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Introdução
Os impactos esperados de políticas de atenção primária à saúde (APS) sobre a melhoria do estado de saúde das populações estão diretamente condicionados pelas características organizacionais que conformam a sua implementação em diferentes contextos, especialmente, quanto ao seu papel na reorganização dos sistemas nacionais de saúde.
Modelos de APS simplificados, implementados como uma cesta básica de ações e serviços focalizada em doenças e agravos específicos e em grupos sociais mais vulnerabilizados, impactam apenas em um conjunto limitado de condições de saúde. Enquanto impactos sobre um amplo elenco de problemas de saúde e sua distribuição desigual na população, podem ser alcançados por estratégias de APS abrangentes, com múltiplos e interligados componentes estruturantes de sistemas de saúde universais de saúde, tais como porta de entrada preferencial, coordenadora do cuidado, e lócus de articulação intersetorial com políticas sociais1.
Além do desenho organizacional, implementar estudos avaliativos sobre efeitos de intervenções exige considerar as demais características contextuais de sua implantação2, como fatores socioeconômicos, demográficos, políticos e culturais, e outras intervenções estruturadas, como programas ou políticas de saúde e sociais, que atuam simultaneamente, de forma sinérgica ou independente, na determinação dos problemas de saúde.
A APS brasileira distingue-se dos desenhos de APS seletiva de diversos países pela sua grande capilaridade no território nacional, principalmente pela implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF), um dos maiores avanços do Sistema Único de Saúde (SUS)3. Nos últimos 30 anos, a ESF abrangente, resolutiva, de base territorial, orientação familiar e comunitária, consolidou-se como o principal modelo organizacional da APS, estruturada através de inovações tecnológicas, como o trabalho das equipes multiprofissionais, incluindo os agentes comunitários de saúde, responsáveis por um elenco ampliado de ações de promoção, prevenção e cuidados nas unidades de saúde e nos territórios; implementação de espaços democráticos de participação popular; articulação com políticas intersetoriais; e potencial papel de coordenação das redes de atenção regionalizadas para atenção integral a saúde. Esse último, ainda potencial por sua dependência do fortalecimento de mecanismos de regulação do acesso e de comunicação com a rede de serviços especializados, fundamentais para maior resolutividade da APS.
A trajetória da ESF não foi linear, houve avanços e retrocessos, desde seu surgimento, em 1994, como Programa Saúde da Família até o momento atual. No período de 1998 a 2015, com a grande ampliação da cobertura populacional e fortalecida pela implementação de múltiplos dispositivos e intervenções, a ESF consolidou-se como estratégia nacional de reorganização da APS, embora com diversidades locais e regionais, em meio às desigualdades que marcam o Brasil.
No período de 2016 a 2022, após o impeachment da presidenta eleita e ascensão de um governo de extrema direita e ultra neoliberal, a ESF sofreu grandes retrocessos que reconfiguraram suas bases organizacionais e reverteram a sua tendencia de crescimento, em consequência de um conjunto de medidas de austeridade fiscal, com agravamento do subfinanciamento crônico da saúde e de desmonte do Estado brasileiro, atingindo o SUS e outras políticas nacionais de seguridade social4.
A partir de 2023, medidas governamentais apontam para a reconstrução da ESF, com o retorno de sua prioridade na composição do cofinanciamento federal, instituído em abril de 20245, destacando-se o redimensionamento do número de pessoas por equipe, o retorno do financiamento às equipes multiprofissionais e o aumento do volume de recursos federais transferidos aos municípios; investimento para construção e equipamento de novas unidades básicas de saúde (UBS) por meio do novo Plano de Aceleração do Crescimento (PAC); aumento do número de equipes de saúde bucal e retomada e expansão do Projeto Mais Médicos para o Brasil6 .
A Rede APS tem destacado que as políticas governamentais, com vistas à universalização do modelo abrangente e resolutivo da ESF, devem ser acompanhadas de processos avaliativos que contemplem os desafios ainda persistentes. Especificamente sobre os impactos da ESF no estado de saúde da população brasileira, a sistematização do conhecimento produzido, nas últimas décadas, pode subsidiar a tomada de decisão, com potencialidade de revelar possíveis consequências das mudanças conjunturais e da diversidade contextual dos locais de implantação na conformação e reconfiguração do modelo7.
Revisão sistemática da literatura sobre os impactos da ESF sobre condições sensíveis à APS, realizada em 2017, concluiu que havia evidências razoáveis da associação entre aumento da cobertura da ESF e redução da mortalidade infantil, especialmente das mortes pós neonatais, e da mortalidade de menores de 5 anos. Entretanto, embora observada em vários estudos, a associação da ESF com a redução das hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária foi menos consistente. Em relação a outros desfechos de saúde, os autores consideraram que o menor número de publicações e maior risco de viés nos estudos não permitiram a generalização dos achados8.
Não foram encontradas outras revisões que abarcassem estudos após o ano de 2017. Assim, o objetivo desse artigo é realizar uma revisão da literatura sobre impactos da Estratégia Saúde da Família sobre o estado de saúde da população brasileira, nos últimos 30 anos, de forma a abranger todo o período de sua implementação no Brasil.

Metodologia
Trata-se de uma revisão de literatura científica, realizada em março de 2025, guiada pela pergunta de investigação: quais são os impactos da Estratégia Saúde da Família sobre o estado de saúde da população brasileira nos últimos 30 anos?
A busca foi restrita a estudos publicados na forma de artigo científico na base Pubmed, sem definição de recorte temporal nem restrições quanto ao idioma. Para a identificação dos artigos, foi utilizada a seguinte rotina de busca: (Brazil[Title/Abstract]) AND (Family Health Program [Title/Abstract] OR Family Health Programme[Title/Abstract]) OR Family Health Strategy[Title/Abstract]). A busca foi intencionalmente abrangente para permitir identificar todos os artigos que versassem sobre qualquer aspecto da ESF, utilizando os termos oficiais que denominaram a intervenção, sendo posteriormente selecionados, através de leitura dos títulos, resumo e texto completo, os estudos avaliativos acerca dos impactos da Estratégia Saúde da Família sobre o estado de saúde da população, sem restrição de tipo de problemas ou agravos de saúde.
Foram identificados 882 artigos. Após a exclusão das duplicatas mediante o uso do Rayyan®, software de gerenciamento de referências bibliográficas, restaram 874 artigos publicados no período de 1998 a 2025.
Foram definidos os seguintes critérios de inclusão dos artigos: população brasileira como população de estudo, independente da abrangência territorial; ESF como intervenção, avaliada como uma das variáveis independentes principais; resultados de morbimortalidade por todas as causas ou causas específicas, como variáveis dependentes, mensurados por indicadores de incidência, prevalência, mortalidade e hospitalizações, exceto problemas de saúde bucal; utilização de algum tipo de comparação (diferentes níveis de cobertura populacional, tempo de implantação, ou outros modelos de APS); desenho de estudo quantitativos observacionais ou experimentais; análises multivariadas, considerando potenciais fatores de confusão (características socioeconômicas e de organização dos sistemas locais de saúde) e de interação (outras intervenções).
Foram excluídos estudos sobre efeitos da ESF apenas sobre acesso, utilização ou cobertura de ações e serviços, como atenção pré-natal, vacinas e tratamentos; estudos exploratórios ou sobre tendencia espacial ou temporal de problemas de saúde, que incluíram a ESF no conjunto de fatores determinantes analisados; estudos de revisão sistemática ou de literatura; artigos de opinião, editoriais, cartas ou comentários.
Duas revisoras (RA e ALQV) aplicaram os critérios de inclusão e exclusão dos artigos de forma independente, em duas etapas: leitura dos títulos e dos resumos seguida do texto completo dos artigos selecionados na primeira etapa. No caso de discordância, as revisoras definiram por consenso a situação dos artigos em cada etapa. Na leitura de títulos e resumos, foram excluídos 767 artigos, restando 107 artigos para leitura do texto completo, que resultou na exclusão de 64 artigos. Ao final, foram selecionados 43 artigos.

Resultados
Os achados dos 43 artigos que compõem esta revisão de literatura (quadro 1) foram agrupados em três categorias temáticas: estudos sobre mortalidade. internações por condições sensíveis à APS e outros temas de morbidade.
Quadro 1
Mortalidade infantil e na infância
Os efeitos da Estratégia Saúde da Família sobre a mortalidade infantil e na infância foram avaliados em 13 artigos9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21 (quadro 2). A maioria dos estudos utilizou um desenho ecológico, com abrangência nacional, tendo os municípios como unidade de análise11, 12,13,14, 15,17,18,21, incluindo um estudo de simulação em nível agregado18. Em relação aos demais cinco estudos, dois estudos ecológicos, de abrangência nacional, adotaram as unidades federadas9 e as microrregiões10 como unidade de análise; um estudo ecológico abrangeu os municípios da região do Semiárido16; um estudo de coorte de nascidos vivos de mães residentes no município do Rio de Janeiro, registradas do Cadastro Único20 e um estudo de simulação de dados individuados referente a 15 maiores cidades brasileiras19.
Quadro 2
A quase totalidade dos estudos analisou dados referentes ao período até 2014, abrangendo a criação e consolidação da ESF no Brasil. A avaliação dos efeitos sobre a mortalidade infantil e na infância, após 2017, só foi contemplada por dois estudos de micro simulação de dados18,19 para predição dos efeitos da ESF no período até 2030.
Os sete estudos que analisaram efeitos da ESF sobre a mortalidade infantil9,10,11,14,16,17,19 evidenciaram reduções da TMI associadas a à implementação da ESF. Foram estimadas reduções de até 4,5% associadas a 10% de aumento da cobertura da ESF9,10 e de 22% em municípios no estrato de alta cobertura em comparação com municípios sem cobertura da ESF11; efeitos crescentes com. o aumento do tempo de implantação, com até 20% de redução da mortalidade nos municípios com oito anos de implantação da ESF, considerando a média da taxa no início do período14; e menor probabilidade de morte associada com o uso maternos de serviços da ESF durante os dois primeiros trimestres da gravidez, não sendo observada associação com uso materno antes da gravidez20.
Estudos que analisaram os dois componentes da TMI, observaram que a ESF não teve efeito10 ou os efeitos foram de menor magnitude11,13, 20 na redução da mortalidade neonatal (TMIN). Para mortalidade pós neonatal (TMIPN), foram evidenciados efeitos expressivos10,11,13.
Os cinco estudos que analisaram os efeitos da ESF sobre a mortalidade de menores de 5 anos (TMM5)12,13,14,18,21 observaram uma associação inversa da cobertura da ESF e a mortalidade na infância. Reduções de até 24% na taxa de mortalidade de 1 a 4 anos foram observadas para municípios com 8 anos de implantação da ESF, com maior impacto sobre a mortalidade por doenças infecciosas e respiratórias14. Estudos que utilizaram estratos da cobertura municipal da ESF em comparação com municípios sem cobertura, observaram, no estrato de maior cobertura, redução de 13% na TMM5, mais expressivas para a TMM5 por diarreia e por pneumonia13; e reduções de 50% e 60%, respectivamente, na TMM5 por causas mal definidas e TMM5 sem assistência médica12.
Alguns estudos analisaram a heterogeneidade dos efeitos da ESF em subgrupos específicos. Foram observadas maiores reduções da mortalidade infantil por estratos de cobertura da ESF em municípios com maiores valores de TMI no início do período de estudo e menor IDH11; maior redução da TMM5 por mortes sem assistência médica em municípios com maior IDH12; e efeitos mais expressivos nas Regiões Norte e Nordeste, dos anos de cobertura da ESF sobre a mortalidade infantil e de 1 a 4 anos14.
Os estudos que estimaram os efeitos da cobertura da ESF e do Programa Bolsa Família (PBF) encontraram associação dos dois programas com reduções sobre a TMI 16,27, a TMIPN15 e a TMM521. O aumento da cobertura de ESF de 0% para 100% foi associado a redução de 5,24 para 3,54 óbitos pós neonatais por 1000 nascidos vivos, em municípios com cobertura do PBF de 25%, e de 4,65 para 1,38 óbitos, quando a cobertura BFP era de 60%15; enquanto a redução da mortalidade infantil e pós-neonatal associada ao PBF foi maior em municípios com maiores cobertura da ESF21. A análise da interação entre PBF e ESF mostrou associação significativa com redução da TMM5, e efeitos independentes da ESF e PBF associados com reduções da TMMM5 geral e por desnutrição, diarreia e infecções respiratórias, maiores para associação do PBF na redução da mortalidade por desnutrição, e da ESF, nas duas causas infecciosas21.
A partir da criação de cenários alternativos de redução da cobertura da ESF, no Brasil, segundo a implementação de medidas de austeridade do governo federal, a partir de 2017, foram preditos aumentos da média municipal da TMM5 por causas sensíveis a APS de até 13,2%, no cenário mais restritivo (redução dos gastos federais com saúde e ao encerramento do PMMB), em comparação com a manutenção da cobertura estável da ESF, no período de 2017 a 203018. Considerando as 15 maiores cidades brasileiras, o aumento na cobertura da ESF, no período de 2020 a 2030, foi associado a reduções estimadas na mortalidade infantil e na infância em 203019.

Mortalidade geral, em adultos e por diversas causas
Quatorze estudos avaliaram o efeito da ESF na mortalidade geral e por causas específicas na população de jovens e adultos 14,22,23,24,25,26,18,27,28,19,29,30,31,32 (quadro 2). Nove eram estudos ecológicos longitudinais, com municípios como unidade de análise 14,23,24,25,26,18,29,30,32, quatro estudos de coorte22,27,28,31, dos quais, dois utilizaram dados do Cadastro Único27,28 e um estudo de simulação de dados individuados19.
A maioria dos estudos era de abrangência nacional, com exceção de quatro estudos de abrangência municipal, que tinham como local de estudo, os municípios de Joinville22; Bajé28; Rio de Janeiro27 e as 15 maiores cidades brasileiras19. Os estudos analisaram dados referentes a diferentes períodos de tempo, sendo onze estudos até o ano de 2018, um estudo, no período de 2016 a 202232. Dois estudos de simulação18,19 estimaram resultados até o ano de 2030.
Os estudos que analisaram a mortalidade por todas as causas14,27,28,19 e por condições sensíveis à APS24,25,18,29,30 observaram efeitos da ESF na redução desses desfechos, e, em alguns estudos, na redução das inequidades da mortalidade em grupos específicos.
Em relação à mortalidade geral, em municípios com a ESF implementada por 3 e 8 anos foram observadas reduções de 3,2% e 11,2%, respectivamente, na mortalidade em indivíduos de 15 a 59 anos e efeitos menos robustos na mortalidade de indivíduos acima de 59 anos14. Um estudo com participantes do CadÚnico residentes na cidade do Rio de Janeiro evidenciou que usuários da ESF, em comparação com não usuários, apresentaram menor risco de morte por todas as causas, com maiores reduções no risco de morte entre indivíduos negros ou pardos; que tinham menor nível educacional, e participantes do PBF27. Em estudo realizado no município de Bajé (RS), foram observados menores riscos de mortalidade entre os usuários da ESF nos grupos de renda média e mais pobres em comparação com os mais ricos28.
A expansão da ESF (de 0% a 100%) foi associada a uma redução de 6,8% das mortes evitáveis em menores de 75 anos, maior nos municípios com melhores scores de governança municipal em saúde do que em municípios com menores pontuações24. Foi observada associação do aumento da cobertura da ESF com redução da taxa de mortalidade por condições sensíveis à assistência ambulatorial em menores de 70 anos segundo raça/cor, com maiores reduções na população negra/parda do que na população branca25. Maior tempo de exposição à ESF esteve associado com reduções nas taxas de mortalidade evitável de indivíduos de 0 a 65 de anos de 22% e 61%, respectivamente, em municípios cobertos pela ESF por 10 e 20 anos30; e de indivíduos de 25 a 64 anos, de 30,2% e 64%, respectivamente, em municípios cobertos pela ESF por 13 e 20 anos29.
Dois estudos de simulação de dados para estimar efeitos, em 2030, de possíveis mudanças na cobertura da ESF na mortalidade geral nas 15 maiores cidades brasileiras19 e por causas sensíveis a APS no Brasil18 corroboraram os resultados dos estudos descritos acima. Reduções na cobertura da ESF, no período de 2020 a 2030, contribuiriam com o aumento da mortalidade e das desigualdades entre as cidades, enquanto aumentos na cobertura teriam efeitos mais expressivos na redução da mortalidade em grupos vulnerabilizados, como os beneficiários do PBF e de minorias raciais/étnicas19. Aumentos de até 8,6% na média municipal da taxa de mortalidade por causas sensíveis de menores de 70 anos seriam observados com possíveis reduções da cobertura da ESF, em comparação com um cenário em que os níveis de cobertura permaneceriam estáveis no período de 2017 a 203018.
Onze estudos avaliaram os efeitos da ESF em causas selecionadas de mortalidade 22,23,25,26,18,27,19,29,30,31,32. Foram observadas: reduções na mortalidade de indivíduos de 20 a 79 anos por doenças cerebrovasculares, doenças isquêmicas e outras formas de doenças cardíacas, associação de maior cobertura, com efeito dose-resposta com o tempo de implementação da ESF23; reduções na mortalidade de indivíduos de 25 a 64 anos por gastroenterite infecciosa, doenças imunizáveis, asma, doenças cerebrovasculares e por diabetes associados com maior tempo de implantação da ESF29; maiores reduções no risco de morte evitáveis por cuidados de saúde (tuberculose, infecções intestinais, diabetes, doenças cardiovasculares e transtornos por uso de álcool e drogas) do que por causas menos acessíveis aos cuidados de saúde (câncer de útero, boca e garganta, doenças do sistema nervoso e causas externas) entre usuários da ESF comparados com não usuários27; redução na mortalidade por tuberculose em municípios com maior cobertura da ESF, ajustado pela cobertura do Programa Bolsa Família26; redução na mortalidade por AIDS na população do CadÚnico, maior entre homens e entre pessoas com 35 anos e mais32; e redução na mortalidade por Covid-19 e causas cardiorrespiratórias em municípios com alta intensidade de cobertura da ESF32. Um estudo de coorte de pacientes que tiveram um primeiro AVC indicou que aqueles que realizaram pelo menos duas consultas por ano em unidades da ESF e receberam prescrição de prevenção secundária, não apresentaram menor risco de morte por doenças cardiovascular, embora tenha sido observado menor riso de morte por todas as causas22.
No estudo de micro simulação de dados das 15 maiores cidades brasileiras, as causas específicas de mortalidade que foram mais sensíveis às mudanças na cobertura de atenção primária da ESF foram mortes por doenças crônicas não transmissíveis (doenças cardíacas e acidente vascular cerebral) e por causas externas e as menores alterações foram para mortes por doenças do sistema nervoso, tuberculose, malária, doenças tropicais negligenciadas e causas maternas19.

Internações por condições sensíveis à APS (ICSAP)
Foram identificados 15 artigos que avaliaram efeitos da Estratégia Saúde da Família sobre internações por condições sensíveis à APS (quadro 3). 11 eram estudos ecológicos longitudinais30,33,34,35,36.37,38,39,40,41,42, sendo os demais, desenho ecológico transversal43, coorte22,44, e métodos mistos45. Seis estudos tinham abrangência nacional, tendo como unidade de análise, municípios30,33,34,39, microrregiões36, e unidades federadas35. Quatro estudos tinham abrangência estadual, com municípios como unidade de análise38,40,41,42, e um abrangeu uma microrregião estadual de saúde45. Entre os quatro estudos de abrangência municipal, as unidades de análise foram os setores censitários37, áreas de abrangência de unidades de atenção básica com e sem equipes de Saúde da Família22,43, e usuários cadastrados no CadÚnico44. O período de estudo variou de quatro a 20 anos, com dados referentes a 1998 e 2018.
Quadro 3
Doze estudos revelaram que maiores coberturas da ESF contribuíram para a redução das taxas hospitalização pelo conjunto de CSAP30,33,35,36,42, por causas selecionadas, a exemplo de doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e asma34; em mulheres residentes em áreas de alta vulnerabilidade social37; em menores de cinco anos38; em menores de um ano40; e em menores de cinco anos por gastroenterite aguda45.
Um estudo de coorte com indivíduos de 15 a 84 anos vinculados ao CadÚnico residentes no município do Rio de Janeiro, demonstrou redução das taxas de internações de emergências por CSAP e de readmissões entre os usuários da ESF, com efeito maior entre indivíduos com maior renda familiar per capita, maior idade, especialmente acima de 70 anos, menor escolaridade e desempregada44.
Entre 1998 e 2018, em municípios cobertos pela ESF por 20 anos, houve uma redução média de 2,97 hospitalizações por 10.000 habitantes. O efeito estimado de dois anos de exposição a ESF correspondeu a 2,37% da taxa de hospitalização observada em 1998. Entretanto, tal efeito não foi mantido após três anos de implementação do programa30.
Foram observadas associação entre disponibilidade de um médico de família e redução anual de 1,1 internações de indivíduos de 65 anos ou mais por insuficiência cardíaca por 10.000 habitantes43, e associação do aumento da cobertura da ESF com redução das taxas de ICSAP por insuficiência cardíaca (IC) e acidente vascular encefálico (AVC), embora a magnitude desses efeitos tenha sido pequena41.
Em um estudo de coorte, de abrangência municipal, com indivíduos acompanhados após um primeiro episódio de AVC, vinculados e não vinculados a unidades básicas da ESF, não foram observadas associação entre hospitalizações por infarto agudo do miocárdio ou AVC recorrente e ser usuários da ESF22. Outro estudo, após ajuste multivariado para coleta de lixo, saneamento e abastecimento de água, não encontrou associação significativa entre aumento de cobertura de ESF e redução de taxa de hospitalização por gastroenterite em menores de cinco anos45.
Silva e Powell-Jackson39 não encontraram associação entre cobertura da ESF e redução de taxas de ICSAP. Esses autores indicaram que a ESF levou a um grande aumento no número de consultas de APS por 1.000 habitantes, o que pode ter facilitado o acesso dos usuários aos hospitais por meio de encaminhamentos e pelo aumento na detecção de doenças e agravos.
Outros temas
Sete estudos classificados como outros temas (quadro 4), avaliaram a cobertura da ESF sobre desfechos de morbidade, mensurados por indicadores de incidência ou prevalência de condições sensíveis à APS e outros indicadores de morbidade. Foram identificados três estudos sobre doenças infecciosas e parasitárias (DIP) 47,48,31; três, que abordaram doenças crônicas não transmissíveis49,50,51; e um estudo que utilizou medidas de autoavaliação de saúde, limitações de atividades rotineiras por motivos de saúde, acamados e hospitalizações52. Seis estudos utilizaram informações disponíveis até 201731,47,48,50,51,52.
Quadro 4
Quanto à metodologia utilizada, quatro eram estudos transversais cujas unidades de análise eram municípios49,50, regiões metropolitanas52 e uma amostra nacional51. Três estudos eram ecológicos de abrangência nacional, com a totalidade dos municípios32,47 e outro com 1.358 munícipios de alto risco para detecção de hanseníase48.
Entre os estudos que analisaram DIP como desfecho, foram observadas associação da cobertura da ESF e redução da incidência de AIDS em indivíduos com idade igual ou maior que 13 anos31; ausência de associação com a incidência de sífilis congênita47; e aumento de novos casos de hanseníase em municípios com maior cobertura de ESF, mas diminuição dos casos novos em municípios com maior cobertura do Bolsa Família48.
Os estudos que utilizaram medidas de percepção dos usuários sobre seu estado de saúde, indicaram maior prevalência de hipertensão arterial, diabetes e doença isquêmica do coração49, provavelmente por maior acesso ao diagnóstico na APS, e maior proporção de indivíduos com autoavaliação positiva em áreas cobertas pela ESF44. A cobertura domiciliar da ESF foi associada a uma menor probabilidade de resultados anormais para biomarcadores relacionados à anemia, insuficiência renal e hipertensão arterial51.

Discussão
Os resultados dessa revisão evidenciaram que a implementação da Estratégia Saúde da Família foi associada com relevantes impactos sobre o estado de saúde da população. Os estudos demonstraram efeitos da ESF na redução da mortalidade infantil e em menores de 5 anos, especialmente no período pós-natal e por doenças infecciosas, e na mortalidade e hospitalizações para população geral e por grupos etários específicos, com destaque para causas evitáveis por ações e serviços de APS, embora alguns estudos não tenham encontrado associação da ESF com redução de hospitalizações evitáveis e de algumas causas de mortalidade na população adulta. Alguns estudos destacaram que os efeitos da ESF foram mais expressivos em grupos sociais vulnerabilizados ou em regiões mais pobres e com menor estruturação da rede de atenção à saúde, demonstrando impactos da ESF na redução das inequidades em saúde no Brasil.
A grande maioria dos estudos analisou dados referentes aos anos anteriores a 2017. Apenas dois estudos de micro simulação de dados para predição dos efeitos de possíveis mudanças nos níveis de cobertura da ESF sobre mortalidade18,19, e um estudo sobre a mortalidade por Covid-1932 abarcaram períodos mais recentes.
Os resultados foram consistentes na maioria dos estudos, a despeito da utilização de diferentes estratégias metodológicas e medidas de mensuração da intervenção. Alguns estudos destacaram a relevância de analisar, não apenas os níveis de cobertura, como também, a utilização de serviços em unidades de saúde da família, em estudos com dados individuados; e do tempo de implementação da ESF, uma vez que impactos na redução de determinadas condições de saúde demandam algum tempo de implementação das ações e serviços da ESF para serem alcançados, e podem variar consideravelmente ao longo do tempo.
Houve consistência e plausibilidade dos achados dos estudos sobre a associação da ESF na redução da mortalidade infantil e de menores de 5 anos, menores ou nulas com a mortalidade neonatal, e de maior magnitude com a mortalidade pós-neonatal e um conjunto de condições sensíveis à APS. Esses efeitos sobre a mortalidade na infância eram esperados, dado que o conjunto de ações e serviços desenvolvidos na ESF potencialmente atuam, nessa faixa etária, principalmente na redução das doenças infecciosas, enquanto as causas de mortalidade neonatal incluem condições não evitáveis pela APS, como afecções congênitas e condições relacionadas com a qualidade da atenção ao parto. Macinko et al53 encontraram achados semelhantes sobre os efeitos da APS sobre a mortalidade infantil em países de baixa e média renda.
A utilização de serviços da ESF reforça a plausibilidade dos achados sobre a mortalidade na infância. Municípios com maiores níveis de cobertura da ESF apresentavam um maior número anual por habitante de consultas médicas11,13 e atividades educativas; maiores coberturas de pré-natal e vacinal de menores de 1 ano11; e de visitas domiciliares por família13. A utilização de serviços da ESF pelas mães, antes ou durante a gestação, foi associada a aumento da probabilidade de ter 7 ou mais consultas de pré-natal; menor probabilidade de parto prematuro; de nascimento de baixo peso e de internação das crianças de 4 a 12 meses após o nascimento20.
Os estudos evidenciaram associação da ESF com a redução da mortalidade por todas as causas na população geral, padronizada por idade ou por estratos etários específicos de jovens e adultos. A maioria dos estudos encontrou associação da ESF na redução da mortalidade por causas sensíveis a APS, de forma agrupada ou isolada, mas alguns estudos não observaram associação com causas especificas de mortalidade, especialmente, causa não evitáveis pelas ações de APS. Embora efeitos não pretendidos ou inesperados possam ser eventualmente observados, a ausência de associação com tais efeitos não é surpreendente, e caso houvesse sido encontrada, demandaria esforços para explicitar quais os recursos ou processos foram mobilizados para que tais efeitos fossem produzidos e pudessem ser atribuídos à implementação da ESF.
Estudos de abrangência nacional indicaram redução de taxas de hospitalização por condições sensíveis à APS pelo conjunto de todas as causas, em períodos temporais coincidentes com a expansão da ESF. Estudos que não demonstraram efeitos sobre as ICSAP foram de menor abrangência geográfica e com grupos de causas ou faixas etárias selecionadas.
O acesso a consultas e exames especializados para usuários da APS, com doenças crônicas e condições agudas na infância, imprescindível para aumentar a resolutividade da APS e evitar complicações que exijam cuidado hospitalar, está condicionado pela existência dos serviços e de mecanismos de regulação da atenção secundária, que ainda apresentam fragilidades na atualidade, sendo mais incipientes nos períodos iniciais de expansão da ESF, o que deve ser considerado na interpretação dos resultados dos estudos. Além disso, os efeitos da ESF nas ICSAP precisam ser ajustados pela disponibilidade loco-regional de leitos hospitalares que podem restringir ou ampliar as possibilidades de internação por todas as causas, inclusive as ICSAP.
Resultados de estudos sobre morbidade que abordaram a incidência ou prevalência de DIP, cujas ações de prevenção e vigilância fazem parte do escopo das ações da ESF, devem ser interpretados com cautela. O aumento de casos novos de doenças negligenciadas pode indicar melhor qualidade das ações de vigilância em territórios de abrangência das equipes de saúde da família.
Finalmente, destacam-se os achados sobre os efeitos da ESF e do PBF, uma das mais importantes políticas sociais do país, demonstrados em alguns dos estudos, com fortes evidencias que essas políticas atuam de forma articulada, a partir de mecanismos sinérgicos de redução da pobreza e ampliação do acesso aos serviços de saúde, na redução da mortalidade na infância 15,16,17,21, de casos novos de hanseníase48, e da mortalidade por tuberculose26.
A maioria dos estudos foi de desenho ecológico, utilizando dados de acesso público dos sistemas de informações em saúde do SUS. Foi reduzido o número de estudos que utilizaram dados primários, que implicam em maiores custos, inviabilizados pela insuficiência de financiamento público para pesquisa no país; mas alguns estudos de coorte, de grande abrangência, utilizaram dados individuados da base do Cadastro Único, linkados com diferentes bancos de dados de saúde, acessíveis às instituições de pesquisa, especialmente, após a regulamentação do acesso e proteção de dados pessoais.
As possibilidades de realização de grandes estudos com dados individuados referentes a condições clínicas dos usuários e de procedimentos e ações realizadas pelos profissionais da ESF podem avançar ainda mais com o acesso público em processo de integração à Rede Nacional de Dados de Saúde do SUS, guardados os princípios éticos de proteção dos dados.
A presente revisão da literatura apresenta duas limitações importantes que exigem cautela nas interpretações dos resultados. Primeiro, a revisão foi restrita a uma base de dados, considerando apenas artigos científicos publicados, embora tenha sido guiada por uma estratégia de busca abrangente. Segundo, não foi realizada uma análise de qualidade dos estudos, o que pode ter comprometido a interpretação da variabilidade dos efeitos observados pelos estudos, especialmente, em alguns desfechos específicos. A heterogeneidade dos efeitos em estudos de revisão pode ser decorrente de diferenças metodológicas dos estudos, como desenho, abrangência, formas de mensuração da intervenção e análises estatísticas utilizadas; assim como das características dos participantes e dos desfechos analisados. Tendo em vista tais implicações, uma síntese dos aspectos metodológicos foi apresentada em um quadro resumo e, as diferenças metodológicas entre os estudos foram consideradas na discussão dos achados. Destaca-se ainda que, mas os critérios de elegibilidade utilizados garantiram que fossem incluídos apenas estudos que investigaram os efeitos ou associação da ESF, como variável independente principal, através de métodos de análise multivariada, ajustando por demais determinantes dos problemas de saúde investigados. E no caso dos estudos que avaliavam os efeitos da ESF e do PBF, foram selecionados apenas aqueles consideravam a ESF como primeira ou segunda variável independente principal, para avaliação dos efeitos independentes e combinados das duas intervenções.
Os resultados encontrados, assim como as lacunas identificadas nessa revisão, podem subsidiar a realização de novos estudos que permitam avançar o conhecimento sobre os impactos da ESF e investigar novas hipóteses sobre os mecanismos envolvidos na produção ou ausência de tais efeitos sobre a saúde da população.
Pesquisas de abrangência nacional, com períodos de estudo mais longos são necessárias para investigar possíveis heterogeneidades na magnitude dos efeitos da ESF, nos últimos 30 anos, devido a mudanças conjunturais da política nacional e no financiamento da APS. Uma vez que a maioria dos estudos analisou períodos que correspondem à criação e consolidação da ESF no Brasil, não foi possível investigar os possíveis efeito das medidas de retrocesso e desmonte da ESF implementadas no período de 2017 a 2022.
A resolutividade da ESF depende, principalmente, das condições estruturais das UBS; da universalização de um elenco ampliado de ações de promoção, prevenção e cuidados por profissionais de saúde qualificados; da integração da APS com rede de atenção à saúde; e da articulação intersetorial com políticas sociais. Alguns desses aspectos foram incorporados nos estudos, através do uso de indicadores de utilização de serviços, das características da governança local ou da articulação com políticas sociais como o PBF. Entretanto, a interpretação dos resultados observados em avaliações de impacto sempre necessitará de evidências de outros estudos avaliativos da implementação da intervenção.
No Brasil, no período de 2003 a 2018, iniciativas robustas de avaliações nacionais da qualidade, contribuíram para um crescente processo de institucionalização avaliação da APS, descontinuado no período de retrocesso da implementação da ESF. O Censo Nacional das UBS, realizado em 2024, pode representar um marco na retomada de uma política nacional de avaliação, apoiada em uma agenda de pesquisa abrangente, como tem sido defendida pela Rede de Pesquisa da APS, por melhorias na qualidade e disponibilidade dos dados disponíveis nos sistemas de informação de saúde e por ampliação do financiamento público para pesquisa cientifica; de forma a contribuir para o avanço do conhecimento do impactos da ESF sobre a saúde da população, compreendendo a diversidade de implementação da ESF nos diversos contextos locais e regionais.

Referencias
1. Starfield, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726p.
2. Medina MG, Hartz ZMA. The role of the Family Health Program in the organization of primary care in municipal health systems. Cad Saúde Pública [Internet]. 2009May;25(5):1153–67.
3. Giovanella L, et al. Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos. Saúde debate [Internet]. 2015Apr;39(105):300–22.
4. Aquino R, et al. Estratégia Saúde da Família: evolução do modelo de organização da Atenção Primária à Saúde. In: Medbook. Saúde Coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro, 2 ed. Cap. 22, p. 317-40. 2023.
5. Brasil Ministério da Saúde. Portaria GM 3.493 de 10 de abril de 2024. Institui nova metodologia de cofinanciamento federal do Piso de Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 11 abr. 2024.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Painel de monitoramento dos programas de provimento da Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Disponível em https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/mais-medicos/painel, acessado em abril de 2025.
7. Vilasbôas, ALQ et al. Institucionalização da avaliação e monitoramento da Atenção Primária à Saúde no SUS: contribuições para uma agenda estratégica de pesquisa. Saúde em Debate [online]. v. 48, n. spe2 [Acessado 18 Julho 2025] , e9249.
8. Bastos ML et al. The impact of the Brazilian family health on selected primary care sensitive conditions: A systematic review. PLoS ONE 2017;12(8): e0182336.
9. Macinko J et al. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Health. 2006 Jan;60(1):13-9.
10. Macinko J et al. Going to scale with community-based primary care: an analysis of the family health program and infant mortality in Brazil, 1999-2004. Soc Sci Med. 2007 Nov;65(10):2070-80.
11. Aquino R et al. Impact of the family health program on infant mortality in Brazilian municipalities. Am J Public Health. 2009 Jan;99(1):87-93.
12. Rasella D, Aquino R, Barreto ML. Impact of the Family Health Program on the quality of vital information and reduction of child unattended deaths in Brazil: an ecological longitudinal study. BMC Public Health. 2010 Jun 29;10:380.
13. Rasella D, Aquino R, Barreto ML. Reducing childhood mortality from diarrhea and lower respiratory tract infections in Brazil. Pediatrics. 2010 Sep;126(3):e534-40.
14. Rocha R, Soares RR. Evaluating the impact of community-based health interventions: evidence from Brazil's Family Health Program. Health Econ. 2010 Sep;19 Suppl:126-58.
15. Guanais FC. The combined effects of the expansion of primary health care and conditional cash transfers on infant mortality in Brazil, 1998-2010. Am J Public Health. 2013 Nov;103(11):2000-6.
16. Silva ESAD, Paes NA. Bolsa Família Programme and the reduction of child mortality in the municipalities of the Brazilian semiarid region. Cien Saude Colet. 2019 Feb;24(2):623-630.
17. Vieira-Meyer APGF et al. What is the relative impact of primary health care quality and conditional cash transfer program in child mortality? Can J Public Health. 2019 Dec;110(6):756-767.
18. Francesconi GV et al. Mortality associated with alternative policy options for primary care and the Mais Médicos (More Doctors) Program in Brazil: forecasting future scenarios. Rev Panam Salud Publica. 2020 Mar 31;44:e31.
19. Basu S et al. Contribution of primary care expansion to Sustainable Development Goal 3 for health: a microsimulation of the 15 largest cities in Brazil. BMJ Open. 2022 Jan 11;12(1):e049251.
20. Hone T et al. Associations between primary healthcare and infant health outcomes: a cohort analysis of low-income mothers in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet Reg Health Am. 2023 May 25;22:100519.
21. Rasella D et al. Effect of a conditional cash transfer programme on childhood mortality: a nationwide analysis of Brazilian municipalities. Lancet. 2013; 382 (9886):5764. doi:10.1016/S0140-6736(13)60715-1.
22. Cabral NL et al. The Brazilian Family Health Program and secondary stroke and myocardial infarction prevention: a 6-year cohort study. Am J Public Health. 2012 Dec;102(12):e90-5.
23. Rasella D et al. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014 Jul 3;349:g4014.
24. Hone T et al. Large Reductions In Amenable Mortality Associated With Brazil's Primary Care Expansion And Strong Health Governance. Health Aff (Millwood). 2017 Jan 1;36(1):149-158.
25. Hone T et al. Association between expansion of primary healthcare and racial inequalities in mortality amenable to primary care in Brazil: A national longitudinal analysis. PLoS Med. 2017 May 30;14(5):e1002306.
26. Souza RA et al. Family health and conditional cash transfer in Brazil and its effect on tuberculosis mortality. Int J Tuberc Lung Dis. 2018 Nov 1;22(11):1300-1306.
27. Hone T et al. Primary healthcare expansion and mortality in Brazil's urban poor: A cohort analysis of 1.2 million adults. PLoS Med. 2020 Oct 30;17(10):e1003357. doi: 10.1371/journal.pmed.1003357.
28. Kessler M et al. Family Health Strategy, Primary Health Care, and Social Inequalities in Mortality Among Older Adults in Bagé, Southern Brazil. Am J Public Health. 2021 May;111(5):927-936.
29. Diaz MDM et al. Assessment of the association between the Brazilian family health strategy and adult mortality. Health Policy Plan. 2022 Apr 12;37(4):461-471.
30. Ferreira-Batista NN et al. Is primary health care worth it in the long run? Evidence from Brazil. Health Econ. 2023 Jul;32(7):1504-1524.
31. Pinto PFPS et al. The impact of primary health care on AIDS incidence and mortality: A cohort study of 3.4 million Brazilians. PLoS Med. 2024 Jul 11;21(7):e1004302.
32. Teixeira AD et al. The role of primary healthcare amid the COVID-19 pandemic: Evidence from the Family Health Strategy in Brazil. Soc Sci Med. 2024 Oct;359:117221.
33. Guanais F, Macinko J. Primary care and avoidable hospitalizations: evidence from Brazil. J Ambul Care Manage. 2009 Apr-Jun;32(2):115-22.
34. Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Aff (Millwood). 2010 Dec;29(12):2149-60.
35. Dourado I et al. Trends in primary health care-sensitive conditions in Brazil: the role of the Family Health Program (Project ICSAP-Brazil). Med Care. 2011 Jun;49(6):577-84.
36. Macinko J et al. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care-sensitive hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health. 2011 Oct;101(10):1963-70.
37. Mendonça CS et al. Trends in hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family Health Teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy Plan. 2012 Jul;27(4):348-55.
38. Carvalho SC et al. Hospitalizations of children due to primary health care sensitive conditions in Pernambuco State, Northeast Brazil. Cad Saude Publica. 2015 Apr;31(4):744-54.
39. Silva EN, Powell-Jackson T. Does expanding primary healthcare improve hospital efficiency? Evidence from a panel analysis of avoidable hospitalisations in 5506 municipalities in Brazil, 2000-2014. BMJ Glob Health. 2017 Jul 20;2(2):e000242.
40. Pinto Junior EP et al. Efeito da Estratégia Saúde da Família nas internações por condições sensíveis à atenção primária em menores de um ano na Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2018 Feb 19;34(2):e00133816.
41. Cavalcante DFB et al. Did the Family Health Strategy have an impact on indicators of hospitalizations for stroke and heart failure? Longitudinal study in Brazil: 1998-2013. PLoS One. 2018 Jun 26;13(6):e0198428.
42. Carneiro VCCB et al. Evidence of the effect of primary care expansion on hospitalizations: Panel analysis of 143 municipalities in the Brazilian Amazon. PLoS One. 2021 Apr 8;16(4):e0248823.
43. Afonso MPD et al. Association between hospitalisation for ambulatory care-sensitive conditions and primary health care physician specialisation: a cross-sectional ecological study in Curitiba (Brazil). BMJ Open. 2017 Dec 4;7(12):e015322.
44. Hone T et al. Expansion of primary healthcare and emergency hospital admissions among the urban poor in Rio de Janeiro Brazil: A cohort analysis. Lancet Reg Health Am. 2022 Sep 5;15:100363.
45. Monahan LJ et al. Impact of the Family Health Program on gastroenteritis in children in Bahia, Northeast Brazil: an analysis of primary care-sensitive conditions. J Epidemiol Glob Health. 2013 Sep;3(3):175-85.
46. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria SAS nº 221, de 17 de abril de 2008. Institui a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 17 abr. 2008.
47. Araújo CL et al. Incidence of congenital syphilis in Brazil and its relationship with the Family Health Strategy. Rev Saude Publica. 2012 Jun;46(3):479-86.
48. Nery JS et al. Effect of the Brazilian conditional cash transfer and primary health care programs on the new case detection rate of leprosy. PLoS Negl Trop Dis. 2014 Nov 20;8(11):e3357.
49. Brandão JR et al. The family health system: analysis of a health survey in Sao Paulo, Brazil. J Epidemiol Community Health. 2011 Jun;65(6):483-90.
50. Moscovici L et al. Associations between primary health care strategies and outcomes of mental disorders. Braz J Psychiatry. 2020 Aug;42(4):360-366.
51. Postali FAZ et al. Primary care coverage and individual health: evidence from a likelihood model using biomarkers in Brazil. BMC Health Serv Res. 2021 Dec 4;21(1):1300.
52. Ferreira-Batista NN et al. The Brazilian Family Health Strategy and adult health: Evidence from individual and local data for metropolitan areas. Econ Hum Biol. 2022 Aug;46:101143.
53. Macinko J et al. The Impact of Primary Healthcare on Population Health in Low- and Middle-Income Countries. Journal of Ambulatory Care Management . April 2009; 32(2): 150-171.