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INTRODUÇÃO
A fragilidade é considerada uma síndrome clínica complexa que resulta no declínio das reservas fisiológicas, com diminuição da eficiência da homeostase e também da resistência dos estressores. Neste sentido, as alterações do organismo de uma pessoa idosa frágil geram perda das habilidades para executar as atividades de vida diária. Faz-se necessário reconhecer a sintomatologia de toda a dinâmica do comprometimento funcional, visto que a fragilidade pode estar instalada e impactar negativamente a vida da pessoa idosa(1).
A prevalência da síndrome da fragilidade na população idosa com diabetes mellitus tipo 2 varia de 5 a 48% com base em vários critérios de diagnósticos e pode ser um importante fator de risco para a mortalidade e a incapacidade. Considerando a sua complexidade e a carga de comorbidades associadas, é importante identificar esse grupo vulnerável e intervir de maneira estratégica para evitar uma maior deterioração do estado funcional(2-4).
Vários instrumentos são utilizados na avaliação da fragilidade para verificar os domínios e as habilidades funcionais diversas em pessoas envelhecidas. Contudo, não existe um instrumento considerado padrão ouro, principalmente para avaliação na população idosa com diabetes, uma condição que torna essa população mais propensa à redução progressiva da capacidade funcional, a internações repetidas e, consequentemente, a maior demanda dos serviços de saúde nos diversos níveis. No Brasil, devido às características de cada grupo populacional, têm surgido dúvidas sobre as questões relativas à saúde da pessoa idosa quanto ao melhor instrumento para investigar os quadros de fragilidade, identificar e tratar indivíduos frágeis nas redes pública e privada de saúde(5).
Por considerar a temática atual e relevante, este artigo visa sintetizar o conhecimento científico produzido acerca dos instrumentos utilizados para aferir a fragilidade em pessoas idosas com diabetes na comunidade por meio de uma revisão integrativa da literatura. Desse modo, vislumbra orientar os profissionais de saúde para uma melhor escolha do instrumento para avaliação da fragilidade e incorporá-lo à prática assistencial, realizada ao segmento populacional envelhecido residente em comunidades, pois poderá auxiliar na identificação precoce de alterações e favorecer a implementação de intervenções também precoces.
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METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDO
Revisão integrativa (RI) da literatura, desenvolvida em seis etapas, seguindo o modelo proposto(6), sendo elas: (1) elaboração da pergunta norteadora; (2) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos primários e busca na literatura; (3) definição das informações a serem extraídas/categorização dos estudos selecionados; (4) avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos; (5) interpretação dos resultados; e (6) apresentação da revisão/síntese do conhecimento.
Na primeira etapa, formulou-se a pergunta de pesquisa, utilizando a estratégia PICo, em que a população (P) refere-se a pessoas idosas, a intervenção (I) aos métodos de avaliação da síndrome da fragilidade e o contexto (Co) o diabetes. Com essas informações, elaborou-se a seguinte questão norteadora: “Quais são os métodos para avaliação da síndrome da fragilidade em pessoas idosas com diabetes na comunidade relatados na literatura?”.

CENÁRIO E CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
Com a questão de pesquisa definida, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: estudos primários cujos autores investigaram os métodos de avaliação diretos e indiretos da síndrome da fragilidade em pessoas idosas com diabetes, no período de janeiro de 2009 a janeiro de 2023, realizados na comunidade. Constituíram critérios de exclusão: estudos que não abordassem o tema, não contemplassem a população de pessoas idosas com diabetes, não realizados na comunidade, editoriais, cartas, estudos de revisão, monografias, dissertações, teses, resumos em anais, capítulos de livros, relato de experiência ou opinião de especialistas e sem livre acesso.
Os termos foram identificados após consulta nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde e do Medical Subject Headings (MeSH/PubMed). As bases de dados eletrônicas consultadas foram: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed, Embase, Web of Science e Scopus. A busca dos estudos primários nas bases de dados ocorreu no dia 12 de janeiro de 2023. As estratégias utilizadas para a busca estão apresentadas na Figura 1.

Fig.1

Após a realização da terceira etapa, os estudos foram exportados para a plataforma Rayyan(7), desenvolvido por Qatar Computing Research Institute (QCRI), e removidas as duplicatas. Três revisores participaram desta etapa do estudo: dois avaliaram de forma independente todos os títulos e resumos que atendiam aos critérios de seleção da revisão e, mediante divergências, um terceiro revisor procedeu à avaliação. Assim, após a leitura de títulos e resumos foram selecionados os estudos elegíveis para leitura na íntegra, com base nos critérios de elegibilidade da revisão. Na figura 2, apresenta-se o fluxograma de identificação e seleção dos estudos primários conforme as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(8) (Figura 2).

Fig.2

COLETA DE DADOS E INSTRUMENTO
O desenvolvimento da coleta de dados dos estudos incluídos ocorreu por meio do registro em formulário adaptado de Ursi(9) contendo: título do estudo, autores, ano e país de publicação, nome do periódico, objetivo, detalhamento da amostra e do método, instrumento utilizado na avaliação da fragilidade, principais resultados, conclusões e limitações. Destaca-se que a extração dos dados foi realizada por dois revisores independentes e as divergências resolvidas por um terceiro revisor.

ANÁLISE DOS DADOS
Para a avaliação do rigor metodológico dos estudos incluídos, aplicou-se as ferramentas propostas por Joanna Briggs Institute (JBI) (Figura 3)(10). A avaliação da qualidade metodológica dos estudos primários foi realizada por dois revisores de forma independente e, diante de divergências, houve a participação de um terceiro revisor.
Analisou-se a qualidade dos 19 estudos conforme informações apresentadas na Figura 3. Quatro apresentaram resultados parciais na análise de rigor metodológico, sendo um com a metodologia parcialmente adequada para obtenção dos resultados, dois com desenho de pesquisa parcialmente adequado para alcance dos objetivos propostos, um com estratégia de recrutamento superficial e outro com dados parcialmente coletados de modo que abordassem a questão de pesquisa. Contudo, todos apresentaram resultados condizentes com os objetivos propostos e, portanto, foram incluídos na revisão.
A avaliação quanto ao nível de evidência foi realizada de acordo com a classificação hierárquica de Melnyk e Fineout-Overholt(11). O nível de evidência é determinado de acordo com as características metodológicas dos artigos, por exemplo, o nível I de evidência considera que as recomendações provenientes dos achados de artigos nesta classificação possuem maior possibilidade de aplicabilidade na prática quando comparado ao nível VI.
Os estudos sobre os instrumentos utilizados na avaliação da fragilidade em pessoas idosas com diabetes foram agrupados em duas categorias: instrumentos unidimensionais (aqueles que lidam exclusivamente com elementos físicos da fragilidade) e instrumentos multidimensionais (aqueles que valorizam aspectos sociais, psicológicos e cognitivos).
Na sequência, houve a interpretação dos resultados e síntese do conhecimento identificado para posterior discussão com a literatura.

Fig.3
RESULTADOS
Os resultados desta RI correspondem à análise dos 19 artigos científicos incluídos. Em relação às bases de dados, houve um maior número de artigos publicados em periódicos indexados na base PubMed (n=8), seguida por Scopus (n=4), LILACS (n=3), Embase (n=2) e Web of Science (n=1). Quanto ao ano de publicação, dois artigos foram publicados em 2018, três em 2019, cinco em 2020, cinco em 2021 e quatro em 2022. Com relação ao delineamento de pesquisa, foram identificados todos os estudos primários com delineamento quantitativo (n=19). Os estudos analisados foram desenvolvidos nos seguintes países: Brasil (n=4), China (n=3), Polônia (n=3), Turquia (n=2), Espanha (n=1), França (n=1), Vietnã (n=1), Taiwan (n=1), Estados Unidos (n=1) e Austrália (n=1).
O Quadro 1 apresenta as seguintes informações: autores, ano e local de publicação, tipo de estudo, amostra, nível de evidência, objetivo, instrumento e principais resultados dos artigos incluídos na RI.

Quadro 1

Diante dos resultados, foi possível identificar diferentes tipos de instrumentos utilizados na avaliação da fragilidade nos estudos. Para melhor compreensão, esses foram divididos em duas categorias: unidimensionais que reuniu aqueles que lidam exclusivamente com elementos físicos da fragilidade, tendo sido incluídos nesta categoria dez (10) estudos; e os multidimensionais que incorporam os domínios cognitivos e psicossociais, sendo incluídos nove (9) estudos nesta categoria.
Apesar das diferenças na avaliação, uma similaridade encontrada entre as categorias foi que a fragilidade pôde ser observada em todos os artigos incluídos. Houve uma variação da presença da fragilidade de 28,2% a 80% entre os estudos que utilizaram os critérios de Fried, instrumento unidimensional. Nos estudos que utilizaram os instrumentos multidimensionais, sendo eles a escala FRAIL (fadiga, resistência, deambulação, doença, perda de peso), Indicador de Fragilidade de Tilburg (TFI), Frailty Instrument for Primary Care of the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE-FI), Escala de Fragilidade de Edmonton (EFE) e Prisma-7, a variação da presença da fragilidade foi de 9,4% a 46,2%.
DISCUSSÃO
Nesta revisão integrativa, foram analisados 19 estudos que atenderam estritamente aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Os achados deste estudo mostraram o uso de diferentes instrumentos para avaliação de fragilidade em pessoas idosas com diabetes, repercutindo em uma distribuição variada da fragilidade nos cenários estudados. Essa relação é independente e pode potencializar os riscos de morte entre as pessoas idosas quando associadas.
Os critérios de Fried foi o principal instrumento utilizado na avaliação da fragilidade, uma vez que foram pioneiros ao descrever o conceito e os critérios que revelam a presença ou ausência da fragilidade, considerados de fácil operacionalização na prática clínica, corroborando com o percentual de estudos encontrados. Fried avalia a fragilidade de forma unidimensional, abordando apenas os aspectos fisiológicos, e por isso, os pontos de corte dos itens que compõem as escalas de fragilidade devem ser adaptados para a população do estudo. Conforme a escala, 3 ou mais pontos configuram a síndrome da fragilidade, enquanto a pontuação de 1 a 2 revela a pré-fragilidade. Cabe ressaltar que, dadas as diferenças entre cada população, recomenda-se que os pontos de cortes dos testes sejam adaptados conforme a realidade de aplicação, como os da força muscular e da velocidade de marcha(5,12-21,22).
Apesar da menor proporção, a identificação de outros métodos de avaliação da fragilidade não significa que os demais instrumentos não sejam eficazes, visto que avaliam a fragilidade de formas diferentes. A multidimensionalidade da fragilidade expõe as particularidades do processo de envelhecimento, abordando por meio de avaliações mistas, os domínios social, emocional, fisiopatológico, comportamental, funcional, ambiental, cognitivo e espiritual(2,5,23-30).
Um instrumento útil para a identificação de indivíduos frágeis consiste na escala FRAIL, o qual avalia por meio de 5 critérios (fadiga, resistência, deambulação, doença e perda de peso). Com base nesses critérios, verifica-se a existência de fragilidade com pontuação maior ou igual a 3, de forma semelhante à Fried. Na mesma perspectiva, uma pontuação de 1 a 2 representa pré-fragilidade, o que levanta a atenção para uma possível evolução para a síndrome em si(5,28,30).
Outras duas escalas – de Tilburg e Edmonton – consideram o conceito de vulnerabilidade como fenômeno a ser identificado; sendo, entretanto, uma pessoa idosa vulnerável diferente de um indivíduo com síndrome de fragilidade. Apesar disso, ambos os conceitos têm uma interface muito bem definida, o que torna relevante a determinação de suas presenças enquanto entidades prejudiciais à saúde. A Tilburg é constituída por duas partes, A e B. A parte A é voltada para os determinantes da fragilidade; enquanto, a B refere-se à identificação da fragilidade propriamente dita. Essa parte é constituída por 15 questões objetivas, autorreferidas, distribuídas em três domínios: físico, psicológico e social. O resultado final é um escore que varia de 0 a 15 pontos. Maior pontuação significa maior nível de fragilidade, ou, alternativamente, escores ? 5 pontos indicam que o indivíduo é frágil. Edmonton avalia nove domínios: cognição, estado geral de saúde, independência funcional, suporte social, uso de medicamentos, nutrição, humor, continência e desempenho funcional, investigados por 11 itens. Sua pontuação máxima é 17 e representa o nível mais elevado de fragilidade(26,27,31,32).
O instrumento SHARE-FI é um questionário de 21 questões, mais um teste de força de preensão de mão, desenvolvido a partir de quatro domínios: exaustão, perda de peso, fraqueza muscular e baixa atividade física. Foi desenvolvido um instrumento válido e simples para medir o nível de fragilidade em pessoas com 50 anos de idade ou mais, na Europa. Posteriormente, foi simplificado para seis questões(24).
O PRISMA-7 trata-se de um instrumento simplificado, composto de sete itens dicótomos, baseado na percepção pessoal, relacionada à funcionalidade, cujo ponto de corte de três ou mais respostas positivas identificam idosos em risco de declínio funcional(33).
Ao longo do período investigado houve predominância de ambas as categorias e não houve uma sobreposição exclusiva de uma sobre a outra, de modo que foi possível avaliar a fragilidade com os instrumentos utilizados.
A discrepância de percentuais pode ser justificada pela influência do ambiente e do contexto de saúde da pessoa idosa em relação à fragilidade. Também pode ser atribuída ao tamanho e características geográficas das amostras dos estudos. Pesquisa sobre a prevalência da fragilidade e fatores associados em pessoas idosas cadastradas em unidades de saúde da família demonstra que a idade avançada, sexo feminino, pobreza, baixa escolaridade, tabagismo, baixo índice de massa corporal e presença de doenças crônicas são fatores que validam e norteiam o motivo pelo qual as pessoas idosas são acometidas ao se falar de fragilidade. A compreensão desses fatores, considerando sua natureza multifatorial, são ferramentas primordiais para a elaboração e implementação de ações e de estratégias de prevenção, reabilitação e promoção da saúde(34).
O Brasil foi o país que apresentou o maior número de pesquisas sobre a temática. Contudo, o continente europeu somou o maior quantitativo. Tal fato pode ser explicado pela Europa vir apresentando, nos últimos anos, um envelhecimento generalizado, com importante mudança na dinâmica populacional. Conforme o Relatório de Envelhecimento de 2021, o envelhecimento nesse continente será significativo nas próximas décadas, uma vez que resulta dos progressos consideráveis nos domínios econômico, social e de saúde, em termos de serviços prestados aos europeus somado às várias tendências demográficas simultâneas que reúnem as taxas de natalidade sistematicamente baixas e o aumento da esperança de vida. A alteração mais importante será a transição marcada para uma estrutura populacional muito mais envelhecida, algo que já é visível em vários países do continente(35).
Quando investigada a associação do diabetes com a fragilidade, foi observado que a mesma proporção de novos casos de fragilidade foram atribuíveis à diabetes, a qual pode estar associada com a sarcopenia que é caracterizada pela perda de massa e função muscular, além da inflamação e o estresse oxidativo(26).
Reforçando a associação da fragilidade com a diabetes, um estudo demonstrou que indivíduos com fragilidade eram mais propensos a ter diabetes tipo 2 com complicações, maior duração da doença, uso de medicamentos e de insulina, além de mais comorbidades(23). Tal fato pode ser relacionado com a prevalência de obesidade, doenças cardiovasculares, sono, depressão e comprometimento cognitivo.
Outro critério da fragilidade, porém multidimensional, é a identificação de aspectos emocionais. Pode-se assegurar que a fragilidade corrobora para sintomas depressivos e a presença da diabetes em pessoas idosas, geralmente, leva a insatisfação com a vida, diminuição de mobilidade e isolamento social, fatores intimamente relacionados com os sintomas depressivos(14). Essa consequência pode ser observada na identificação de depressão entre as pessoas idosas frágeis com diabetes(2,24,29).
As possíveis limitações da vida de uma pessoa idosa com diabetes que a torna frágil permeiam entre os fatores sociais com o contexto no qual ela está inserida em conjunto com sua condição clínica. Essas caracterizações podem estar interligadas por vários fatores, como a sarcopenia, a diminuição da mobilidade e os sintomas depressivos. Tal fato torna-se relevante na prática clínica, pois a fragilidade e as complicações da diabetes são fatores de risco para a mortalidade(4).
As evidências revelam que a fragilidade interfere, negativamente, na qualidade de vida das pessoas idosas com diabetes, pois cada processo de doença pode predispor a comprometimentos físicos que ao agravamento da saúde. Por causa de sua etiologia multifatorial, existem vários domínios subjacentes de fragilidade, incluindo físico, cognitivo, nutricional e psicossocial, que constituem o construto de fragilidade. Assim, cabe aos profissionais de saúde avaliar e reconhecer os pré-frágeis visando minimizar os danos.
Estudos verificaram uma maior prevalência de pessoas idosas pré-frágeis(12-14,18,20-21,23-24), aparentemente vulneráveis a se tornarem frágeis, com repercussões para sua a qualidade de vida, sendo importante o rastreio precoce da síndrome da fragilidade pela equipe de saúde, o qual pode ser um aspecto relevante para a sua modificação. Nesse sentido, é necessário avaliar os fatores de risco por meio de instrumentos validados e implementar intervenções.
Os estudos demonstraram a importância de incorporar a avaliação da fragilidade de pessoas idosas na prática assistencial, porém a implementação desses pode ser um desafio devido ao tempo e aos recursos necessários para a medição, principalmente aqueles com foco na fragilidade física.
Para atender às necessidades das pessoas idosas residentes na comunidade, o planejamento das ações de saúde precisa garantir acessibilidade aos serviços que consequentemente não possuem informações sobre as condições de saúde desse público. No sistema de saúde brasileiro é deficitária a identificação da fragilidade, caracterizando-se um desafio para o modelo de atenção à saúde vigente, que precisa enaltecer o olhar à pessoa idosa, minimizando a progressão da fragilidade e reduzindo eventos adversos, possibilitando a identificação dos pré-frágeis e auxiliando na manutenção da qualidade de vida com garantia da autonomia, interação social e independência, que contribuam com uma vida distante de incapacidades(36).
Portanto, é fundamental o rastreio da fragilidade por meio de instrumentos válidos e confiáveis para ajudar a melhorar o cuidado com a pessoa idosa. Pela comparação com a literatura, é importante que os instrumentos sejam simples e de rápida aplicação para que os profissionais de saúde possam possam avaliar e reconhecer os pré-frágeis visando minimizar os danos, sendo os instrumentos multidimensionais mais indicados para triagem e também a identificação do risco de declínio funcional e vulnerabilidade das pessoas idosas com diabetes residentes na comunidade, visto que os instrumentos unidimensionais não possuem pontos de corte disponíveis para a população brasileira. Dessa forma, será possível implementar intervenções e terapêuticas preventivas para minimizar a progressão da fragilidade, promover a qualidade de vida e prevenir eventos adversos, melhorando também a gestão dos recursos de saúde.
Embora a presente RI tenha sido desenvolvida com rigor científico, a inclusão somente dos artigos disponíveis gratuitamente pode ter contribuído para a não inclusão de estudos relevantes para a síntese proposta.
Por considerar um tema emergente na saúde pública, esta revisão priorizou o seu mapeamento em diferentes bases de dados. Isso reforça a importância de incorporar instrumentos validados acerca da fragilidade na avaliação clínica, visando conduzir o raciocínio e julgamento clínico para a obtenção de melhores intervenções e resultados à pessoa idosa frágil (e pré-frágil) e sua família.?
CONCLUSÃO
A presente revisão integrativa permitiu identificar que há uma clara distinção entre os vários instrumentos analisados, e, do ponto de vista de definição, dois grandes modelos foram aplicados. Observou-se que o instrumento mais utilizado foi o fenótipo de fragilidade de Fried, que avalia por meio de um único domínio, o físico. Também foi possível verificar que há uma crescente utilização dos instrumentos multidimensionais, que avaliam por meio dos domínios físico, cognitivo, nutricional e psicossocial, destacando a etiologia multifatorial da fragilidade.
As escalas identificadas na literatura científica são utilizadas na população idosa geral, sendo necessário adequar os pontos de corte dos itens que compõem os instrumentos, como, por exemplo, velocidade de marcha e força de preensão palmar, para a população idosa com diabetes. Desse modo, sugere-se a adaptação de um instrumento para avaliar a fragilidade da pessoa idosa com diabetes na atenção primária de saúde.
No âmbito assistencial, não há evidências suficientes para o estabelecimento de estratégias populacionais de rastreamento da síndrome de fragilidade na população idosa brasileira, sendo necessário que os profissionais façam a escolha do instrumento baseada na realidade a ser aplicada, a fim de identificar a pessoa idosa frágil ou vulnerável para, assim, subsidiar o planejamento de ações efetivas de cuidado preventivo e reabilitador.
Em todos os estudos incluídos na revisão, foi observada a presença da fragilidade na população idosa com diabetes, o que pode ser atribuído a uma combinação de fatores interligados, pois a presença do diabetes frequentemente traz consigo uma maior probabilidade de complicações de saúde, levando a um maior risco à fragilidade.
É necessária a realização de novos estudos para investigar métodos mais simples para a identificação da síndrome de fragilidade que facilitem seu uso na atenção primária de saúde, a fim de identificar precocemente o risco de desenvolver a fragilidade, pois é a porta de entrada do sistema de saúde responsável pelo acompanhamento próximo e longitudinal das pessoas idosas.
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COLABORADORES
TA Batista atuou na concepção e desenho da pesquisa, investigação, metodologia, coleta e análise dos dados, redação e edição do manuscrito. IKR Lima contribuiu na coleta e análise dos dados. AKOT Borba orientou todas as etapas da pesquisa e IKG Arruda foi responsável pela revisão final.

Todas as autoras aprovaram a versão final do texto.
Conflito de interesse: os autores declararam que não há conflito de interesse.

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