The effective management of medications is a critical component of a resilient healthcare system, directly impacting patient health outcomes. However, its complexity can lead to errors, compromising patient safety and treatment efficacy. Through exploratory and qualitative action research, utilizing datasecondary sources and interviews with the medication management team, Soft Systems Methodology (SSM) was employed in three stages. Using CATWOE (Customers, Actors, Transformation, Worldview, Owner e Environmental) framework, seven transformations were defined, with systemic propositions developed for four of them, namely, improving prescription readability, adjusting the medication procurement process to demand, enhancing working conditions, and optimizing team experience. These propositions involved the analysis of their causes and mitigating measures. By emphasizing a collaborative approach and seeking integrated solutions, SSM proved to be instrumental in achieving system resilience.
Palavras-chave:
Healthcare system resilience, Medication errors, Soft Systems Methodology, Emergency department, Teaching hospital.
Abstract:
A administração efetiva de medicamentos é um componente crítico de um sistema de saúde resiliente, impactando diretamente nos desfechos de saúde do paciente. No entanto, sua complexidade pode levar a erros, comprometendo a segurança do paciente e a eficácia do tratamento. Por meio de pesquisa-ação, de natureza exploratória e qualitativa, dados de fontes secundárias e entrevistas com a equipe de gerenciamento de medicamentos, utilizou-se a Soft Systems Methodology (SSM) em 3 etapas. Para estruturar e compreender o problema, utilizou-se o framework CATWOE (acrônimo das palavras Customers, Actors, Transformation, Worldview, Owner e Environmental) a partir do qual foram definidas sete transformações (4), e para quatro delas, a saber como a legibilidade das prescrições, ajuste do processo de compra de medicamento à demanda, melhoria nas condições de trabalho e adequação da experiência da equipe, foram construídas proposições sistêmicas que envolveram análise de suas causas e medidas mitigadoras. Ao enfatizar uma abordagem colaborativa e procurar soluções integradas, o SSM revelou-se fundamental para alcance a resiliência do sistema.
Keywords:
Resiliência de Sistemas de Saúde, Erros de medicação, Soft Systems Methodology, Departamento de Emergência, Hospital de Ensino.
A administração efetiva de medicamentos é um componente crítico de um sistema de saúde resiliente, impactando diretamente nos desfechos de saúde do paciente. No entanto, sua complexidade pode levar a erros, comprometendo a segurança do paciente e a eficácia do tratamento. Por meio de pesquisa-ação, de natureza exploratória e qualitativa, dados de fontes secundárias e entrevistas com a equipe de gerenciamento de medicamentos, utilizou-se a Soft Systems Methodology (SSM) em 3 etapas. Para estruturar e compreender o problema, utilizou-se o framework CATWOE (acrônimo das palavras Customers, Actors, Transformation, Worldview, Owner e Environmental) a partir do qual foram definidas sete transformações (4), e para quatro delas, a saber como a legibilidade das prescrições, ajuste do processo de compra de medicamento à demanda, melhoria nas condições de trabalho e adequação da experiência da equipe, foram construídas proposições sistêmicas que envolveram análise de suas causas e medidas mitigadoras. Ao enfatizar uma abordagem colaborativa e procurar soluções integradas, o SSM revelou-se fundamental para alcance a resiliência do sistema.
Palavras-chave (keywords):
Resiliência de Sistemas de Saúde, Erros de medicação, Soft Systems Methodology, Departamento de Emergência, Hospital de Ensino.
