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A violência foi mundialmente reconhecida como um problema a ser adotado pelo setor saúde somente na década de 1990 do século passado, tendo como um dos principais marcos a 49ª Assembleia Mundial da Organização Mundial de Saúde/OMS¹, na qual esse tema e a sua prevenção foram considerados prioritários. Na ocasião, a OMS instou os países membros a elaborarem suas próprias políticas de prevenção a partir do setor saúde. Antes, a Organização Panamericana de Saúde, preocupada com os elevados índices de violência nos países latino-americanos, já se pronunciara sobre a necessidade do setor saúde abordar a questão com foco na prevenção, e não apenas na tradicional visão biomédica2,3.
A orientação da OMS foi acolhida pelo Ministério da Saúde do Brasil e a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência (PNRMAV) foi criada por meio da Portaria nº 737 MS/GM, de 2001. As ações dessa Política foram coordenadas pela então Secretaria de Atenção à Saúde/SAS, e posteriormente pela Secretaria de Vigilância em Saúde/SVS. Contudo, as estratégias para a sua implantação e implementação somente foram consolidadas pela Portaria 936 MS/GM, de 19 de maio de 2004, que dispôs sobre a estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde (RNPVPS) e a Implantação e Implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios4.
O Artigo 4º dessa Portaria definiu as atribuições dos componentes da RNPVPS e dos Núcleos Estaduais, Municipais e Acadêmicos. Os Estaduais devem elaborar um plano nesse nível, com ações intersetoriais e intermunicipais de prevenção à violência e promoção da saúde, prestar assessoria e monitorar os planos dos núcleos municipais; fomentar ações para a notificação das várias formas de violência, melhorando as informações; estimular estudos e pesquisas científicas sobre o tema e realizar atividades formativas de gestores e profissionais para o cuidado das vítimas e promoção da saúde e da paz4. Os núcleos municipais também têm essas atribuições e algumas outras de proximidade local.
Os núcleos acadêmicos foram criados para produzir evidências e eventos técnico-científicos, desenvolver planos de divulgação, contribuir para a formação dos profissionais de saúde e melhorar as estratégias de notificação e melhoria da qualidade das informações sobre acidentes e violências4.
As ações previstas para a atuação dos núcleos são amplas e se dirigem sobretudo à prevenção da violência e à promoção da saúde, podendo ser incorporadas em todos os níveis da atenção à saúde, considerando-se as especificidades de cada um. Essas instâncias se configuram, portanto, como importantes dispositivos fomentados pela SVS/MS (atual e doravante denominada Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente/SVSA), através de convênios firmados, à época, com municípios considerados prioritários porque têm mais de 100.000 habitantes e elevados índices de mortes por causas violentas; depois, por editais orientados a financiamento de projetos com a finalidade de fortalecer os núcleos.
Nos anos iniciais, algumas experiências dirigidas à implantação e implementação da Política foram avaliadas, conforme previsto em suas recomendações. Esse é o caso dos estudos sobre experiências municipais de redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito5,6,7, sobre núcleos de prevenção do estado do Espírito Santo5, sobre núcleos em macrorregiões do país8 e sobre os núcleos de prevenção de acidentes e violências em geral, que estavam sendo apoiados pelo Ministério da Saúde9.
Este artigo objetiva investigar como se encontram os diferentes Núcleos de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde/NPVPS, no território brasileiro, após duas décadas da sua idealização e implantação.
Metodologia
Analisam-se dados de uma pesquisa avaliativa de implementação da PNRMAV, desenvolvida no Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli/CLAVES, da Fundação Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, no período de 2020 a 2023, no território nacional.
O estudo utilizou métodos quantitativo e qualitativo, diferentes técnicas de coleta de dados10,11,12, e integrou a visão dos atores que constroem a política, como sujeitos que se autoavaliam13.
Para a etapa quantitativa foram elaborados três questionários fechados, autoavaliativos, um para cada nível da atenção à saúde, com questões sobre a estrutura, os processos e os resultados alcançados na implementação da política. Apenas uma questão foi aberta e indagou qual(is) diretrizes da política os entrevistados consideravam ter melhor ou pior implementação, e por quê? Foram simultaneamente enviados por e-mail aos secretários de saúde de todos os municípios do país. A plataforma Redcap foi usada para a coleta de dados. Após o envio dos questionários, devido à baixa taxa de resposta e à devolução de muitos e-mails, foram feitos novos envios em listagem atualizada e várias solicitações de resposta com novos prazos para preenchê-los. Esse processo ocorreu de julho a novembro de 2021.
Todas as unidades da federação responderam pelo menos a um questionário, mas dentre as capitais, Florianópolis, João Pessoa, Rio Branco, Salvador e Vitoria não forneceram nenhuma informação. O percentual de adesão foi mais elevado nas cidades de maior porte. Nas regiões, esses percentuais foram: Norte (32,3%), Nordeste (15,6%), Sudeste (19,5%), Sul (17,0%) e Centro-Oeste (25,0%).
Apesar das várias solicitações e ampliação do prazo para preenchimento dos questionários, apenas 531 municípios o fizeram: 290 sobre a Atenção Primária (AP), 128 sobre a Atenção Pré-Hospitalar e Hospitalar (APH/H), e 113 sobre Atenção de Reabilitação (AR). Ressalta-se que a pesquisa ocorreu em meio à pandemia de Covid-19, quando os serviços de saúde estavam totalmente envolvidos e sobrecarregados com assistência às vítimas dessa doença.
Analisam-se neste artigo os seguintes temas: a existência e apoio dos NPVPS aos serviços de saúde nos estados e municípios; a disseminação dos núcleos; o apoio do grupo gestor para a consolidação dos temas acidentes e violência nos três níveis de atenção em saúde; e a participação do Conselho Municipal de Saúde nas ações e propostas relativas à prevenção desses eventos.
Considera-se como apoio a um núcleo estadual, atividades como: elaborar um plano com ações intersetoriais e intermunicipais de prevenção à violência e promoção da saúde; prestar assessoria e monitorar os núcleos municipais; fomentar ações de notificação das violências e melhoria das informações, entre outras. Os núcleos municipais têm essas atribuições, dentre outras, na sua esfera de gestão. Os núcleos acadêmicos foram concebidos para apoiar a produção de estudos e pesquisas, realizar a formação de gestores e profissionais sobre os dois temas, tendo como parâmetro a promoção da saúde4. Ao grupo gestor cabe articular a gestão das ações intra e intersetoriais no município ou no estado. Eles devem ser formados por representantes de serviços e instituições responsáveis pelo acompanhamento da implantação e implementação da PNRMAV. Portanto, são apoio estratégico na elaboração de normas e protocolos para formação de recursos humanos e tecnológicos e monitoramento das ações.
Foram analisados dados quantitativos (números absolutos e relativos) dos questionários, segundo o total de participantes, capitais brasileiras e regiões do país, por porte dos municípios (<99.999 habitantes e 100.000 ou mais habitantes). Os números totais das tabelas correspondem à cada linha e variaram em função do não preenchimento em relação àquela linha ou opção.
Entrevistas semiestruturadas foram aplicadas a gestores e profissionais dos três níveis de atenção à saúde e a representantes de núcleos municipais e estaduais do país, a partir de um roteiro com questões comuns e específicas aos níveis da atenção (primária, pré-hospitalar, hospitalar, e reabilitação) e da administração (municipal/estadual). Por causa da pandemia de Covid-19, todas as 63 entrevistas foram feitas remotamente pelo Google Meet, no ano de 2022. Todas foram gravadas e transcritas por profissionais especializados e duraram, em média, uma hora. Envolveram pessoas das 26 capitais brasileiras e do Distrito Federal e de algumas cidades do interior do país, sendo duas de cada grande região, selecionadas segundo o porte populacional e o desempenho na implementação das diretrizes da Política. Gestores de saúde foram acessados por telefone ou por e-mails disponíveis nos sites das secretarias de saúde de cada município e de cada estado, e convidados a participar do estudo e a indicar pessoas a serem entrevistadas. Este processo requereu muitos agendamentos, cancelamentos de entrevistas, e busca de novos contatos.
As questões das entrevistas analisadas neste artigo, se referem à trajetória histórica de implantação e implementação da PNRMAV nos municípios e estados, e ao apoio dos núcleos municipais às unidades de saúde e dos estaduais aos municípios. O material recolhido foi analisado em seu conteúdo, conforme a modalidade temática, conforme recomendada por Bardin14 e Triviños15.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, sob o parecer 4.732.884 de 25/05/2021. Todos os participantes das etapas quantitativa e qualitativa assinaram o Registro de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Atenção Primária (AP)
As respostas relativas à Atenção Primária quanto à existência de NPVPS nas secretarias municipais e estaduais de saúde e ao apoio fornecido por esses dispositivos mostram que no total de municípios participantes, os núcleos estão mais presentes nas secretarias estaduais (56,2%) do que nas municipais (18,8%). Os percentuais de apoio são elevados, tanto nos núcleos estaduais (83,8% prestam suporte aos municípios), como nos núcleos municipais (96,2% apoiam os serviços da rede de atenção primária). Nas capitais, comparadas ao total dos municípios respondentes, são maiores os percentuais de núcleos existentes, especialmente os ligados às secretarias municipais (66,7%) e estaduais (62,5%). Também é elevado o apoio dos núcleos estaduais aos municípios (88,9%) e dos núcleos municipais às unidades de atenção primária (100%).
Nas grandes regiões do país verifica-se que os núcleos estão mais presentes nas secretarias estaduais de saúde do que nas municipais em cidades de pequeno e grande porte. Esse dado é curioso porque a atenção primária geralmente está sob gestão municipal mesmo nas cidades menores.
Em resumo, observa-se entre os participantes que: a) a região Norte não conta com a presença de núcleos municipais nas cidades de pequeno porte e mesmo nas cidades de maior porte o percentual é baixo (33,3%). Destaca-se a existência de núcleos estaduais, que podem ser referência para as cidades de pequeno e grande porte (64,3%). Porém, independente do porte, os municípios afirmam que contam com o apoio desses equipamentos quando existentes; b) no Nordeste os núcleos estão mais presentes nas secretarias estaduais, tanto nas cidades de pequeno (59,2%) quanto nas de grande porte (66,7%); c) a região Sudeste apresenta percentuais acima de 50% de presença de núcleos estaduais e municipais em cidades de pequeno e grande porte; d) no Sul, tanto nos pequenos como nos maiores municípios, os núcleos estão mais presentes nas secretarias estaduais de saúde do que nas municipais. São altos os percentuais de apoio oferecido pelos núcleos aos municípios e aos serviços da atenção primária dos pequenos e dos maiores municípios; e) no Centro-Oeste, as cidades de menor porte têm baixíssimo percentual de núcleos municipais (5%). A frequência deles nas secretarias estaduais é de 45%, mas abaixo do que é observado nas cidades menores das demais regiões do país. Isso difere do que ocorre nas cidades com 100.000 ou mais habitantes dessa região, onde núcleos estaduais e municipais existem na maioria dos municípios respondentes e são ativos, oferecendo apoio aos serviços.
Investigou-se a frequência com que os NPVPS estão disseminados nas unidades da rede de Atenção Primária. A maioria dos respondentes informou que a AP não possui núcleos distribuídos pelas unidades de sua rede. Isso ocorre na totalidade dos municípios, nas capitais e nas regiões do país estudados, independente do porte dos municípios (Tabela 1). Mesmo quando presentes, as frequências com que os núcleos estão nas unidades da AP são baixas, como pode ser visto nos percentuais relativos às distintas opções de respostas nas diferentes regiões. Situação um pouco melhor é observada no Sudeste, que apresenta frequência maior de núcleos em todas as unidades de atenção primária nas cidades maiores (10,4% do total) e menores (14,3% do total).
Tabela 1
Observa-se que do total de 286 municípios participantes, 32,2% contam com grupo gestor intersetorial para o tema dos acidentes e violências e apenas 5,2% com grupo gestor intrasetorial; a maioria (62,6%) não possui essa instância.
As capitais apresentam uma situação melhor, pois das 18 respondentes, 55,5% afirmaram ter grupo gestor intersetorial e 16,7%, grupo intrasetorial no nível de atenção primária, embora em27,8% delas não existe essa instância.
Nas regiões brasileiras, a existência de grupo gestor intersetorial para o tema da violência varia de 20,0% nos pequenos municípios do Nordeste, a 57,1% nas maiores cidades do Centro-Oeste. Percentuais mais elevados foram encontrados nos municípios com 100.000 ou mais habitantes, comparados a pequenas cidades. Quanto aos grupos gestores intrasetoriais, os percentuais encontrados foram reduzidos e variaram de zero a 20,0%. Em pequenos municípios prepondera a inexistência de grupo gestor, o que varia de 59,2% no Sudeste a 78,6% no Norte do país.
No caso de haver grupo gestor sobre os temas de violência e acidentes, em 91,5% dos 106 municípios e 76,9% das treze capitais os entrevistados responderam que ele apoia às unidades da rede de atenção primária. O mesmo ocorreu em todas as regiões do país, independente do porte dos seus municípios. Exceção feita para os grandes municípios das regiões Norte e Nordeste, onde 40,0% e 75,0% deles respectivamente, não contam com esse apoio. Ou seja, quando o grupo gestor existe, o apoio é efetivo.
Em geral, o Conselho Municipal de Saúde participa pouco das discussões e propostas de ações e políticas sobre acidentes e violências no nível de atenção primária. Exceção ocorre nos municípios maiores do Centro-Oeste, onde 50,0% informaram que o Conselho participa; e no Nordeste, onde 42,9% dos municípios responderam que o Conselho participa na maior parte ou quase sempre das discussões e propostas.
? Atenção Pré-Hospitalar e Hospitalar
No nível da Atenção Pré-Hospitalar e Hospitalar (APHH), para o total dos municípios participantes, os núcleos mais presentes foram os das secretarias estaduais (63,5%) e os das instâncias municipais (31,5%). Nesses, 84,1% e 97,1%, respectivamente, oferecem apoio aos profissionais. Nas capitais é maior a existência dos que funcionam, sobretudo, dentro das secretarias municipais de saúde (71,4%). Segundo os entrevistados, o apoio dos núcleos estaduais aos municípios, e dos municipais às unidades da rede de APHH corresponde a 100,0%.
Em síntese, os que responderam sobre a existência e funcionamento de núcleos em unidades pré-hospitalares e hospitalares, confirmaram que há maior frequência de núcleos nas secretarias estaduais de saúde, do que nas municipais, o que é lógico porque reflete a vinculação dos serviços da rede à gestão estadual.
Por regiões, observa-se entre os participantes que: a) no Norte, 62,5% das cidades pequenas e 33,3% das cidades maiores informaram que há núcleos nas secretarias estaduais; b) no Nordeste, também estão mais presentes núcleos estaduais, tanto nos pequenos como nos maiores municípios; c) no Sudeste, ao contrário, foi mais citada a presença de núcleos nas secretarias municipais dos municípios de maior porte (66,6%), e menos apoio dos núcleos estaduais aos municípios; d) no Sul, eles estão mais presentes nas secretarias estaduais, dão apoio aos pequenos municípios e inexistem nas secretarias municipais das cidades de maior porte; e) o Centro-Oeste é a única região onde 100,0% dos municípios maiores que responderam sobre a rede de atenção pré-hospitalar e hospitalar afirmaram que existem núcleos estaduais e municipais que os apoiam.
Grande parte dos municípios estudados informou a inexistência de NPVPS nas unidades da rede de atenção pré-hospitalar e hospitalar (Tabela 2). Essa ausência se verifica em 74,9% dos municípios respondentes (74,9%) e 57,1% das capitais. Exceções podem ser destacadas: em torno de 10,0% de existência desses núcleos distribuídos nas capitais e em algumas regiões. O Centro-Oeste aparece em melhor situação, tanto nos pequenos como nos grandes municípios; e no Sudeste, nos maiores.
Tabela 2
Cerca de 32,4% dos 531 municípios que responderam aos questionários de pesquisa possuem grupo gestor intersetorial para cuidar da violência nas instâncias pré-hospitalares e hospitalares. Em apenas 4,5% deles sua organização é intrassetorial. A grande maioria (63,1%) não possui essa importante instância. Também nas sete capitais brasileiras que responderam a essa questão da pesquisa, 42,9% têm grupo gestor intersetorial e 14,2% possuem grupo intrasetorial; enquanto 42,9% não possuem nem um nem outro.
Nas regiões do país, a maioria dos municípios respondentes informou que não existe grupo gestor intersetorial ou intrassetorial para o tema da violência, no nível da atenção pré-hospitalar e hospitalar. A presença de grupo gestor intersetorial foi mencionada com mais frequência nos maiores municípios respondentes do Nordeste (66,7%), Sudeste (55,6%) e Centro-Oeste (50,0%). Grupo gestor intrassetorial inexiste nas regiões Nordeste e Sudeste, nas pequenas cidades do Norte e nas de maior porte do Sul. Porém, foram citados em 33,3% e 50,0% dos grandes municípios das regiões Norte e Centro-Oeste, respectivamente, e por 11,1% dos pequenos municípios da região Sul.
O apoio do grupo gestor para tratar o tema da violência no nível pré-hospitalar e hospitalar foi informado por 94,4% dos 36 municípios e três capitais responderam a essa questão.
Todas as regiões do país, independente do porte dos seus municípios apresentaram, segundo os participantes do estudo, elavados percentuais de apoio do grupo gestor para o tema nos níveis pré-hospitalar e hospitalar. A única exceção é a região Norte, porque nenhum dos municípios maiores respondeu a essa questão.

? Atenção de Reabilitação
Segundo o conjunto dos profissionais e gestores vinculados à reabilitação nos municípios que responderam ao questionário (111), existem NPVPS em 54,4% das secretarias estaduais de saúde e 79,25% deles disseram que eles apoiam as ações de sua área. Apenas 29,1% dos participantes da pesquisa disseram que existem núcleos nas secretarias municipais de saúde. Porém, 93,1% dos que afirmaram positivamente consideraram que os núcleos apoiam as unidades da rede de reabilitação.
Nas unidades de reabilitação das capitais que participaram da pesquisa, preponderam os núcleos municipais (71,4% versus 50,0% estaduais). No entanto, 100% dos participantes das capitais que responderam a essa questão consideraram positivo o apoio que lhes é oferecido pelas instâncias estaduais.
Em todas as regiões, foi considerada baixa a presença dos núcleos de prevenção nas instâncias de reabilitação nas cidades pequenas, e nos municípios maiores do Sudeste e Sul, embora quando existem, seu apoio é reconhecido, exceto na região Norte, onde a pergunta sobre o tema nem foi respondida.
A tabela 3 mostra a frequência com que os NPVPS existem no nível de reabilitação. Em 69,1% dos municípios respondentes inexistem núcleos, o que também foi constatado em 42,9% das capitais participantes e regiões do país, independente do porte dos municípios. Contudo, 42,9% das capitais referiram que há NPVPS em algumas unidades de reabilitação. A região Centro-Oeste é a grande exceção positiva, pois 66,7% dos municípios maiores referiram que possuem núcleos em todas as unidades dessa rede.

Tabela 3
Segundo os participantes, 35,5% dos 110 municípios que informaram sobre o nível de atenção de reabilitação têm grupo gestor intersetorial para o tema acidentes e violência, mas apenas 10,0% têm grupo gestor intrassetorial. É de se notar que a maioria (54,5%) não possui nenhuma instância.
Nas sete capitais participantes, 42,9% têm grupo gestor intersetorial e igual percentual de grupo intrassetorial. Porém, 14,3% relataram que não possuem nenhum desses grupos na rede de reabilitação. Igualmente, nas regiões brasileiras, foi constatado pelas entrevistas que não existem grupo gestor intersetorial e nem intrassetorial focados no tema da violência e dos acidentes. Metade dos maiores municípios das regiões Sudeste e Sul informaram ter grupo gestor intersetorial na rede de atenção à saúde, o mesmo ocorrendo nas pequenas cidades da segunda região. Destaca-se que 66,7% dos participantes das maiores cidades da região Centro-Oeste informaram haver grupo gestor intrassetorial para o tema da violência em seus territórios, embora nada disseram sobre a situação dos pequenos municípios.
Ressalta-se que os participantes de 50,5% do total dos municípios e 66,7% dos maiores da região Sul disseram que os Conselhos Municipais de Saúde participam, na maior parte das vezes, das discussões e propostas de ações e políticas sobre acidentes e violências no nível de reabilitação. Ao contrário, nas capitais e nas regiões Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste foram observados percentuais de 60,0% ou mais de respostas negativas quanto à participação dos Conselhos.
? Síntese dos dados quantitativos
Os dados que resumem as informações dadas pelos 531 municípios sobre a existência e desempenho dos núcleos podem ser assim condensados:
- Os dados quantitativos mostram percentuais muito variáveis de implementação dos Núcleos de Prevenção, em especial, pelas Secretarias Municipais de Saúde. Nos três níveis de atenção, as regiões Sudeste e Sul se destacam como mais positivas, relativamente, quanto à existência dessas instâncias tanto no nível estadual quanto municipal nas capitais e municípios maiores. No entanto, os núcleos são ainda uma realidade distante dos locais de pequeno porte em todas as regiões do país.
- Núcleos nas Secretarias Estaduais de Saúde que atendem à PNRMAV: 56,2% na atenção primária; 63,5% na atenção pré-hospitalar e hospitalar e 54,4% na atenção de reabilitação. O apoio que prestam aos municípios foi altamente reconhecido por: 83,8% dos que atuam na atenção primária; 84,1% na atenção pré-hospitalar e hospitalar; e 79,2% na atenção de reabilitação.
- Núcleos nas Secretarias Municipais: 18,8% atendem à atenção primária; 31,5% à atenção pré-hospitalar e hospitalar; e 29,1% à atenção de reabilitação. Esses núcleos reconhecidamente apoiam as unidades de saúde: 96,2% da atenção primária; 97,1% da atenção pré-hospitalar e hospitalar 93,1% da atenção de reabilitação.
A análise qualitativa das entrevistas buscou aprofundar alguns aspectos não cobertos pelo estudo quantitativo como o movimento de criação, avanços e impasses dos núcleos nos municípios e nas capitais. Os resultados compõem a síntese trazida no Quadro 1 que mostra a variedade de situações.
Quadro 1.

O quadro mostra a existência dos núcleos e o apoio prestado por eles aos municípios e unidades de saúde, o que quer dizer que a PNRMAV se tornou presente no sistema. Mas observa-se ainda que para a institucionalização dessa política ainda falta muito. Há casos emblemáticos como os dos municípios de São Paulo e de Fortaleza que implantaram Núcleos de Prevenção em todas as unidades básicas de saúde. E na região Centro-Oeste, todas as capitais possuem núcleos de prevenção ou dispositivos que atuam de modo semelhante. Porém, em nenhum município de pequeno porte foi mencionada a existência dessa instância. Contudo, esse não foi um movimento generalizado.
Observa-se que em alguns locais, a tomada de consciência não veio da indução do Ministério da Saúde embora a lógica preventiva e de cultura da paz seja a mesma. É o caso de Curitiba cuja implantação da proposta local veio do Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano (IPPUC) já em 1998, preocupado com a situação de maus tratos de crianças e adolescentes. É o caso também de Porto Alegre com o “Observatório de Violência” que junta e articula visões e propostas de várias secretarias municipais.
Além de um processo de implantação ainda frágil – talvez pela especificidade da política que não se nutre da lógica biomédica e atua num modelo de complexidade - há alguns desvios que merecem atenção: em certos locais, a atuação do que se nomeia “núcleo” se aproxima mais do funcionamento do serviço do setor de vigilância epidemiológica de agravos por causas externas e sua atividade se resume ao monitoramento epidemiológico de dados.

Discussão
No Brasil, a PNRMAV existe há 23 anos, e foi um marco importante de uma proposta pública de cuidado à saúde das pessoas em situação de violência e acidentes16. Como um conceito operacional, os Núcleos de Prevenção, como descrito na introdução, foram criados pelo Ministério da Saúde para implementar essa proposta.
O intuito deste estudo foi conhecer onde estão, como estão e como funcionam esses Núcleos na prática. No entanto, o trabalho de pesquisa foi intensamente prejudicado pela pandemia de Covid-19. Os profissionais de saúde interlocutores envolvidos na PNRMAV estavam assoberbados de trabalho, o que é totalmente compreensível. Contudo, entende-se que o conjunto de dados que o estudo traz, embora não seja representativo, aponta vários problemas: os núcleos carecem de investimentos financeiro, humano, de equipamentos e de capacitação contínua e permanente dos profissionais de saúde para lidarem com a temática. Entende-se ainda que em todas as regiões do país a PNRMAV e suas estratégias de prevenção da violência e promoção da saúde precisam se universalizar e chegar aos municípios de pequeno porte.
Em pesquisa avaliativa realizada em 2012, Souza e colegas9 estimavam encontrar 430 núcleos municipais e 23 estaduais informados pelo Ministério da Saúde. Porém 13% dos municipais e 8,7% dos estaduais, embora tivessem recebido recursos, ainda não haviam sido implantados. O estudo contou com a participação de 185 (49,5%) núcleos municipais e 15 (71,4%) estaduais. Observou-se que mais da metade deles apresentava bom desempenho, mas 42,7% necessitavam de apoio adequar sua atuação. Embora a maior parte estivesse cumprindo bem as diretrizes de composição e qualificação da equipe (75,1%) e de implantação da notificação (72,4%), os autores destacaram que 46,5% dos núcleos admitiam dificuldades para conseguir capacitar seus profissionais. Na época, já se apontava a pouca disponibilidade de profissionais da saúde (59,5%) e de outros setores (50,8%) para a execução das ações previstas para os núcleos.
Cerca de duas décadas após a criação dos NPVPS, observa-se nesta pesquisa que, onde se institucionalizaram, os núcleos têm sido fundamentais para o apoio às unidades de saúde nos três níveis. Diferentemente do estudo anterior9, no qual os municipais apareciam com mais protagonismo e os estaduais ainda se indagavam sobre seus objetivos e funções, os resultados atuais mostram os núcleos estaduais mais presentes e atuantes, sobretudo, em relação ao apoio às cidades de pequeno porte, onde essas instâncias inexistem.
Os documentos de criação ressaltam que os núcleos foram criados como estratégia da PNRMAV para orientar, incentivar e atuar intra e intersetorialmente na prevenção dos acidentes e violências, na promoção da saúde e da cultura de paz. Porém, aos poucos e na ausência de uma ação mais incisiva do Ministério da Saúde, em certos municípios ocorreu um redirecionamento que contemplou mais as necessidades locais do que as recomendações mais amplas da política. Por exemplo, em algumas cidades, eles se multiplicaram nas subdivisões geográficas ou administrativas: é o caso de São Paulo/SP, Distrito Federal e Rio de Janeiro/RJ que descentralizaram as funções e atividades destinadas aos núcleos. Outros municípios, simplesmente não contam com esse dispositivo, sugerindo que permanece a necessidade de mais incentivo para criação e implantação de forma mais adequada do que corresponde à função de cada um. Sobretudo em relação à necessidade de apoio aos pequenos municípios.
Os dados mostram que os núcleos estão principalmente nos municípios de grande porte, o que é previsível. É nesses espaços socioculturais que se concentram as maiores ocorrências de acidentes e violências, assim como se localiza a rede de serviços de assistência às vítimas. Igualmente, houve uma indução do Ministério da Saúde que, inicialmente, apoiou a criação de núcleos em municípios com mais de 100.000 habitantes e elevados índices de mortes por causas violentas4.
No contexto nacional são escassas as pesquisas sobre o papel e a efetividade dos núcleos de prevenção de acidentes e violências. Mas há alguns trabalhos aqui mencionados. Um estudo de Sá et al17 na cidade de São Paulo se destaca nesse sentido. Os autores ressaltam alguns pontos positivos fundamentais: os núcleos, inseridos em unidades de saúde, são espaços para discussão sobre pessoas em situação de violência e para a formação e atuação dos profissionais de saúde. A identificação das expressões de violência, a compreensão das repercussões físicas e subjetivas e a elaboração de estratégias de acolhimento das vítimas são aí trabalhadas. E os autores enaltecem a importância de haver uma rede de cuidados em que profissionais estejam sensibilizados para o acolhimento, a pactuação de fluxos de atendimentos e para elaboração de protocolos e manejo17.
Santos18, também pesquisou os núcleos da cidade de São Paulo e enfatizou os desafios que enfrentam: dificuldade de articulação e diálogo com outras políticas e instâncias pela falta de clareza sobre o papel de cada instituição; o sofrimento dos profissionais de saúde que atuam com o tema; a deterioração do espaço físico de algumas unidades de atendimento; e a falta de amparo institucional para lidar com as situações de violência que se dão dentro e fora das unidades de saúde.
Em estudo sobre os núcleos na cidade de Olinda/Pernambuco, Silva19 também ressalta as dificuldades para implementar a PNRMAV e o núcleo no município: constantes mudanças políticas e administrativas; ausência de espaço físico específico para a implementação das ações; infraestrutura inadequada e dificuldades para deslocamentos dos profissionais de saúde. Assinala ainda uma questão de fundo: violência e acidentes não foram objeto da formação básica dos profissionais.
Lopes e Silveira20 investigaram a atuação do NPVPS de Itabuna/Bahia nos anos de 2015 e 2016. Identificaram que o núcleo valorizava a realização de ações intersetoriais desde a notificação até a participação em eventos de controle social. Mas, notaram a falta de detalhamento sobre as ações empreendidas e a ausência da avaliação do impacto dessas ações, o que limita a compreensão acerca do alcance da atuação.
Os achados das pesquisas citadas corroboram o que se apurou neste estudo sobre a importância dos núcleos como espaços de implementação da PNRMAV de um lado, de outro, sobre as dificuldades práticas que uma atividade dessa natureza traz. Em geral, os entrevistados que integram núcleos municipais e estaduais – ainda que descritos com formatos e nomenclaturas distintas – são os que mais compreendem o desenvolvimento da política e das práticas e são, também, os que mais e melhor falaram sobre o tema, tanto sobre o que vêm conseguindo como os empecilhos a sua ação. Muitos dos integrantes dos núcleos são pessoalmente implicados com o enfrentamento das violências, conhecem a Política e se empenham, muitas vezes individualmente, para que ela siga sendo implementada. Isso, certamente, influenciou sua indicação, pelos gestores, para que falassem sobre monitoramento e notificação, atendimento, formação de profissionais, rede de atenção e ações de prevenção aos acidentes e violências. Essas pessoas são denominadas e se denominam “responsáveis” pelo tema da violência e dos acidentes nos municípios e nos estados.
Ao contrário, foi difícil, na atual pesquisa, encontrar gestores dos três níveis de atenção que soubessem sobre a política e sobre os núcleos e estivessem dispostos a discorrer sobre o assunto.
Há uma questão que perpassa a atuação de muitos núcleos coordenados por profissionais dos setores de vigilância em que a ênfase é dada não à promoção da saúde e prevenção de acidentes e violências e, sim e tão somente, na qualificação dos dados. Esse reducionismo talvez reflita o fato de a gestão da PNRMAV estar, no nível federal, sob a responsabilidade da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, o que assegura maior visibilidade às ações de monitoramento e notificação. As entrevistas com os gestores e profissionais da saúde deixam muito claro o baixo investimento atual do Ministério no tema da violência – indo de encontro à recomendação da Organização Mundial de Saúde em seu relatório de 2002. Há uma concentração de tarefas e responsabilidade pelo tema nas mãos de técnicos extremamente comprometidos, mas sem quase nenhum poder decisório e sem apoio político, técnico e financeiro. Alguns atuam sem a devida clareza quanto ao fato de serem ou de um setor de vigilância ou integrantes de um núcleo (o central, o federal).
Considerações Finais
Chama atenção a dificuldade de alguns entrevistados para falar sobre o processo de criação, existência e permanência dos núcleos em suas cidades e estados, e o fato de vários desses equipamentos terem assumido outras características, funções e denominações. Tais constatações parecem ser efeito do fenômeno da alta rotatividade dos profissionais de saúde, mas também da falta de apoio técnico, político e financeiro para implementação da PNRMAV e o bom desempenho dos núcleos. Há carência, inclusive, de dados oficiais sobre quais núcleos seguem ativos e quais foram desativados, o que aponta para a necessidade de uma análise mais apurada e maior participação da gestão federal e estadual no incentivo e monitoramento dos núcleos.
Ressalta-se que é de extrema importância a continuidade das ações de prevenção das mais diferentes formas de violência e acidentes. Para que isso se efetive, são necessários investimentos na ampliação das equipes e aumento dos apoios das secretarias municipais, dos núcleos estaduais e do Ministério da Saúde, de forma que os dois temas sejam priorizados. Os dados aqui apresentados mostram que a existência de núcleos de prevenção que funcionem dentro de seu propósito e em plena capacidade têm impactos positivos para as pessoas, para sua saúde e para a construção da paz.
Referências
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