Santana VS, Ferrite S. Os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador e a notificação de acidentes de trabalho no Brasil. Cad Saúde Pública 2012; 28(1): 145-159.
7 Cardoso MCB, Araújo TM. Os Centros de Referências em Saúde do Trabalhador e as ações em saúde mental: um inquérito no Brasil. Rev bras saúde ocup 2016; 41: 1-14.
8 Pereira, MM., et al. Distúrbio de Voz Relacionado ao Trabalho: atividades desenvolvidas por fonoaudiólogos em Centros de Referência em Saúde do Trabalhador. Rev bras saúde ocup 2022; 47:1-9.
9 Washburn T, Diener ML, Curtis DS, Wright CA. Modern slavery and labor exploitation during the COVID-19 pandemic: a conceptual model. Glob Health Action 2022; 31(15): 1-12.
10 Zarocostas J. Health providers urged to help to eradicate modern slavery. The Lancet 2019; 394(10202): 905–906.
11 Gallo M, Konrad RA, Thinyane H. An Epidemiological Perspective on Labor Trafficking. Journal of Human Trafficking 2020; 8:2: 113-134.
12 Such E. et al. Modern slavery and public health: a rapid evidence assessment and an emergent public health approach. Public Health 2020; 180:168-179.
13 Leão LHC, Siebert P, Trautrims A, Zanin V, Bales K. A erradicação do trabalho escravo até 2030 e os desafios da vigilância em saúde do trabalhador. Ciênc saúde coletiva 2021; 26(12): 5883-5895.
14 Zanin V. Trabalho não livre, forçado, escravo: problemas definitórios e metodológicos para o estudo diacrônico-comparativo do fenômeno. In: Figueira RR, Prado AA, Galvão EM. Organizadores. Trabalho escravo contemporâneo: estudos sobre ações a atores. Rio de Janeiro: Mauad; 2017. p. 309-324.
15 Armitage R, Nellums L. COVID-19: Compounding the health-related harms of human trafficking. EClinical Medicine 2020; 24, 100409.
16 Honneth A. Pathologies of Reason. On the legacy of Critical Theory. New York: Columbia University Press; 2009.
17 Breilh J. Epidemiologia crítica: ciência emancipadora e interculturalidade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006.
18 Laurell AC, Noriega M. Processo de produção e saúde: Trabalho e desgaste operário. São Paulo: Cebes, Hucitec; 1989.
19 Williams E. Capitalismo e escravidão. Rio de Janeiro: Companhia das Letras; 2012.
20 Vasconcellos LCF. Saúde, trabalho e desenvolvimento sustentável: apontamentos para uma política de Estado. [Tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2007.
21 McCoig A, Campos-Matos I, Such L. Exploring a public health approach to modern slavery: potential, problems and translating principles into practice. J Poverty Soc Justice 2022; 30(2): 141-150.
22 Brace L. Politics of Slavery. Edinburgh: Edinburgh University Press; 2009.
23 Waitzkin H, Pérez A, Anderson M. Social Medicine and the coming transformation New York: Routledge; 2021
24 Observatório da erradicação do trabalho escravo e do tráfico de pessoas. Disponível em http://observatorioescravo.mpt.mp.br>. Acesso em: 20 jul. 2020.
25 Machado JMH. Vigilância do trabalho exaustivo, uma alternativa possível? Ciênc saúde coletiva 2011, 16(8): 3370-3372.
26 Recknor F, Di Ruggiero E, Jensen E. Addressing human trafficking as a public health issue. Can J Public Health 2022, 113: 607–610.
27 Clemmons-Brown C. Addressing Human Trafficking Through Nurse Leadership: Application of AONL Competencies. Nurse Leader 2020, 18(6): 581-585.
28 Donahue S, Schwien M, Lavallee D. Educating Emergency Department Staff on the Identification and Treatment of Human Trafficking Victims. J Emerg Nurs 2019, 45(1): 16-23.
29 Ministério da Cidadania. Trabalho escravo doméstico: pontos de atenção para profissionais do SUAS e do SUS. Brasília-DF: Ministério da Cidadania; 2023.