Artigos

INTRODUÇÃO
A atenção perinatal no Brasil adotou um modelo institucionalizado, obsoleto, com excesso de intervenções na prestação do cuidado, permanência de práticas inadequadas e que vem passando por mudanças consideráveis ao longo dos anos1. Essas mudanças enfrentam desafios inerentes ao avanço e consolidação da assistência humanizada, baseada em práticas de atenção à gestação, parto, nascimento fundamentadas cientificamente nas melhores evidências.
Dentre as iniciativas instituídas, destacam-se a Rede Cegonha (RC), de 2011, do Ministério da Saúde (MS) e parceiros, propondo assegurar uma rede de cuidados desde o planejamento familiar até dois anos de vida da criança, com concretização de um modelo de atenção centrado nas necessidades da mulher, bebê e sua família2; o projeto Parto Adequado, desenvolvido em 2015 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visando reduzir cesáreas sem indicação obstétrica ou clínica no âmbito das maternidades do sistema de saúde suplementar3; e o projeto Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino em Obstetrícia e Neonatologia (Apice ON), de agosto de 2017 pelo MS, em parceria com a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Associação Brasileira de Hospitais Universitário Ensino (ABRAHUE), Ministério da Educação (MEC),Instituto Fernandes Figueira (IFF/ FIOCRUZ) e outras associações da sociedade civil4, com o propósito de qualificar a formação, gestão e atenção ao parto e nascimento nos hospitais de ensino (HE), que, em geral, reproduzem na formação práticas intervencionistas, pouco resolutivas, que sobrepõem a tecnologia à fisiologia, com baixo uso de tecnologias apropriadas e com elevadas taxas de cesáreas.
Estes três projetos almejam o aprimoramento da assistência e do ensino no cuidado obstétrico, que se refletirão na qualificação do cuidado e redução de cesáreas sem indicação, com novas maneiras de fazer ciência e cuidado acompanhando as diretrizes preconizadas.
O Apice ON possui particularidades transformadoras para produzir resultados positivos sobre os modelos tradicionais de formação, atenção e gestão4. Abrange várias dimensões estratégicas, que são avaliadas por meio de indicadores específicos para monitorar seus impactos. Na dimensão estrutural, busca-se adequar a infraestrutura e os recursos dos hospitais, com a habilitação de unidades como Casas da Gestante, Bebê e Puérpera, Centros de Parto Intra-hospitalar. A dimensão assistencial foca na implementação de práticas seguras no cuidado obstétrico e neonatal, com incentivo ao parto vaginal, redução de cesáreas sem indicação clínica ou obstétrica e promoção de um modelo que respeite a fisiologia do parto, alinhado aos direitos das mulheres e recém-nascidos. Já a gestão e monitoramento inclui o uso de indicadores de qualidade, como taxa de cesáreas especialmente em grupos de risco categorizados pela classificação de Robson e número de partos vaginais assistidos por enfermeiros obstetras4. Outro aspecto avaliado é o acesso ao planejamento reprodutivo no pós-parto e pós-aborto, e a implementação de cuidados específicos para mulheres em situação de violência.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a taxa de cesárea é um importante indicador para avaliar o modelo de atenção ao parto, e não deve exceder 15% em um território5. O Brasil vem apresentando níveis elevados ao longo dos anos, atingindo 55,3% em 2017, 56,3% em 2019 e 58,1% em 20226. Esse procedimento cirúrgico preserva a vida da mãe e do bebê, quando indicado corretamente7 mas, como todo procedimento operatório, tem riscos associados e deve ser realizado com indicações conscienciosas.
Para descrever e analisar essa problemática, a OMS recomenda a Classificação de Robson8, por permitir a identificação de grupos de menor e maior risco para procedimentos cirúrgicos, assim como análise das práticas dos serviços, visando promover uma assistência obstétrica segura9. Essa preocupação se justifica pelo fato de o excesso de intervenções sem indicação obstétrica ou clínica continuar causando impactos na saúde da mulher e do bebê em curto e longo prazo, em muitas partes do mundo, e o Brasil não é exceção10.
Os HE são instituições importantes para formar profissionais de saúde, apoiando também a prática de atividades curriculares, a prestação do cuidado, assistência de alta complexidade, atividades de docência e pesquisa. Estas instituições preparam para o mercado de trabalho profissionais que atuarão tanto na rede básica como hospitalar11. Nesse contexto, a enfermagem obstétrica/obstetriz vem se fortalecendo na assistência ao parto vaginal humanizado, com aplicação de boas práticas, contribuindo para recuperar o protagonismo da mulher no parto, e com menos práticas intervencionistas sem indicação12, uma vez que não realiza cesáreas.
Estudo de linha de base com os HE participantes do Apice ON identificou problemas processuais e de ambiência importantes para o contexto de inadequação da assistência prestada à parturiente13. O diagnóstico inicial da organização dos serviços forneceu embasamento para estudos de seguimento das mudanças ocorridas ao longo do tempo, tanto nos padrões estruturais quanto na organização da prática da assistência prestada. Ademais, estudo similar14 constatou que, nesses HE, as taxas médias de cesáreas foram superiores às preconizadas pela OMS para todos os grupos da classificação de Robson, principalmente nos grupos de baixo risco para cesárea (grupos 1 a 4).
Considerando que o projeto foi finalizado em junho de 2020, torna-se oportuno e relevante o conhecimento sobre seus efeitos, dada a premissa de induzir mudanças importantes sobre a formação de profissionais, como parte das políticas públicas de atenção ao parto e nascimento, fazendo-se necessária a compreensão da tendência de resultados, antes e depois da sua implantação, visando fortalecer a capacidade de utilização dos resultados na tomada de decisão de políticas públicas15.
Este artigo tem por objetivo descrever as mudanças estruturais, de práticas e a evolução das cesáreas nos hospitais participantes do Apice ON, para identificar a contribuição dos seus resultados ao longo da sua implantação.

MÉTODOS
Trata-se de estudo exploratório, descritivo, sobre as características dos hospitais integrantes do projeto Apice ON, próximo ao seu término. Utilizou-se bases de dados secundários disponíveis no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), no Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), referentes ao primeiro semestre do ano de 2017 (anterior à sua implantação) e ao segundo semestre de 2019. Apesar de o projeto ter terminado em junho de 2020, não foi utilizado esse ano em virtude dos possíveis fatores de confundimento acarretados pela pandemia da Covid-19, como mudanças ocorridas no cuidado.
Foram admitidos ao projeto 97 hospitais certificados como de ensino e integrantes da RC, de todas as regiões do Brasil. Para adesão, esses hospitais precisavam ser HE, e ter realizado mais de 1000 partos em 2015, conforme dados do SIH/SUS. A partir de 2018, a rede passou a ser composta por 96 HE4.
Dados referentes à produção mensal dos hospitais, incluindo datas de internação, foram obtidos no SIH/SUS. Dados relacionados à estrutura dos hospitais foram adquiridos no CNES. Já dados relacionados a nascimentos, por mês de ocorrência, foram extraídos do Sinasc. A análise utilizou o Microsoft Excel versão 2016. Resultados são apresentados em números absolutos, médias e proporções.
Os hospitais foram analisados individualmente e agrupados por inserção nas regiões e unidades federadas do país.
As variáveis de interesse, por sistema de informação, foram:
CNES: recursos humanos (enfermeiro obstetra/obstetriz ); estrutura física (sala de pré-parto, sala de parto; leitos de alojamento conjunto); habilitações (amigo da criança; casa da gestante, bebê e puérpera; centro de parto normal intra-hospitalar tipo II PPP).
SIH: diárias de acompanhantes de gestante com pernoite.
Sinasc: número de nascidos vivos; profissional que assistiu ao parto. Para a classificação de Robson, as variáveis adotadas foram: Histórico gestacional - Nº de gestações anteriores, Nº de partos vaginais, Nº de cesáreas, Nº de nascidos vivos, Nº de perdas fetais/abortos; Data da última menstruação ou Nº semanas de gestação; Tipo de gravidez; Apresentação; Se trabalho de parto foi induzido; Tipo de parto; Caso cesárea, se ocorreu antes do trabalho de parto iniciar16.
Os 10 grupos de Robson foram agrupados por características obstétricas e comparados com os parâmetros adotados pela OMS17.
Os grupos 1 e 2 representam as gestações a termo em nulíparas; os grupos 3 e 4 representam as gestações a termo em multíparas sem cesárea anterior e os grupos 6, 7 e 9 representam a apresentação não-cefálica.
Foram analisados, também, casos em que os nascimentos não foram classificados em nenhum grupo, por ser um indicador da qualidade do preenchimento.
Por se tratar de pesquisa com dados secundários e publicizados, não foi necessária aprovação ética, nos termos da Resolução Nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS
Na tabela 1 constam algumas características estruturais e procedimentos dos HE integrantes do projeto. A habilitação Amigo da Criança manteve-se inalterada entre os semestres estudados, com duas novas habilitações no Centro-Oeste, e redução no Sudeste e Sul. Quanto à habilitação Casa da Gestante, Bebê e Puérpera, foi ampliada de três para 10 HE, destacando-se a região Nordeste com três e Sudeste com cinco. Para Centro de Parto Normal, ao final havia cinco hospitais habilitados na região Norte, tendo aumentado no total de dois para 10. Não houve alteração significante nas instalações de sala de pré-parto, parto e pós-parto. Em relação aos recursos humanos, houve incremento de 259 novos profissionais enfermeiros obstetras/obstetrizes, com destaque para o Nordeste, com acréscimo de 95 profissionais, e Norte, com 79 profissionais. Já o Sudeste teve redução desses profissionais. Para diárias pagas a acompanhantes, dos 17 hospitais do Nordeste, supõem-se que dois não estavam cumprindo a lei ao final do projeto, assim como dois HE da região Sul.
A tabela 2 exibe os nascimentos de partos assistidos por enfermeiro obstetra/obstetriz: houve aumento de cerca de 3,5 pontos percentuais (8,7%) entre o início (13,7%) e o final (17,2%) do período estudado. O Centro-Oeste apresentou o maior aumento, de 12,6 pontos percentuais, com destaque para o Mato Grosso do Sul (20,7 pontos percentuais), seguido do Nordeste, com 7,1 pontos percentuais. Já o Sudeste apresentou queda de 3,0 pontos percentuais entre os períodos estudados, ressaltando Minas Gerais com diferença de 6,8 pontos percentuais. Contudo, o Sul dobrou essa proporção, de 2,1% para 5,7%, embora valor ainda baixo, no período.
A tabela 3 apresenta a distribuição dos nascimentos segundo a classificação de Robson agrupada nos hospitais integrantes do projeto, comparando os dois períodos. Observou-se aumento dos nascimentos nos grupos de baixo risco de cesárea G1 a G4, com pequenas diferenças entre os períodos estudados. O grupo 5, caracterizado pelas multíparas com antecedente de cesárea, teve um aumento de 2,2 pontos percentuais mais acentuado na região Norte, com aumento de 4,2 pontos percentuais. Houve redução significativa nos nascimentos não classificados, de 0,47% em 2017 para 0,09% em 2019, evidenciando melhoria no preenchimento das variáveis na Declaração de Nascido Vivo (DNV).
A tabela 4 apresenta as taxas de cesáreas dos HE por grupos de Robson. Observa-se que estão mais elevadas que os valores de referência da OMS para todos os grupos e que, nos grupos G1 e G3, houve aumento na região Norte, com acréscimo 6,0 pontos percentuais no G1 e 3,9 pontos percentuais no G3, sugerindo que ocorreram mais cesáreas sem indicação. Já no grupo 5, com antecedentes de cesáreas, os hospitais apresentaram taxas acima de 73% ao final, valor bem superior ao parâmetro sugerido pela OMS de 50-60%, apontando que os HE continuam perdendo a oportunidade de ensinar como assistir a parto vaginal após cesárea (PVAC). Para o grupo 10, de prematuros, as taxas foram superiores a 50%, sendo que a referência para esse grupo é cerca de 30%. A taxa de cesárea total mais elevada ocorreu no Nordeste, 64,5% no início e 68,8% ao final. O Centro-Oeste apresentou leve queda de 1,6% e o Norte manteve a proporção de 59%.

DISCUSSÃO
Este estudo buscou avaliar a estrutura e práticas dos HE participantes do Apice ON, utilizando dados anteriores à implantação e próximos ao seu final , para identificar mudanças.
HE desempenham um papel estratégico na promoção da transição do modelo de atenção tecnocrático para o humanista, uma vez que, ao adotar este e práticas cientificamente embasadas, há maior probabilidade de os profissionais reproduzirem essas abordagens em suas futuras práticas13. Espera-se que esses serviços sigam diretrizes baseadas em evidências de forma rigorosa tendo, como resultado, prestação de cuidados de maior qualidade, levando à redução da probabilidade de realização de cesáreas sem indicação obstétrica ou clínica, e da morbidade e mortalidade resultantes14,18.
Os achados indicam alguma evolução em habilitações como Casa da Gestante, Bebê e Puérpera e Centro de Parto Intra-hospitalar, raros no início do projeto, mas ainda incipientes. Para alojamento conjunto, embora a recomendação seja dos anos 1980, dez hospitais ainda não o ofereciam em 2019. Já o quadro de enfermeiros obstetras foi expandido, houve acréscimo de 3 pontos percentuais nos nascimentos assistidos por esses profissionais entre os períodos estudados; verificou-se diminuição expressiva dos nascimentos antes não classificados; boas práticas propostas na condução do trabalho de parto, como presença de acompanhante, não estão sendo cumpridas por três hospitais, mesmo sendo esta regida por Lei sancionada há quase 20 anos. A falta de monitoramento do cumprimento da lei, assim como a ausência de penalidades por desconsiderar esse direito das mulheres são fatores que contribuem para as taxas baixas de implementação dessa política19-20; as taxas de cesáreas permaneceram elevadas, principalmente nos grupos destaque para sua redução (G1, G3 e G5).
Elementos como estrutura física adequada, aliados a recursos humanos qualificados e processos de cuidado cientificamente fundamentados e disponíveis em protocolos, desempenham papel essencial na promoção de uma boa experiência de parto, colaborando para um ambiente propício, onde as mulheres podem vivenciar o parto de forma positiva, acolhedora e segura21.
Ao abordar mudanças estruturais, cabe discutir a organização dos recursos humanos no modelo de atenção que coloca o enfermeiro obstetra/obstetriz na condução da assistência ao parto fisiológico22. Com o projeto, houve evolução desse indicador , ainda que modesta. Saliente-se que a RC preconiza que essa assistência seja atribuição preferencialmente da enfermagem obstétrica/obstetriz, com vistas à mudança de modelo excessivamente intervencionista2.
Apesar do respaldo legal e ético, essa assistência realizada por enfermeiro obstetra/obstetriz pode gerar conflitos na equipe de saúde, especialmente em relação aos limites de atuação e responsabilidades do enfermeiro e do médico. É crucial estabelecer um verdadeiro trabalho em equipe, colaborativo, com a participação de médicos, enfermeiros obstetras e outros integrantes da equipe no processo de assistência ao parto, cada qual com suas atribuições de forma a que seja prestada uma assistência segura e eficiente23. Ressalte-se a dificuldade de formar enfermeiros obstetras/obstetrizes no modelo de atenção humanista em número suficiente para proporcionar a mudança nas práticas e em seus resultados.
Ainda que as recomendações da OMS para reduzir cesáreas e realizar cirurgias com base em indicações médicas, considerando a saúde da mãe e do bebê, as taxas continuam a aumentar. Alguns fatores podem estar influenciando essa ascensão, como preferências da mulher; cultura de “uma vez cesárea sempre cesárea”, experiências de parto desfavoráveis e a possível menor experiência de médicos com assistir o parto natural22, dado que, na formação, são expostos mais a procedimentos cirúrgicos do que a partos vaginais, sem que seja exercitada a prática de assistência ao PVAC, como mostram estes dados.
Ademais, ainda se observa aumento das cesáreas no SUS, aliado à promulgação de Leis estaduais que amparam a prática desse procedimento cirúrgico a pedido, sem indicação obstétrica ou clínica24. Isso sugere que, a longo prazo, as políticas públicas de estímulo ao parto vaginal podem se tornar infrutíferas.
O PVAC tem sido indicado e reconhecido para enfrentar as cesáreas de repetição25. A repetição de cesáreas após um parto cirúrgico anterior contribui de maneira significativa para o aumento global das taxas de cesáreas, representando mais de um terço de todas as cesáreas realizadas nos Estados Unidos26. Essa interpretação é corroborada neste estudo pelas altas taxas de cesáreas nos grupos de Robson de baixo risco para procedimentos cirúrgicos (1 a 4). E, no grupo 5, com cesárea em gestações anteriores, percebe-se que os HE estão deixando de oportunizar o ensino de PVAC. Ressalte-se que altas taxas de cesárea em primíparas e a filosofia de "uma vez cesárea, sempre cesárea" traduzem a dificuldade de reduzir a proporção de mulheres nesse grupo.
Durante o ensino de obstetrícia no Brasil há necessidade de os discentes realizarem um determinado número de procedimentos para serem avaliados, muitas vezes sem indicação precisa como denunciado por estudo que descreveu o uso do corpo de mulheres para a prática de procedimentos como episiotomias múltiplas27, uma forma de violência obstétrica. Esse fenômeno pode ser atribuído a diversos fatores, como a prevalência da formação médica como superior às necessidades das mulheres, sendo que o uso indiscriminado de procedimentos causa sofrimento físico e psicológico28. Essas práticas muitas vezes desconsideram a autonomia, a dignidade e os direitos das mulheres durante o processo de assistência nos HE, resultando em experiências traumáticas e desumanizadoras.
Embora com esse projeto tenha havido progresso na prestação de cuidados, como adesão a práticas baseadas em evidências científicas, ainda existem desafios a serem superados. A resistência ao novo pode dificultar a adoção de abordagens inovadoras e a implementação de melhores práticas. Ademais, estudos evidenciaram que a formação e cultura profissional, cultura social e questões políticas e de gestão devem ser consideradas na prática da assistência ao parto no Brasil29-30. Superar essas dificuldades requer esforços contínuos de capacitação dos profissionais, investimentos na infraestrutura de saúde e ações para incentivar a adoção de práticas baseadas em evidências.
Reconhecendo as potencialidades do projeto Apice ON, é importante destacar algumas restrições em seu desenvolvimento, como a baixa implantação dos quartos PPP (pré-parto, parto e pós-parto) e do alojamento conjunto, assim como a escassez de profissionais capacitados e de infraestrutura adequada. Essas barreiras comprometem a privacidade das mulheres durante o processo de atenção, impactando diretamente a humanização desses cuidados28. Todavia, publicação sobre o Apice ON salienta que este focou principalmente em mudar a cultura dos serviços, e aponta mudanças consideráveis na atenção, ensino e gestão31. Nessa perspectiva, avanços na inclusão do enfermeiro obstetra com enfoque no parto e nascimento vem sendo reconhecidos tanto pelos profissionais quanto pelos gestores32. Este profissional vem conduzindo o parto vaginal com empoderamento e propósito, contribuindo para reduzir a ocorrência de cesáreas sem indicação obstétrica ou clínica33.
A desmobilização e lacunas de políticas na área da saúde materna e infantil são preocupantes, pois podem comprometer os avanços conquistados pela RC. É fundamental que haja um compromisso de continuidade por parte do governo e da sociedade, de manter e fortalecer essa rede de cuidados e projetos que têm potencial de transformação, como o Apice ON. A falta de investimentos e a descontinuidade de programas pode ter sérias consequências, incluindo o retrocesso nas mudanças e o aumento das mortalidades materna e infantil.
A sustentabilidade das mudanças promovidas pelo Apice ON é um desafio que exige esforços contínuos em diversas frentes como educação permanente, gestão participativa, vontade política e transformação cultural. As melhorias observadas no estudo foram impulsionadas por suporte técnico proporcionado pelos grupos estratégicos locais (GEL), gestão eficaz e vontade política. No entanto, sua permanência depende de fatores estruturais, culturais e políticos. A continuidade das mudanças requer a institucionalização das práticas capacitadoras e a integração do ensino ao serviço, garantindo que a formação profissional seja permanente34. Além disso, é crucial que haja apoio político constante, já que alterações nas prioridades governamentais podem comprometer o avanço de ações iniciadas.
Embora os desafios existam, o Apice On mostrou que mudanças significativas são possíveis e têm impacto positivo no cuidado materno e infantil, desde que sustentadas por um compromisso contínuo com a qualidade e a equidade. No entanto, destacamos que o maior desafio está na transformação cultural. A transição de um modelo tecnocrático para um modelo humanizado de assistência demanda tempo e engajamento das equipes. A resistência a mudanças e a diversidade de realidades nos hospitais participantes reforçam a necessidade de adaptar estratégias às especificidades locais.
Dentre as limitações do estudo, destaca-se a potencial inadequação no preenchimento da DNV, impactando a precisão dos dados coletados. Levantamento em um HE identificou subenumeração dos partos assistidos por enfermeiro obstetra/obstetriz no período estudado, o que possivelmente também ocorreu em outros HE, acarretando subestimação da assistência ao parto prestada por esse profissional. Adicionalmente, não foi possível verificar a fidedignidade dos dados, especialmente em hospitais de menor porte. Ademais, várias mudanças ocorridas foram qualitativas, algo que estes dados não conseguiram captar. Atualmente, os sistemas de informação não monitoram avanços das mudanças de práticas; e não há informações sobre uso de ocitocina, episiotomia, presença de acompanhante, dentre outras, além de não haver indicadores que monitorem se houve uma experiência positiva de parto, conforme o preconizado pela OMS8.
Por fim, esta avaliação do Projeto Apice ON identificou um número reduzido de mudanças quantitativas e estruturais em um período de cinco semestres. É importante ressaltar que a transformação cultural e a transição do modelo tecnocrático para um cuidado obstétrico e neonatal humanizado demandam tempo e investimento. É fundamental dar continuidade ao processo de mudança organizacional, com estímulo ao ensino conjunto da enfermagem e medicina, integrando estudantes de outras profissões da saúde e adotando o modelo colaborativo no ensino e na assistência. Há necessidade de dar continuidade ao Apice ON, já que desempenha papel estratégico para efetivar a política pública constituída pela RC, impulsionando a mudança do modelo de atenção nos HE por meio do fortalecimento da formação dos profissionais e da promoção de práticas humanizadas, e contribuindo para uma abordagem mais centrada na saúde e bem-estar das mulheres e recém-nascidos.

REFERÊNCIAS
1. Gomes SC, Teodoro LPP, Pinto AGA, Oliveira DRD, Quirino GDS, Pinheiro AKB. Rebirth of childbirth: reflections on medicalization of the Brazilian obstetric care. Rev. Bras Enferm [Internet]. 2018, [cited 2022 Jul 23]; 71: 2594-2598. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0564
2. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria GM/MS nº 2.351, de 5 de outubro de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde -SUS- a Rede Cegonha. Diário Oficial da União, Seção 1, p. 58, 2011 jul. 27.[acessado 2022 Jul 23]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html
3. Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Parto adequado [acessado 2022 Ago 20]. Acessado em: https://www.ans.gov.br/prestadores/parto-adequado
4. Brasil. Portal da Saúde [Internet]. Ministério da Saúde lança Projeto Apice ON - Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino em Obstetrícia e Neonatologia [acessado 2022 Ago 01]. Disponível em: http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/apice/o-projeto/
5. World Health Organization. WHO Statement on caesarean section rates. Reprod. Health Matters [Internet] 2015, [cited 2022 Aug 10]; 23(45):149–50. Available from: http://doi:10.1016/j.rhm.2015.07.007
6. Brasil. Ministério da Saúde [Internet]. Painel de Monitoramento de Nascidos Vivos. Brasília: Coordenação Geral de Informações e Análises Epidemiológicas/SVS/MS [acessado 2023 Mai 13]. Disponível em: http://svs.aids.gov.br/dantps/centrais-de-conteudos/paineis-de-monitoramento/natalidade/nascidos-vivos/
7. Pereira RM, de Oliveira FG., Pereira ACCC., Goncalves GA., Mafra, RA. New childbirth practices and the challenges for the humanization of health care in southern and southeastern Brazil. Ciênc. Saúde Colet. [Internet]. 2018, [cited 2022 Jul 23]; 23(11):3517-3524. Available from: link.gale.com/apps/doc/A568009032/IFME
8. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2022 Jul 10].238 p. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/260178/?sequence=1
9. Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best pract. res., Clin. obstet. gynaecol.[Internet] .2001, [cited 2022 Jul 23];15(1):179-94. Available from: https://doi.org/10.1053/beog.2000.0156
10. Moura FM de JSP, Crizostomo CD, Nery IS, Mendonça RDCM., Araújo ODD, Rocha SSDA. Humanização e a assistência de enfermagem ao parto normal. Rev. Bras Enferm [Internet]. 2007, [acessado em 2022 Jul 23]; 60:452-5. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-71672007000400018
11. Nogueira DL, Lira GV, Albuquerque IMN, Linhares MSC. Avaliação dos Hospitais de Ensino no Brasil: uma revisão sistemática. Rev. bras. educ. méd [Internet]. 2015, [acessado 2022 Ago 23]; 39:151-8. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1981-52712015v39n1e00772014
12. De Moura Alves TC, Coelho ASF, De Sousa MC, De Sousa MC, Cesar NF., Da Silva PS, Pacheco LR. Contribuições da enfermagem obstétrica para as boas práticas no trabalho de parto e parto vaginal. Enferm. foco (Brasília) [Internet]. 2019 [acessado 2022 Set 10]; 10:54-60. Disponível em: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.v10.n4.2210
13. Mendes YMMB, Rattner D. Estrutura e práticas de hospitais integrantes do Projeto Apice ON: estudo de linha de base. Rev. saúde pública [Internet]. 2020 [acessado 2022 Sep 15] ;54:23. Disponível em: https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054001497
14. Mendes YMMB, Rattner D. Cesarean sections in Brazil’s teaching hospitals: an analysis using Robson Classification. Rev. panam. salud pública [Internet]. 2021 [cited 2022 Sep 15];45:e16. Available from: https://doi.org/10.26633/RPSP.2021.16
15. Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Evaluation designs for adequacy, plausibility and probability of public health programme performance and impact. Int. j. epidemiol. [Internet]. 1999 [cited 2022 Oct 05];28:10-8. Available from: https://doi.org/10.1093/ije/28.1.10
16. Rabello Neto DDL, Poncioni, I, Maranhão MHN, Mendes YMMB. Como nascem os brasileiros: uma análise do perfil epidemiológico dos nascidos vivos e mães a partir dos eventos ocorridos em 2014. In: MS. Saúde Brasil 2015/2016: uma análise da situação de saúde e da epidemia pelo vírus Zika e por outras doenças transmitidas pelo Aedes aegypti. Brasília. 2017. p. 18-35.
17. World Health Organization. Robson classification: implementation manual [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017. [cited 2022 Aug 05]. 51p. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259512/9789241513197-eng.pdf
18. Hoxha I, Zhubi E, Grezda K, et al. Caesarean sections in teaching hospitals: systematic review and meta-analysis of hospitals in 22 countries. BMJ Open [Internet]. 2021[cited 2022 Aug 05];11(1):e042076. Available from: http://doi 10.1136/bmjopen-2020-042076
19. Brasil. Lei Nº 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Garante as parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS. Brasília, DF; 2005 [acessado 2022 Ago 03]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11108.htm
20. Diniz CSG, d’Orsi E, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, Schneck CA,Sandall J. Implementação da presença de acompanhantes durante a internação para o parto: dados da pesquisa nacional Nascer no Brasil. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2014 [acessado 2022 Nov 05]; 30:S140-53. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311X00127013
21. De Morais AVF, Pereira AMM, da Costa Dantas SL, Paiva ADMG, Rodrigues ARMR, Carlo CVO, de Oliveira RG. A importância da ambiência no serviço de assistência ao parto: Um estudo reflexivo. BJHR [Internet]. 2020 [acessado 2022 Nov 05]; 3(4):11304-11315. Disponível em: https://doi.org/10.34119/bjhrv3n4-376
22. Fiocruz, Fundação Oswaldo Cruz (Brasil). Portal de boas práticas em saúde da mulher, da criança e do adolescente - Principais questões sobre ambientes de atenção ao parto, 2019 [acessado 2022 Set.10]. Disponível em: https://shre.ink/mS1Z.
23. Garcia SAL, Lippi UG, Garcia SAL. O parto assistido por enfermeira obstetra: perspectivas e controvérsias. Rev. bras. promoç. saúde [Internet].2010 [acessado 2022 Nov 10]; 23(4):380-388. Disponível em: https://doi.10.5020/18061230.2010.p380
24. Hadlich LER, Wendramin NA, Oliveira PH, Taborda RR, Reda S, Pazin DC. Análise do número de cesarianas realizadas em uma maternidade após a aprovação da lei no Estado do Paraná. REAS[Internet]. 2021 [acessado 2022 Nov 15]; 13(12): e9415. Disponível em: https://doi.org/10.25248/reas.e9415.2021.
25. Walker R, Turnbull D, Wilkinson C. Strategies to address global cesarean section rates: A Review of the Evidence. Birth-Iss Perinat C. [Internet]. 2002[cited 2022 Dec 15]; 29(1):28-39. Available from: https://doi.org/10.1046/j.1523-536X.2002.00153.x
26. Cheng YW, Eden KB, Marshall N, Pereira L, Caughey AB, Guise JM. Delivery after prior cesarean: maternal morbidity and mortality. Clin. Perinatal [Internet].2011 [cited 2022 Nov 15]; 38(2):297–309. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clp.2011.03.012
27. Diniz CSG, Niy DY, Andrezzo HF de A, Carvalho PCA, Salgado HDO. A vagina-escola: seminário interdisciplinar sobre violência contra a mulher no ensino das profissões de saúde. Interface (Botucatu, Online) [Internet].2016 [cited 2023 Jul 05]; 20: 253-9. Available from: https://doi.org/10.1590/1807-57622015.0736
28. Kappaun A, da Costa MMM. A institucionalização do parto e suas contribuições na violência obstétrica. Paradigma [Internet]. 2020 [acessado 2023 Ago 10]; 29(1):71-86. Disponível em: https://revistas.unaerp.br/paradigma/article/view/1446
29. Vidal ÁT, Barreto JOM, Rattner D. Barreiras à implementação de recomendações ao parto normal no Brasil: a perspectiva das mulheres. Rev. panam. salud pública [Internet]. 2020 [acessado 2023 Ago 10]; 44:e164. Disponível em: https://doi.org/10.26633/RPSP.2021.17
30. Backes MTS, Carvalho KMD, Ribeiro LN, Amorim TS, Santos EKAD, Backes, DS. The prevalence of the technocratic model in obstetric care from the perspective of health professionals. Rev. bras. enferm. [Internet]., 2021[cited 2023 Aug 10]; 74, suppl 4 :e20200689. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0689
31. Melo ALL, Nied CBF, Máximo DCR., Jarcem KG, Beltrame RCT. Implementação do projeto Apice ON no centro-oeste: os desafios na chegada e as transformações no caminho. In: Souza KV, Santos Filho SB. O trabalho em territórios de cuidado em saúde das mulheres: avaliação-intervenção e transformações nas práticas de atenção, ensino e gestão. Belo Horizonte: Incipit, 2023.2 vol. p.395-415.
32. Santos FAPSD, Enders BC, Brito RSD, Farias PHSD, Teixeira GA, Dantas DNA, Rocha ASDS. Autonomia do enfermeiro obstetra na assistência ao parto de risco habitual. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. [Internet]. 2019 [acessado 2023 Ago 20]; v19:471-47. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1806-93042019000200012
33. Petrônio CCAD, Santos FAPS, Farias PHS, Marques EM, Ferreira HNC, Costa MCMDR Avançando no modelo de boas práticas no Hospital Universitário Ana Bezerra/UFRN: classificação de Robson integrando a qualificação do cuidado e da formação obstétrica. In: Souza KV, Santos Filho SB. O trabalho em territórios de cuidado em saúde das mulheres: avaliação-intervenção e transformações nas práticas de atenção, ensino e gestão. Belo Horizonte: Incipit, 2023.2 vol.,p 876-782
34. Santos MPDS, Capelanes BCS, Rezende KTA, Chirelli, MQ. Humanização do parto: desafios do Projeto Apice On. Ciência & Saúde Coletiva [Internet], 2022 [acessado em 2024 Dez. 08]; v27:1793-1802. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232022275.23602021