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INTRODUÇÃO
A violência contra a pessoa idosa (VCPI) é um relevante problema social, com impactos na saúde pública global, que se acirra com o envelhecimento populacional e aumento das vulnerabilidades dos mais longevos. Estimativas mostram que a população global com mais de 65 anos dobrará entre 2019 e 2050, correspondendo a aproximadamente 16% da população total1. Na América Latina e Caribe, essa população poderá chegar a 19% em 20501.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a VCPI é entendida como “ato único ou repetido, ou falta de ação apropriada, ocorrendo em qualquer relacionamento em que exista uma expectativa de confiança, que cause danos ou angústia”2 e manifesta-se em diversos subtipos, como a física, sexual, psicológica, emocional, financeira e negligência/abandono3.
A violência resulta da interação de fatores individuais, relacionais, sociais, demográficos, culturais e ambientais2,3. Suas consequências incluem problemas de saúde física e mental4, mortalidade prematura, morbidades e maior demanda aos serviços de saúde5. Os idosos mais vulneráveis são os dependentes6, ou seja, aqueles com redução da capacidade física e mental em domínios como locomoção, vitalidade e nos níveis sensorial, cognitivo e psicológico7.
Globalmente, a VCPI foi estimada em 15,7%, o que corresponde a uma em cada seis pessoas idosas8. A violência psicológica foi mais prevalente (11,6%), seguida pela financeira (6,8%), negligência (4,2%), física (2,6%) e sexual (0,9%)8. No Brasil, estudos mostraram prevalência de VCPI doméstica de 10,0%9 no estado de São Paulo e de 12,4%10 em Santa Catarina.
A literatura internacional mostrou que ser do sexo feminino, ter entre 60 a 69 anos, ser solteiro, separado/divorciado ou viúvo, ter baixa renda e residir em áreas urbanas estão associados a maiores chances de sofrer violência11. Além dos fatores sociodemográficos, a autoavaliação negativa da saúde11, a depressão e ansiedade12 e a presença de multimorbidade13 comuns nas pessoas idosas também se associam ao autorrelato de violência.
Ainda não existem estudos com amostra representativa da população idosa brasileira que investigue a prevalência e os fatores associados à violência. Os dados obtidos até então são provenientes de estudos em instituições locais, amostras representativas de algumas cidades ou estados brasileiros9,10 e nas portas de entrada de urgências e emergências14,15. Ademais, estudo bibliométrico mostrou que o tema é pouco investigado e de prioridade limitada na maioria das regiões do mundo, incluindo a América do Sul16.
Em 2019, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), conduzida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) com colaboração do Ministério da Saúde, teve seu módulo de violência reformulado, com a finalidade de facilitar a compreensão de três subtipos de violência: psicológica, física e sexual17. Assim, a PNS possibilitou, pela primeira vez, estimar a prevalência desse fenômento na pessoa idosa, bem como os fatores associados, numa amostra representativa da população brasileira.
Deste modo, o estudo objetivou estimar a prevalência e os fatores associados ao autorrelato de VCPI, o que poderá contribuir para a formulação de políticas e estratégias de saúde pública específicas para esse segmento.
MÉTODO
Desenho do estudo e fonte de dados
Estudo transversal analítico de base populacional com dados da PNS 2019, cuja população foi composta pelos moradores de residências privadas e permanentes do território nacional18,19.
Amostra
O plano amostral foi por conglomerado em três etapas, com estratificação das unidades primárias de amostragem (UPA). Na primeira etapa, encontram-se os Setores Censitários que formam as UPA. Na segunda etapa estão as residências e na terceira, os moradores de 15 anos de idade ou mais18,19. A amostra prevista foi de 108.525 residências, considerou-se uma taxa de não resposta de 20%, que resultou em 86.820 residências18. Ressalta-se que apenas moradores com 18 anos ou mais responderam ao módulo “Violências”18,19, objeto desse estudo.
Os dados foram coletados por entrevistadores treinados, sob supervisão e coordenação do IBGE, entre os meses de agosto de 2019 e março de 202018,19. As entrevistas presenciais foram agendadas conforme a disponibilidade dos moradores, sendo as respostas registradas num dispositivo móvel de coleta.
Participantes
Esse estudo incluiu as entrevistas com pessoas idosas (com 60 anos de idade ou mais, conforme determinado pelo Estatuto da Pessoa Idosa20), que responderam ao módulo de Violência (V).
Variáveis do estudo
As variáveis dependentes foram categorizadas como dicotômicas (sim e não), e são:
1. Violência psicológica:
Consideraram-se os idosos (? 60 anos de idade) que responderam “sim” a alguma das seguintes questões: Nos últimos doze meses, alguém: Te ofendeu, humilhou ou ridicularizou na frente de outras pessoas? Gritou com você ou te xingou? Usou redes sociais ou celular para ameaçar, ofender, xingar ou expor imagens suas sem o seu consentimento? Te ameaçou de ferir ou machucar alguém importante para você? Destruiu alguma coisa sua de propósito?
2. Violência física:
Consideraram-se os idosos (? 60 anos de idade) que responderam “sim” a alguma das seguintes questões: Nos últimos doze meses, alguém: Te deu um tapa ou uma bofetada? Te empurrou, segurou com força ou jogou algo em você com a intenção de machucar? Te deu um soco, chutou ou arrastou pelo cabelo? Tentou ou efetivamente estrangulou, asfixiou ou te queimou de propósito? Te ameaçou ou feriu com uma faca, arma de fogo ou alguma outra arma ou objeto?
3. Violência sexual:
Consideraram-se os idosos (? 60 anos de idade) responderam “sim” a qualquer das seguintes questões do questionário: Nos últimos doze meses, alguém: Tocou, manipulou, beijou ou expôs partes do seu corpo contra sua vontade? Te ameaçou ou forçou a ter relações sexuais ou quaisquer outros atos sexuais contra sua vontade?
4. Violência total:
Considerou-se a soma dos idosos (? 60 anos de idade) que autorrelataram ter sofrido algum dos subtipos de violência nos últimos 12 meses.
As variáveis independentes foram selecionadas com base no disposto na literatura sobre a temática10,11,21, sendo elas:
Sociodemográficas:
• Sexo (masculino; feminino);
• Faixa etária em anos (60 a 69; 70 a 79 anos; 80 e mais);
• Escolaridade (Sem estudo; 1 a 4 anos; 5 a 9 anos; 10 a 12 anos; superior);
• Raça/cor da pele (branca; não branca [parda, preta, amarela e indígena]);
• Estado civil (casado; divorciado/separado; viúvo, solteiro);
• Renda domiciliar per capita (até 1 salário-mínimo [SM]; mais de 1 a 3 SM; acima de 3 SM), em 2019, o valor do salário mínimo era R$ 998,00;
• Área de residência (rural; urbana).
Saúde
• Autoavaliação da saúde (boa/muito boa; regular; ruim/ muito ruim);
• Sintomas depressivos (sim; não):
A depressão foi avaliada pela versão brasileira do Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) que contém nove questões que investigam a frequência de sintomas depressivos nas duas últimas semanas. A análise dos resultados do PHQ-9 pode ser feita por dois critérios, o algoritmo e o método de escala contínua, que considera como positivo os indivíduos que obtiveram pontuação ?10 independente da duração dos sintomas. Neste estudo, optou-se por utilizar a escala contínua uma vez que ela apresenta maior sensibilidade, ou seja, maior capacidade de identificar indivíduos que realmente têm sintomas depressivos, além de apresentar melhor desempenho para a triagem de pessoas com sintomas depressivos nos estudos em comunidades21.
• Multimorbidade (sim; não):
A multimorbidade é definida como coexistência de duas ou mais condições crônicas num mesmo indivíduo23,24, sendo consideradas para este estudo as seguintes doenças: hipertensão; diabetes; hipercolesterolemia; doenças do coração; asma ou bronquite asmática; acidente vascular cerebral/encefálico; artrite ou reumatismo; problema crônico de coluna; depressão; outras doenças mentais; doenças do pulmão; câncer; doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho; e insuficiência renal crônica.
Destaca-se que os autores optaram por agrupar as categorias - pardo, preto, amarelo e indígena - em apenas uma categoria “não branca”, devido ao baixo número de observações.
Análise estatística
Calcularam-se as prevalências e os intervalos de confiança de 95% (IC95%) para autorrelato de violência total e subtipos segundo as variáveis explicativas. Avaliou-se como significativas as diferenças entre os grupos que não apresentaram sobreposição de IC95%25.
Para investigar os possíveis fatores associados, empregou-se a razão de prevalência (RP), obtida pelo modelo de Regressão de Poisson com variância robusta26. Realizaram-se análises bivariadas entre violência total e cada variável sociodemográfica e de saúde, sendo estimadas as RP brutas (RPb). Em seguida, procedeu-se a análise multivariada, sendo incluídas no modelo todas as variáveis que apresentaram valor p < 0,20 nas análises bivariadas e estimadas as RP ajustadas (RPa). No modelo final, permaneceram como fatores associados ao autorelato de violência total as variáveis independentes que apresentaram valor p < 0,05. Para este estudo, optou-se por realizar a análise bivariada e multivariada apenas para violência total devido à baixa prevalência observada para os subtipos de violência separadamente.
As análises foram executadas no software Stata, versão 14.1 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos), utilizando-se o comando “svy” com ponderação.
Aspectos éticos
O presente estudo utilizou dados secundários e de acesso público, e, portanto, dispensou aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas. O projeto da PNS foi submetido e aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa, em agosto de 2019, sob o parecer de nº 3.529.376.
RESULTADOS
No total, 22.728 pessoas idosas responderam ao módulo de violência da PNS 2019, sendo a maioria do sexo feminino (n=12.535; 11,09%). Do total de entrevistados, a maioria tinha 60 a 69 anos de idade (56,30%), 1 a 4 anos de estudo (46,45%), era casada (50,65%) e residia na área urbana (85,47%). Quanto aos aspectos relacionados à saúde, 11,22% autoavaliaram a saúde como ruim/muito ruim, 10,72% tinham sintomas depressivos e 39,00% apresentaram multimorbidade (TABELA 1).
A prevalência de violência autorrelatada no ano anterior à entrevista foi 10,05%, sendo 8,69% (IC95%:7,82;9,65) para homens e 11,09% (IC95%:10,16;12,10) para mulheres (FIGURA 1).
No sexo feminino, 10,77% relataram violência psicológica, 1,54%, física e 0,29%, sexual. As violências total e psicológica apresentaram menor prevalência entre mulheres com 80 anos ou mais de idade (5,44% e 5,36%, respectivamente). Mulheres divorciadas/separadas apresentaram maior prevalência de violência total e psicológica (18,36% e 18,13%, respectivamente), assim como as que residiam em área urbana (11,55% e 11,22%, respectivamente). As mulheres que autoavaliaram sua saúde como muito ruim apresentaram maiores proporções de violência total (17,72%) e psicológica (17,46%). As que apresentaram sintomas depressivos mostraram maior prevalência de violência total (22,84%), psicológica (22,69%) e física (3,05%). Mulheres com multimorbidade evidenciaram maior prevalência de violência total (13,29%) e psicológica (13,09%) (TABELA 2).
Em relação ao sexo masculino, a violência mais relatada foi a psicológica (8,13%), seguidas pela física (1,57%) e sexual (0,07%). Homens não brancos apresentaram maiores proporções de violência total (10,19%) e psicológica (9,58%). A violência total, psicológica e física foram mais prevalentes em homens com sintomas depressivos (21,45%, 19,79% e 5,14%, respectivamente) (TABELA 3).
Na análise multivariada, as mulheres de 60 a 69 anos de idade (RP:2,18; IC95%:1,51;3,14) e de 70 a 79 anos de idade (RP:1,91; IC95%: 1,31;2,77), divorciadas/separadas (RP:1,74; IC95%:1,35;2,24) e que residiam em área urbana (RP:1,49; IC95%:1,20;1,84) apresentaram maior prevalência de violência. Entre as variáveis relativas a saúde, tiveram maior prevalência de violência as que a autoavaliaram a saúde como regular (RP:1,22; IC95%:1,00;1,50) e ruim/muito ruim (RP:1,43; IC95%:1,11;1,85), as com sintomas depressivos (RP:2,13; IC95%:1,72;2,63) e multimorbidade (RP:1,21; IC95%:1,01;1,44) (TABELA 4).
Entre os homens, aqueles com 60 a 69 anos (RP:1,79; IC95%:1,19;2,69), de raça/cor da pele não branca (RP:1,44; IC95%:1,18;1,75) e que residiam em área urbana (RP:1,28; IC95%:1,02;1,61) apresentaram maior prevalência de violência. Por sua vez, idosos com escolaridade de 1 a 4 anos de estudo (RP: 0,56; IC95%:0,33;0,92) apresentaram menores prevalências. Entre as variáveis relativas a saúde, os idosos que autoavaliaram a saúde como regular (RP:1,36; IC95%:1,0,9;1,70) e com sintomas depressivos (RP:2,57; IC95%:1,84;3,56) tiveram maior prevalência de violência (TABELA 4).
DISCUSSÃO
Segundo a PNS 2019, um décimo da população idosa brasileira relatou algum tipo de violência no ano anterior à entrevista, sendo a psicológica o principal subtipo e com maior prevalência entre mulheres. As idosas com 80 anos e mais relataram menor prevalência de violência, enquanto as divorciadas/separadas, as que residiam em áreas urbanas, autoavaliaram negativamente a saúde e com sintomas depressivos e multimorbidade foram as mais atingidas. Nos homens, os de 60 a 69 anos, raça/cor não branca, que residiam em área rural, autoavaliaram negativamente sua saúde e com sintomas depressivos tiveram maior prevalência de relato de violência.
A prevalência de VCPI no Brasil mostrada pela PNS 2019 é menor do que a global, estimada em 15,7% por uma revisão sistemática com metanálise8. Na Índia, a prevalência encontrada foi de 11,0% para qualquer tipo de violência ou desrespeito após o indivíduo ter completado 60 anos13,27 e, na Coréia, 12,6% relataram algum tipo de violência no último ano, incluindo violência financeira e negligência28. As comparações com estudos representativos de outros países13,27,28 mostram a posição do Brasil, um país em desenvolvimento, em relação ao resto do mundo.
Além disso, destaca-se diferenças metodológicas entre os estudos, como a variação temporal e a análise de outros subtipos de violência não pesquisados pela PNS. Portanto, a prevalência de VCPI no Brasil pode ser ainda mais alta, uma vez que a PNS não considerou subtipos de violência como a negligência e a financeira, mais comuns nas pessoas idosas.
Dentre as violências estudadas, a psicológica foi a mais relatada pelas pessoas idosas, subtipo mais comum na estimativa global (11,8%)8. Esse tipo de violência se caracteriza pelo desrespeito, desprezo, preconceito e discriminação pelo simples fato de a pessoa ser idosa29 e é responsável por provocar consequências devastadoras, como sofrimento, desesperança, depressão e medo30.
A prevalência de violência foi maior no sexo feminino. No Brasil, em 2022, o grupo etário com 60 anos ou mais representou 15,8% da população total, um crescimento de 31,6% em relação ao Censo Demográfico 2010, que era 10,8%31. Além do aumento do número de pessoas idosas, é importante destacar as diferenças nas estimativas por sexo. Segundo o IBGE, a população de pessoas com mais de 65 anos, que residiam no Brasil em 2022, era de 10,9%, sendo que 55,7% eram mulheres32. Esse fenômeno, que compreende uma “maior proporção de mulheres que homens na população idosa” é denominado de feminização do envelhecimento33e traz consequências tanto para a mulher quanto sua família. A feminização do envelhecimento está associada a um maior risco social devido limitações da idade, dependência financeira, baixa escolaridade, solidão, entre outras e, simultaneamente, à reestruturação do espaço relacional, pois a mulher idosa é um elo fundamental de apoio familiar34.
Globalmente, cerca de 1 em cada 7 mulheres idosas sofreram algum tipo de violência35. Eestudos de violência contra mulheres idosas mostram que elas são as principais vítimas no mundo11 e no Brasil10,36,37. Essa diferença na prevalência perpassa as gerações, e, portanto, tem sua base na cultura patriarcal38.
Gênero pode ser entendido como uma construção social em que o sexo biológico dita o papel que uma pessoa deve exercer, colocando o homem em posição hierarquicamente acima da mulher39. Dentro dessa estrutura, a violência de gênero surge como uma forma de manutenção da suposta supremacia masculina, restringindo o poder feminino40. A violência contra as mulheres de qualquer idade é naturalizada na sociedade, que entende a mulher como posse do homem, e, por isso, alguém que pode ser desautorizada e violentada41.
No presente estudo, o grupo de 60 a 69 anos apresentou maior prevalência de relato de violência em ambos os sexos. Esse resultado pode ser explicado por ser o grupo mais ativo e o que tem mais condições de competir com os jovens e adultos. Além disso, nesse grupo predominam pessoas pardas/pretas que possuem menor escolaridade, renda e residentes em áreas com piores indicadores sociais e de saúde do país42. Resultados diferentes foram observados no México, onde idosos com idade ?80 anos tiveram duas vezes maior chance de sofrer violência que os mais jovens43.
Estudo realizado na Coréia mostrou que residir em área rural foi associado ao menor risco de violência em ambos os sexos44, dado que condiz com os achados desse estudo. Esse fato pode estar relacionado a crescente urbanização, que é responsável pela concentração de pessoas e atividades econômicas na área urbana, aumento do número de pessoas nas periferias e consequente deficiências nos serviços de educação, saúde, saneamento, entre outros45, fatos que contribuem para o aumento das vulnerabilidades na população, especialmente entre idosos.
As pessoas idosas que autoavaliaram a saúde como regular e ruim/muito ruim apresentaram maior prevalência de violência. No México, pessoas idosas que autoavaliaram a saúde como ruim tiveram 2,28 maior chance de terem sofrido violência43. Ressalta-se que a autoavaliação da saúde está ligada a indicadores objetivos de doenças e utilização de serviços de saúde, sendo um forte preditor de mortalidade, que independe de aspectos clinícos, comportamentais e psicossociais46.
Pessoas idosas com sintomas depressivos relataram mais violência. Estudos mostram que os sintomas depressivos estão fortemente relacionados a maior prevalência de violência11,47,48. Esses problemas podem ampliar a vulnerabilidade e impedir que a pessoa idosa busque ajuda ou levar ao estado de negação e isolamento, fato que reduz as chances de denúncias ou da percepção por outras pessoas49. Ademais, os sintomas depressivos estão associados ao aumento na taxa de mortalidade e de suicídio50 e, portanto, representam um problema importante a ser resolvido.
Para outros fatores associados, observou-se diferenças relativas ao sexo. Para as mulheres idosas, os fatores associados foram ser divorciada/separada e apresentar multimorbidade, enquanto, para os homens, foram escolaridade e raça/cor não branca.
Para as mulheres idosas, ser divorciada/separada aumentou a prevalência de violência. Uma revisão sistemática mostrou que o tipo de relacionamento e o estado civil da pessoa idosa são potenciais fatores de risco para a ocorrência de violências11. O divórcio e a separação podem interromper a violência51, mas representam um período de alto risco para as mulheres, especialmente quando os parceiros não aceitam o fim do relacionamento52.
É importante destacar que a violência por parceiros íntimos (VPI) costuma ser crônica, o que contribui para aumentar o uso dos serviços de saúde, tanto ambulatoriais como hospitalares53. Estudo realizado no México mostrou que mulheres que sofreram VPI, especialmente sexual e psicológica, estavam mais susceptíveis a revitimização por violência na velhice54, e, portanto, também as idosas casadas podem ser vítimas ao longo de toda vida e apresentarem maior prevalência de multimorbidade, declínio funcional e de óbito prematuro55. Além desses prejuízos, estudos tem mostrado que a multimorbidade está associada a prevalências mais elevadas de violências13,56,57.
Para o sexo masculino, ter de 1 a 4 anos de estudo mostrou-se associado a menor prevalência de VCPI. Estudo realizado na cidade de São Paulo mostrou que quanto mais elevado o nível de escolaridade da pessoa idosa, menor é a desigualdade social vivenciada por ela58 e menor a ocorrência de violência. Contudo, a literatura tem mostrado que a violência parece ocorrer de forma semelhante nos diferentes estratos socioeconômicos e níveis de escolaridade11. Portanto, não há um consenso sobre o papel da escolaridade na vitimização por violência, o que torna fundamental outros estudos sobre a temática, uma vez que o padrão educacional é importante fator de compreensão e adesão aos meios para o envelhecimento ativo58.
A prevalência de violência foi mais alta no idosos que autorrelataram raça/cor da pele não branca. Estudo com dados de notificação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) do ano de 2017 mostrou que, entre os homens idosos, a maioria dos casos notificados eram daqueles que tinham raça/cor da pele preta/parda37. A raça, cor e etnia são dimensões fundamentais para a compreensão da distribuição de desfechos de saúde, com importantes implicações para o campo das políticas públicas59. A identificação étnico-racial é um processo subjetivo, que engloba aspectos históricos, culturais, sociais e políticos, indo além de um aspecto mensurável e, assim, representa um marcador importante de iniquidades entre os grupos, especialmente entre os mais vulneráveis, como é o caso das pessoas idosas60. Para tanto, a necessidade de tornar a variável uma qualidade mensurável, os agrupamentos a tornam ainda mais complexa59,61, desse modo, é importante que outros estudos se aprofundem na temática da raça, cor e etnia, a fim de verificar as vulnerabilidades que cada subgrupo está submetido.
Em 2019, a PNS aprofundou pela primeira vez na avaliação da VCPI em uma amostra representativa da população brasileira. Isso possibilitou analisar os principais fatores sociodemográficos e de saúde associados a sua ocorrência, e, assim, auxiliar na gestão efetiva do risco nessa população. Nesse sentido, os achados deste estudo servirão para apoiar a vigilância de violências e o alcance dos objetivos da Década do Envelhecimento Saudável 2021-203062.
Limitações
A PNS é um estudo de desenho transversal, na qual a exposição e o desfecho são determinados simultaneamente, portanto, não é possível definir se a exposição antecede ou é conseqüência do desfecho avaliado64. A amostra não contempla as pessoas idosas institucionalizadas, abandonadas e as que vivem em situação de rua.
É possível que as prevalências encontradas nesse estudo estejam subestimadas, uma vez que o tema da violência é estigmatizado, e, por isso, muitas pessoas não o relatam por vergonha ou medo de represália. Para tentar minimizar esse viés, foi oferecida a possibilidade dos entrevistados responderem ao módulo de violência diretamente no dispositivo móvel de coleta, além de assegurar privacidade dos participantes no momento da entrevista. Contudo, nos casos em que o entrevistado não tinha condições de responder por motivos de saúde, física ou mental, foi solicitado a outro(a) morador(a) que respondesse em seu lugar (proxy), o que pode ter afetado as estimativas. Ressalta-se que houve boa concordância e reprodutibilidade entre as informações coletadas por um proxy e as respondidas pelo próprio indivíduo em outros inquéritos de saúde65,66.
Conclusão
Uma em cada dez pessoas idosas relatou ter sofrido algum tipo de violência no Brasil. Os fatores associados ao autorrelato de violência em ambos os sexos foram: ter 60 a 69 anos de idade, residir em área urbana, autoavaliar a saúde como regular, apresentar sintomas depressivos e multimorbidade. Entretanto, há evidências de que os fatores associados a sua ocorrência são diferentes entre os sexos.
Portanto, é indiscutível a necessidade de criar políticas públicas efetivas que atuem na redução das desigualdades sociais e de gênero, além de incentivar o envelhecimento ativo e saudável, tendo em vista a melhoria da qualidade de vida e saúde. É fundamental promover ações e estratégias para o enfrentamento e prevenção da violência contra as pessoas idosas, bem como atentar para o cumprimento dos direitos contidos no Estatuto da Pessoa Idosa.

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