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Introdução
Distribuição espacial das doenças: o espaço geográfico como categoria de análise
A utilização do espaço como categoria de análise para a compreensão da ocorrência e distribuição espacial das doenças na coletividade é anterior ao surgimento da epidemiologia como disciplina científica, sendo que as primeiras análises já incorporavam o conceito de espaço. A percepção de que determinadas doenças ocorriam preferencialmente neste ou naquele lugar é antiga (1).
Atribui-se a Hipócrates (480 a.C.) os primeiros registros sobre a relação entre a doença e o local/ambiente onde ela ocorre. No seu livro “Ares, Águas e Lugares”, enfatizou a importância do modo de vida dos indivíduos e analisou a influência dos ventos, água, solo e localização das cidades em relação ao sol, na ocorrência da doença (2).
O estudo de John Snow sobre a epidemia de cólera ocorrida em Londres no ano de 1854, utilizou o espaço como ponto de partida de suas deduções, conseguindo demonstrar através do uso de mapas, a existência de associação entre mortes por cólera e suprimento de água (3). Essa é uma situação em que a relação espacial entre os dados contribuiu significativamente para o avanço na compreensão do fenômeno, sendo considerado um dos primeiros exemplos de aplicação de análise espacial.
Várias são as vertentes explicativas do conceito de espaço em epidemiologia. Acredita-se que a primeira apreciação teórica do conceito de espaço aplicado à epidemiologia foi feita por Pavlovsky, parasitologista russo, que desenvolveu na década de 1930, a teoria de foco natural das doenças transmissíveis ou teoria da nidalidade. Ficou estabelecido o conceito de espaço como cenário no qual circulava o agente infeccioso, ou seja, considerava a aparência visível do espaço, a paisagem (1). Este conceito era aplicado a ambientes que apresentavam condições favoráveis à circulação de agentes, independentemente da presença e da ação humanas (4).
O cenário era classificado em: natural ou intocado pela ação humana e antropúrgico, alterado pela ação humana. Apesar do conceito de foco antropúrgico introduzir a idéia da transformação do espaço de circulação de agentes de doença pela ação humana, tal conceito não apresentou elementos suficientes para o estudo das doenças transmissíveis em situações onde a dinâmica de modificação do espaço pelo homem ocorreu de forma mais ampliada e acelerada.
Com a crescente urbanização ocorrida em todo o mundo, o interesse pelo cenário natural das doenças diminuiu, uma vez que a natureza intocada pela ação humana tornou-se quase inexistente, e a teoria de Pavlovsky, que por 3 décadas orientou as investigações da distribuição de doenças no espaço, tornou-se obsoleta. Tal fato apontou a necessidade de rever o conceito de espaço enquanto categoria de análise, na perspectiva de melhor compreender o processo saúde-doença na coletividade (5).
Max Sorre foi além da abordagem de Pavlovsky ao trabalhar na década de 1940 a importância da ação humana na formação e dinâmica de complexo patogênico (4). O conceito de complexo patogênico ampliou o poder explicativo de uma concepção antes praticamente restrita à descrição do meio físico (6), passando a considerar o homem como sujeito na transformação do ambiente. Passa a enfatizar a noção de classes sociais para explicar a organização do espaço urbano em sua relação com o processo de acúmulo capitalista, e o espaço deixa, portanto, de ser considerado um lugar estático e passa a ser analisado numa perspectiva histórica.
Pavlovsky e Sorre contribuíram para a formação da base conceitual em geografia médica, fornecendo fundamentos para o desenvolvimento de trabalhos posteriores que buscaram uma perspectiva interdisciplinar, como seguido por Samuel Pessoa.
Samuel Pessoa construiu uma linha de investigação baseada nessas duas teorias, especialmente nos trabalhos de Pavlovsky. Criou uma escola de estudos em geografia médica no Brasil, no contexto da chamada medicina tropical, cujos estudos eram voltados para as doenças ocorridas mais comumente nos trópicos e transmitidas através de vetores como esquistossomose, doença de Chagas, filariose, malária entre outras (4).
Segundo a teoria de Pessoa, o meio geográfico cria condições constantes e necessárias para a incidência e propagação de inúmeras moléstias; entretanto, atribuí-las somente às condições geográficas e climáticas é tão errôneo quanto incriminar somente a presença do agente etiológico. Considera ainda que o termo “geografia de uma doença” não deve considerar apenas a geografia física, o clima e os demais fenômenos meteorológicos, mas também considerar as geografias humana, social, política e econômica (7).
A transformação espacial não ocorre da mesma forma em todos os lugares, considerando que o espaço é um “campo de forças cuja aceleração é desigual” (8). Portanto, o espaço geográfico está em constante processo de construção e mudanças.
Os estudos epidemiológicos sobre organização do espaço e doença propostos por Milton Santos representam uma referência fundamental sobre a organização social do espaço e ocorrência de doenças. Para o autor, o espaço é a resultante da relação entre a materialidade das coisas e a vida que as animam e transformam (9), sendo a necessidade da economia o fator que determina sua reorganização. Sua tendência é mudar com o processo histórico, visto que o espaço geográfico é também o espaço social entendido como um conjunto indissociável de sistemas de ações e objetos .
Foi a partir dos estudos de Milton Santos que se passou a estudar a distribuição das doenças como resultado da organização social do espaço, onde as sociedades humanas produziram uma segunda natureza por meio das transformações ambientais oriundas do processo de trabalho (10).
A utilização do espaço na área da saúde tem sido cada vez mais utilizado, não só devido à facilidade de acesso a bases de dados epidemiológicos computadorizados, mas também pela disponibilidade de ferramentas cartográficas , como os Sistemas de Informação Geográfica (SIG). A aplicação do SIG na pesquisa em saúde vem contribuir na identificação de áreas geográficas e grupos da população que apresentam maior risco de adoecer ou morrer prematuramente e que, portanto, necessitam de maior atenção, seja preventiva, curativa ou de promoção da saúde. Isto implica na reorganização dos serviços de saúde que responda não apenas às demandas de atenção, mas também fundamentalmente às necessidades de saúde não atendidas.
O objetivo deste estudo foi exemplificar/ilustrar por meio de agravos de saúde (dengue, hanseníase e tuberculose), como uma ferramenta de um SIG associado à conhecimentos específicos, pode trazer contribuições na tomada de decisões.
Este artigo apresenta dados do projeto CNPq- Bolsa Produtividade intitulado “Padrões espaciais de doenças endêmicas no município de Ribeirão Preto” que tem como objetivo de investigação estabelecer a distribuição espacial da hanseníase, dengue e tuberculose em Ribeirão Preto, e assim, contribuir para a definição de prioridades das ações de saúde, permitindo uma racionalização de recursos.
Metodologia
O local do estudo foi Ribeirão Preto, município que se localiza a 47º48’24’’ W de longitude e 21º10’42’’ S de latitude, na região sudeste do Brasil e nordeste do estado de São Paulo. Segundo o Censo Demográfico de 2000, o município contava com 504.923 habitantes, área total de 651 km2, o que implica nuna densidade demográfica de 775 hab/km2.
Este estudo caracteriza-se seccional. A população do estudo compreendeu os casos de dengue, hanseníase e tuberculose notificados no ano 2000 em Ribeirão Preto. Os dados foram coletados na Vigilãncia Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto.
As informações sobre tuberculose foram coletadas no banco de dados Epi-Tb, que é um programa padronizado pelo Estado de São Paulo que possibilita um seguimento mensal do doente. Em relação ao dengue, as informações foram coletadas junto às fichas de notificação compulsória do dengue e os dados de hanseníase foram obtidos através do SINAN.
Após a coleta dos dados, estes foram dispostos em uma planilha do software Excel, utilizando-se a técnica de dupla verificação para verificar possíveis erros de transcrição. Os endereços referentes às notificações foram dispostos de forma a obter uma ligação com a base cartográfica digital.
Feita a compatibilização, foi realizada a busca automática dos endereços. O passo posterior envolveu uma pesquisa manual (modo interativo) dos endereços que não foram até então georreferenciados. É comum nesta fase encontrar endereços no banco de dados bastante semelhantes aos da base cartográfica, mas que não são georreferenciados por não estarem escritos de forma idêntica ao que consta na mesma. A última fase foi uma pesquisa em outras fontes, tais como lista telefônica, guia de ruas, mapa analógico entre outros. Após o georreferenciamento dos casos para o período estudado, foram obtidos padrões de densidade espaciais por meio de análise estatística espacial, segundo a técnica de alisamento Kernel, que é utilizada para analisar o comportamento de pontos e posteriormente, estimar a intensidade pontual do processo em toda região do estudo. Para isto, pode-se ajustar uma função bi-dimensional sobre os eventos considerados, compondo uma superfície cujo valor será proporcional à intensidade de amostras por unidade de área. Esta função realiza uma contagem de todos os pontos dentro de uma região de influência, ponderando-os pela distância de cada um à localização de interesse (11).
Para a obtenção dos mapas temáticos, os dados foram geocodificados com auxílio do software MapInfo 7.8 e Spring 4.3. A base cartográfica digitalizada e georreferenciada do município de Ribeirão Preto, contendo o arruamento foi adquirida na Multispectral, empresa particular que atua na área de mapeamento no Brasil. As coordenadas geográficas (latitude e longitude) do município foram obtidas pelo sistema Universal Transverso de Mercator (UTM), usando o modelo da Terra (SAD-69). A escala foi de 1/1 e as coordenadas planas (Hemisfério Sul) foram as seguintes: X1: 198.000 m, X2: 220.000 m, Y1: 7.643.000 m, Y2: 7.668.000 m.
Em relação aos procedimentos éticos, o projeto foi previamente submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Como este estudo utilizou exclusivamente informações das fichas de notificação compulsória da hanseníase, tuberculose e dengue e este não envolveu a identificação dos doentes, foi solicitado dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido devido à garantia do sigilo.
Resultados
O número de casos notificados no ano 2000 foram os seguintes: dengue (208 casos), hanseníase (56 casos) e tuberculose (200 casos), sendo o percentual de geocodificação dos casos superior a 88%.
Os mapas a seguir ilustram a distribuição da densidade de doenças como dengue, hanseníase e tuberculose no município de Ribeirão Preto para o ano 2000 e demonstram uma maneira alternativa de análise das informações, através da visualização da situação de determinada doença no espaço geográfico.
A análise da distribuição espacial do dengue (Figura 1) apontou áreas que coincidem com as encontradas no mapa da distribuição da tuberculose ( foco na região oeste e na divisa das regiões norte e oeste), além de outros dois conglomerados; um situado na região oeste do município destacando bairros como Alto do Ipiranga, Cidade Universitária e Vila Monte Alegre e outro foco na região central, que abriga o maior cemitério do município, podendo este estar funcionando como um potencial criadouro do vetor, além de ser a região mais populosa do município.

Figura 1- Mapa da distribuição da densidade de casos de dengue no município de Ribeirão Preto. 2000



A Figura 2 representa a distribuição da densidade de casos de hanseníase, onde é possível observar pequenos focos distribuídos irregularmente no município, com conglomerados mais concentrados nas regiões norte, oeste e central. Ressalta-se que a maioria dos casos eram da forma virchowiana, que apresenta baciloscopia fortemente positiva e representa casos virgens de tratamento, que são importante foco infeccioso ou reservatório da doença, e também indica que ocorreu diagnóstico tardio da doença (14). Isto mostra a necessidade de que novas medidas de saúde sejam implementadas como diagnóstico precoce, avaliação dos contatos, bem como intervenções em áreas endêmicas.

Figura 2- Mapa da distribuição da densidade de casos de hanseníase no município de Ribeirão Preto. 2000



A Figura 3 mostra a distribuição da densidade de casos de tuberculose, obtidos por meio do estimador Kernel em Ribeirão Preto para o ano 2000. Foi constatada uma distribuição desigual da tuberculose no espaço urbano do município, verificando uma maior concentração de casos na região oeste do município, que engloba bairros como Vila Virgínia, Guanabara, Afonso XIII, Jardim Piratininga, Pio XII, Centenário, Goreti e São Jorge. Observou-se um foco da doença, embora em menor intensidade na divisa das regiões norte e oeste do município, atingindo os seguintes bairros: Presidente Dutra, Vila Albertina, Augusta, Recreio, Abreu Sampaio, Esmeralda, Ipiranga, Antônio Marincek, Jardim Javari e Jandaia.

Figura 3- Mapa da distribuição da densidade de casos de tuberculose no município de Ribeirão Preto. 2000


Discussão
Em 2006, foi assinado o Pacto pela Vida, que é o compromisso entre os gestores do SUS acerca das prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira. Das 6 prioridades pactuadas, uma delas diz respeito ao fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias como dengue, hanseníase e tuberculose.
O quadro registrado em Ribeirão Preto demonstra o paradoxo de uma cidade que apesar de abrigar um dos maiores centro de excelência médica do país, apresenta ainda a ocorrência de doenças como dengue, hanseníase e tuberculose. Apesar dos casos estarem mais concentrados em bairros tradicionalmente mais carentes do município observou-se no caso do dengue, que também foi encontrado em áreas com melhores níveis socioeconômicos, o que ressalta a necessidade da população adquirir os hábitos de combate ao dengue.
Em São José do Rio Preto, a transmissão do dengue foi analisada espacialmente, o que permitiu evidenciar a endemização da doença e demonstrar que sua transmissão não ocorreu de maneira uniforme no município. Os autores acreditam que a identificação de áreas prioritárias para transmissão do dengue é um passo importante na definição de estratégias de controle da doença (12). Outro estudo realizado em Porto Alegre localizou os casos de dengue ocorridos em 2002, com vistas à identificação de áreas de risco de transmissão da doença. A maior parte dos casos estava localizada na região central, que era considerada de maior renda, e com pouca dispersão no restante do município. Os casos notificados foram importados e a maioria decorrentes da grave epidemia ocorrida no Rio de Janeiro, o que reflete o modo de vida e a capacidade de gasto dos moradores dessas áreas (13).
Outros autores apontaram para conclusões contraditórias, como em estudo conduzido em municípios da regiões de São José do Rio Preto, que evidenciaram que os municípios de maior densidade demográfica e menor renda apresentaram maior risco de transmissão do dengue (14). No Rio de Janeiro, foi demonstrada associação favorável do risco de dengue em áreas de favelas (15).
A hanseníase, assim como a tuberculose, é consagrada na literatura como problemas de saúde pública que estão intimamente relacionados a situações de pobreza como desnutrição, analfabetismo, superlotação, moradia inadequada, desemprego, crescimento desordenado das cidades, favelização, debilidade dos serviços de saúde, além disso, a elevada freqüência do HIV e abandono ao tratamento são fatores que debilitam ainda mais o quadro da tuberculose no Brasil (16).
Ressalta-se que a hanseníase apresenta expressão espacial focal conforme evidenciou experiência realizada em Mossoró- RN, que utilizou o mapeamento dos casos de hanseníase para intensificação de ações de combate à doença, como a realização de campanhas para diagnóstico nas áreas consideradas prioritárias do município, que corresponderam a áreas com baixo padrão socioeconômico e alta densidade demográfica (17). A análise geoestatística de casos de hanseníase no estado de São Paulo para o período de 1991 a 2002, detectou que as principais áreas com probabilidade de risco para a doença foram as regiões nordeste, norte e noroeste do estado, e que este conhecimento pode ser considerado uma ferramenta valiosa no controle da doença nestas regiões (16).
Diversos estudos vem sendo conduzidos no município de Ribeirão Preto com o propósito de um melhor entendimento do processo endêmico da tuberculose e com vistas a fornecer subsídios para a complementação do sistema de informação em saúde local. Partindo do pressuposto de que a distribuição espacial da tuberculose não é uniforme, o município foi estratificado em áreas de risco, o que permitiu enxergá-lo não mais como um todo, mas sim como uma coleção de subconjuntos heterogêneos, que é de fundamental importância para a definição de prioridades das ações de saúde (18). Posteriormente, o município foi classificado em clusters denominados de alta, intermediária e baixa condição de vida. A comparação dos mapas de condição de vida, com o da distribuição da densidade de casos de tuberculose mostrou que as áreas com maior número de casos coincidiram com as áreas de baixa e de intermediária condição de vida, sugerindo a existência de bolsões de pobreza distribuídos nos mais diversos bairros do município (19).
Portanto, o conhecimento de eventos de saúde no espaço geográfico é uma das questões essenciais para o diagnóstico de situação de saúde pois esta relação entre saúde e ambiente desenvolve meios propícios para o controle das doenças. Acredita-se que os lugares são resultado de um acúmulo de situações históricas, ambientais e sociais que promovem condições particulares para a produção de doenças (20).
Um dos problemas de um SIG é a qualidade das informações, portanto, o preenchimento adequado das fichas de notificação compulsória com informações corretas e consistentes são de fundamental importância para que estes dados forneçam subsídios para a tomada de decisões e possam ser utilizadas em benefício da comunidade. Alguns fatores que impediram o georreferenciamento dos casos foram: endereço informado inexistente ou incompatível com a base cartográfica, não preenchimento do campo endereço, dificuldade de entendimento da caligrafia, informação de origem duvidosa, áreas de ocupação irregular como favelas, assentamento (MST) entre outros. Os casos cujo endereço constava como “andarilho” ou “sem residência fixa” também não puderam ser geocodificados.
Estes estudos demonstram sua importância no sentido de fornecer subsídios para o conhecimento da situação epidemiológica local de algumas doenças e consequentemente, contribuir para a definição de ações direcionadas aos grupos em maior risco de adoecer.
Conclusão
Os mapas temáticos contribuíram para o conhecimento da distribuição espacial do dengue, hanseníase e tuberculose no município de Ribeirão Preto, ressaltando a importância da categoria espaço geográfico como alternativa metodológica para auxiliar desde o planejamento até a avaliação das ações em saúde. O estudo da distribuição espacial de algumas doenças endêmicas fornece informações que não seriam visualizadas trabalhando apenas com dados tabulares; visto que o georreferenciamento das informações permite a visualização de um “retrato geográfico” das endemias que podem contribuir para a formulação de propostas de intervenção mais efetivas.
A aplicação de um SIG na pesquisa em saúde oferece grandes possibilidades, pois possibilita a aplicação de novos métodos para a manipulação dos dados, tornando-se uma poderosa ferramenta para conexão entre saúde e ambiente. No entanto deve-se ressaltar que o papel do pesquisador é imprescindível pois para a análise dos dados pois não há mecanismo automático para a interpretação dos resultados encontrados.
O uso do SIG vem se tornando uma ferramenta cada vez mais utilizada na área da saúde pois contribui para o planejamento, monitoramento e avaliação das ações de saúde. Para a diminuição de doenças como as consideradas neste estudo, não pode ser considerada apenas responsabilidade do setor saúde, pois é reconhecido que a saúde é determinada por processos externos a ela. É necessário mudar também as condições sociais, diminuir a desigualdade e exclusão social, ressaltando a importância do estabelecimento de ações intersetoriais que podem contribuir para a construção de uma sociedade mais equânime e saudável.

Colaboradores P Hino foi responsável pela coleta e organização do banco de dados, análise/discussão dos dados e redação do artigo. CB Santos definiu a metodologia do estudo, colaborou no processamento e análise dos dados bem como na revisão final do artigo. TN Cunha colaborou na elaboração dos mapas temáticos. TCS Villa trabalhou na revisão final do artigo.



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