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Introdução
A construção da Atenção Primária à Saúde (APS) integral, resolutiva, territorial, de base comunitária tem como premissa a composição coletiva de uma dinâmica organizativa que contemple iniciativas de participação da comunidade nas ações cotidianas das Unidades Básicas de Saúde (UBS), como a delimitação da abrangência das áreas de cobertura, a realização de diagnóstico socio-sanitário do território e a mobilização da comunidade para participar do planejamento das ações de saúde. A aproximação colaborativa entre equipes da APS e comunidade é fundamental no modelo assistencial da Estratégia da Saúde da Família (ESF).
Historicamente, o delineamento de base da APS no Brasil, se deu com uma significativa e diária interação entre equipes de saúde e população, promovendo espaços e experiências de Promoção da Saúde (PS) protagonizadas colaborativamente pelas equipes multiprofissionais, cidadãos e grupos socialmente territorializados.
Ao longo das últimas três décadas, a crescente institucionalização da ESF reforçou a delimitação da ação das equipes a iniciativas focadas na oferta assistencial. Desse modo, observou-se certo distanciamento entre a dinâmica de atuação das equipes e a construção social e comunitária dos territórios, que se reverteu parcialmente no contexto da Covid-19, quando ressurgiram ou cresceram movimentos e iniciativas de grupos sociais e acadêmicos sobre a realidade social. O sentido desses movimentos era reaproximar essas dinâmicas, seus sujeitos e interlocutores, na perspectiva de ampliação dos sentidos e das práticas de atenção à saúde na APS e de resistência às iniquidades resultantes das questões estruturais e emergenciais da fome e abandono social, aprofundadas pelo isolamento social. Resultou deste movimento a territorialização das instituições de proteção social, para cumprir medidas emergenciais e de vigilância em saúde e ofertar apoio social às populações vulneráveis1.
A reforma sanitária brasileira (RSB) conseguiu, no processo constituinte, formular e aprovar um conjunto de princípios que desenhava um modelo de assistência à saúde universal, gratuito e descentralizado, em substituição ao que o precedeu 2. Como aponta Arretch2, dificuldades para implementar o sistema público de saúde e suas políticas, destacaram o papel das instâncias coletivas de gestão possibilitadas pela normatização, a criação dos principais mecanismos de representação dos atores governamentais da saúde no processo decisório2, 3. As Normas Operacionais Básicas (NOBs) instrumentalizaram a RSB e institucionalizaram a participação dos representantes, em cada nível no processo decisório3.
Este é o marco temporal e espacial desse ensaio, que reflete a trajetória política da implementação da RSB, seus princípios e diretrizes desde o processo constituinte até a atualidade.
Labra3 trata da institucionalidade democrática da participação da comunidade, inscrita na Constituição Federal (CF), destacando seu caráter formal e substantivo, cujo funcionamento, no entanto, não é homogêneo nos diferentes níveis de governo, incidindo sobre sua eficácia e legitimidade. A regulamentação dos compromissos no âmbito nacional foi dada pela Resolução CNS nº 333/2003 e introdução na estrutura do Ministério da Saúde, da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP), para fortalecimento dessas instâncias com recursos como o Cadastro Nacional de Conselhos de Saúde, fóruns de usuários do SUS, comitês técnicos visando construção de políticas nacionais, reivindicadas por movimentos sociais de diversas áreas e por mecanismos de avaliação de impacto. É atribuição dos Conselhos de Saúde debater Planos de Saúde, Programação Pactuada e Integrada e Relatório de Gestão atendendo aos compromissos do controle social do Estado pela sociedade3, 4.
Em contrapartida, a existência e funcionamento dos conselhos descentralizados apoiam a construção de espaços públicos, debatem temas e interesses para inclusão na agenda pública e ampliam o caráter democrático da gestão estatal, possibilitando novas configurações nas relações entre participação social e governança local.
Espera-se ainda que os conselhos locais considerem as contribuições dos saberes e práticas populares e comunitárias presentes na Saúde Coletiva, desenvolvidas em diversas abordagens conceituais, como Educação Popular em Saúde (EPS) e a participação social em saúde, com desdobramentos, produções e práticas próprias, na organização dos serviços de APS brasileira5.
Esse estudo apresenta o contexto e as delimitações que inauguram esse processo, suas potencialidades, desafios e propostas de efetivação da participação comunitária na APS e finaliza com algumas considerações críticas. Embora seja importante destacar que a dimensão da participação comunitária na APS seja tema amplamente discutido na atual literatura da área, acreditamos que o presente artigo traz uma contribuição original na medida em que, ao mesmo tempo, resgata e situa elementos teóricos e históricos que sustentam a participação comunitária na APS na contemporaneidade, bem como ao explicitarmos a sistematização de estudos desenvolvidos na APS que indicam desafios, dificuldades e potencialidades concretas para a expressividade concreta dessa dimensão da APS no cotidiano do fazer das ações e serviços.
Assim, o artigo se estrutura em releitura intencionada de referências literárias e documentos oficiais que permitem tratar esses marcos histórico e teórico conceituais da formulação e implementação da ESF como modelo de atenção renovador na organização dos serviços de saúde e das práticas observadas no seu ambiente e processo instituinte. Também explora como a abordagem de participação comunitária se dá na formulação e operacionalização das políticas públicas de saúde, desenvolvendo as potencialidades, desafios e propostas para sua efetivação na APS e no SUS.
Contextualização e delimitação teórico-conceitual
Na presente seção, deveremos situar, do ponto de vista teórico e conceitual, aportes que fundamentam as construções reflexivas e os argumentos desenvolvidos neste manuscrito, sobretudo em relação às categorias das territorialização da saúde, democratização da saúde, participação da comunidade, controle social e Educação Popular em Saúde.
Contexto de democratização e participação social na saúde na CF
O contexto da democratização política e social no Brasil, após 20 anos de ditadura militar, teve seu ápice na formulação da CF de 1988. Em grande medida, o debate sobre a natureza desse Congresso resultou em “mobilização, articulação de movimentos populares, sociais e de trabalhadores que pensavam e propunham as teses a serem incorporadas no texto constitucional”6, 7.
Em sua dissertação, Costa7 recupera a reflexão sociológica de Florestan Fernandes quanto à verdadeira natureza do Estado a ser inscrita na CF, por entender que, no momento que precedeu ou transcorreu sua formulação, existia uma linha da continuidade da disputa pelo poder entre forças conservadoras e progressistas8, 9 Ante ao exposto, Fernandes9 tem como imagem objetivo a participação popular e a inclusão social, definindo nova ordem social e revisão dos direitos civis e políticos, articulando suas dimensões econômicas e políticas. O eixo inovador da CF de 1988 é a incorporação da noção de direitos de cidadania ou direitos sociais propulsores de condições de emancipação da sociedade nacional, inclusão social de segmentos sociais, étnica, econômica e racialmente até então excluídos como sujeitos de direito. Fundamenta-se na justiça social e na solidariedade entre os povos, na luta pela equidade no acesso a bens e serviços 6,10.
No campo da democratização da saúde, o artigo 196 da CF imprime a garantia da saúde como direito de todos e dever do Estado, mediante políticas sociais e econômicas para “reduzir o risco de doença e outros agravos e permitir o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação”. No artigo 198, indica a diretriz da participação da comunidade como fundamental à implantação do SUS10, por outorgar a inclusão da comunidade na gestão pública, preconizada pelo movimento da RSB, responsável pelo lançamento das bases populares na 8ª Conferência Nacional de Saúde em 1986, que subsidiaram os debates setoriais da saúde na Assembleia Constituinte.

O conceito de participação da comunidade nas políticas públicas
Do ponto de vista teórico-conceitual, seguem algumas categorias de análise e práticas estruturantes dessa mudança social nas políticas públicas de saúde pós constituição.
A territorialização da saúde significou dar ao SUS uma estrutura territorial para atuação dos serviços, de forma planejada baseada no reconhecimento das necessidades do território, discussão sobre os usos deste e garantia do acesso universal aos serviços e ações de saúde. Neste sentido, já era objeto de análise na origem do SUS e da APS, onde funcionou como técnica de planejamento e política de Estado para localização no território e aproximação com a comunidade e a população sobre sua responsabilidade através de cadastro da população11, mapeamento de riscos e vulnerabilidades da área de atuação pela identificação de grupos, famílias e indivíduos.
Uma primeira experiência organizativa no SUS foi a organização de distritos sanitários, com base no território ampliado em termos de sua fronteira político-administrativa para atender uma população diversa com recursos diversos, que migrou para a unidade familiar com a implementação, em 1994, do Programa Saúde da Família (PSF), transformado em 1998 em ESF, assumindo um caráter hegemônico na reorganização dos serviços.
Essas modalidades foram incorporadas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2006, amplificadas na revisão em 201112. Esta flexibiliza a oferta adaptando-se à diversidade de situações e relações sociais encontradas no país (grupos populacionais específicos – população de rua, ribeirinhos) tendo por limite a população para fim de financiamento e consequente a oferta de ações e serviços.
A democratização da saúde considera as desigualdades sociais, econômicas, políticas e culturais de ocupação de nosso território, para expandir os serviços, com padronização e mecanismos de governança nacional, para contemplar a justiça social, o que exigiu arranjos institucionais, redefinição de formas de financiamento redistributivo, alteração de comportamento e lógica do cuidado em saúde, priorizando a APS, pública, no âmbito local, com atrativo para profissionais, novas competências e protagonismo municipal13.
O movimento de democratização da saúde buscou reforçar a participação popular baseada na descentralização da política de saúde, fortalecimento das relações federativas de cooperação e conscientização social e justiça pela equidade. A institucionalização das conferências e conselhos de saúde em todos os níveis de governo estimulou a cogestão, a participação social e o controle social13.
Segundo Escorel e Moreira4, a palavra ‘participação’ tem diversos significados. Considerada uma categoria polissêmica, busca abarcar diversos aspectos a serem compreendidos e explicados. Apesar de compartilharem uma mesma origem na categoria geral 'participação' e apresentarem aspectos convergentes, suas expressões sociais, popular ou comunitária possuem especificidades, e analisam diferentes realidades4.
Para Carvalho14 a participação comunitária se introduz na área das políticas/ações sociais nos anos 1950, dentro das políticas de desenvolvimento socioeconômico. Nos anos 1970, em sua trajetória de resistência à ditadura militar, a ideia de participação popular destaca uma dimensão societária e estruturante, associada à democracia e a promoção da emancipação social, humana e política, com engajamento orgânico e autônomo da população em seus processos decisórios e instrumentos de poder, portando-se como controle da sociedade sobre o Estado. Segundo estudos de Carvalho14 apud Escorel e Moreira4, na década de 1970, o termo "participação comunitária" era amplamente utilizado em programas de agências internacionais de saúde na América Latina. Esses programas incentivavam a participação da população com o trabalho em ações de saúde e fomentavam a organização autônoma da comunidade para alcançar melhorias sociais. Posteriormente, a categoria "comunidade" foi substituída por "povo", que, segundo estudiosos, se referia à parcela da população excluída ou subalternizada no acesso a bens e serviços. A participação, então, extravasava as ações simplificadas nos serviços e buscava impactar a dinâmica social, contrapondo-se ao sistema dominante e excludente. O objetivo principal passou a ser a democratização da saúde, com acesso universal e igualitário aos serviços, bem como acesso ao poder político4.
A atuação nos anos 1980, instala conselhos locais de saúde ainda no âmbito da descentralização das ações e serviços de saúde que rompe com a fragmentação das ações de saúde entre a saúde pública e a previdência social. Em fins da década de 1980, participação social incide sobre a participação articulada ao envolvimento da população organizada na construção participativa de políticas públicas, associada a governos progressistas eleitos no período de redemocratização. Assim, passa a reconhecer e acolher a diversidade de interesses, incluindo projetos da sociedade civil organizada. Nesse contexto, a participação social adquire traços de cidadania e busca a universalização dos direitos sociais, desempenhando papel central em novo referencial de Estado4.
Segundo Correia15, o termo “controle social” tem origem na sociologia e refere-se aos mecanismos que estabelecem a ordem social, impondo padrões e princípios morais aos indivíduos. No campo da teoria política, o significado de "controle social" é ambíguo, podendo indicar tanto o controle exercido pelo Estado sobre a sociedade quanto o controle de setores organizados da sociedade sobre as ações do Estado. Nos anos 2000, o termo "controle social" foi objeto de debates e considerado sinônimo de participação social nas políticas públicas15. Entretanto, autores como Carvalho6 discordam do uso dos termos como sinônimos.
Carvalho6 enfatiza a importância de utilizar o termo "Participação da Comunidade", presente na CF de 1988, por ser mais abrangente e abordar questões mais profundas do controle social, que é apenas uma das funções da participação, contemplando o engajamento dos cidadãos no acompanhamento, monitoramento e fiscalização da operacionalização das políticas públicas, por meio de instâncias e colegiados participativos formais e institucionalizados.
No período de 2003 a 2011, pós-redemocratização16 se ampliaram instâncias e mecanismos de participação social, que permitiram aos cidadãos influenciarem processos decisórios e defesa de direitos. Provendo estas estruturas de “participação e o controle social da respublica, aproxima-se dos elementos dialógicos que caracterizam a gestão social e, assim, contribui para a valorização da cidadania e para o fortalecimento da democracia participativa” 3,4, 17. Apesar de crítica a esse processo, admite-se seu papel estruturante de nossa democracia, recentemente afetada pelos governos golpistas com a desmobilização de conselhos de políticas públicas.
Em meio a esse debate, cumpre ressaltar o papel central do movimento de Educação Popular em Saúde (EPS) no Brasil, em especial, mas também em vários países da América Latina, por décadas. A EPS é uma concepção política, pedagógica e social que pauta as bases e fundamentos da organização de práticas e políticas participativas em saúde mais coerentes com a ideia de participação popular, portanto, em um envolvimento ativo dos cidadãos nas instâncias consultivas e representativas do poder do Estado, e de construção de sua autonomia e o reforço da percepção da potência de seus saberes e de sua força na reorientação das políticas públicas e do fazer do Estado de acordo com suas necessidades, prioridades e demandas.
A EPS orienta a constituição de práticas e vivências cotidianas de participação na dinâmica local e comunitária de serviços e ações de saúde, numa perspectiva construída por iniciativas de convivência e colaboração local, intercâmbio propositivo entre profissionais de saúde e população, lideranças comunitárias e os protagonistas de práticas populares e ancestrais de cuidado nos territórios.
Como uma abordagem contra hegemônica ao aparelho estatal, a estratégia e ponto de partida da EPS é a realidade de vida das pessoas e tem como princípios fundamentais a escuta, o diálogo, a problematização da realidade, a ação-reflexão-ação, a valorização e inclusão dos saberes e práticas dos atores envolvidos.
As abordagens e conceitos da educação popular em saúde e da participação social em saúde se diferenciam entre si por seus desdobramentos como políticas públicas de âmbito nacional, produções e práticas próprias, mas tem um lócus comum no sistema de saúde e uma lógica emancipatória, que valoriza a cultura popular e habilidades intrínsecas à vida da comunidade, aberta a se apropriar de novas técnicas e inovações, à justiça social e da equidade em saúde.

Participação comunitária na APS: potencialidades, desafios e propostas de efetivação
A participação comunitária na APS compreende os processos de envolvimento e engajamento popular em nível local e territórios; a construção compartilhada entre cidadãos, trabalhadores e gestores de saúde de ações coletivas, trabalhos sociais e apoio comunitário; e iniciativas de cuidado que se façam necessárias para a construção do bem viver e enfrentamento às situações limites, resultantes das determinações sociais do processo saúde/doença em cada contexto e em cada território.
Trata-se, portanto, de uma dimensão fundante da APS, que se destina à presença de cidadãos da comunidade nas ações dos serviços de saúde, e a integração deles em ações e projetos significativos de intervenção transformadora na saúde do território. Como um processo, tem início em espaços coletivos de identificação e análise das reais necessidades de cada local18, e vislumbram respostas coletivas às mesmas, potencializando saberes e vocações do próprio território para atuar conjuntamente com as equipes de saúde19.
Assim, a participação comunitária se concretiza, no cotidiano desse nível de atenção, por meio de iniciativas, ações e processos, se utiliza de saberes diversos técnico-científicos, populares e aqueles lapidados pela vivência das pessoas, que encorajam à entrada em cena de recursos, tecnologias e práticas sociais e comunitárias que contribuem para a PS nos territórios, potencializando saberes e vocações do próprio território para atuar conjuntamente com as equipes de saúde19.
As bases e premissas ético-políticas que sustentam tal conceito se constituíram, no Brasil, na década de 1970, em meio às experiências de medicina e saúde comunitária, aos movimentos populares de saúde e no âmbito do Movimento pela RSB. Essas experiências estiveram profundamente associadas à organização de serviços de APS como espaço de formação e atuação de profissionais, voltado para o aprendizado da territorialização20. Partia do conhecimento do território, por informações qualificadas que suportam o reconhecimento e o planejamento das ações de saúde11,21.
É possível afirmar que, desde 2017, com a implementação da atual Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), a APS enfraqueceu seu componente comunitário e de PS, ao passo em que houve o fortalecimento da atuação profissional curativa e focada no controle de riscos individuais22.
Nesse contexto, cresceu a preocupação de pesquisadores e movimentos sociais na elaboração de respostas, para que tal dimensão comunitária não seja totalmente esvaziada da prática cotidiana da APS nas UBS. Tal objetivo constitui um desafio importante, na medida em que a participação comunitária não se desenvolve, apenas, com a implementação de conselhos locais de saúde nas UBS, visto que a institucionalização não é suficiente para garantir a mobilização social e pode até gerar entraves burocráticos que a obstaculizam23. Diz respeito à promoção de experiências e de espaços que envide o acesso, reconhecimento e integração de todo um repertório comunitário juntamente com o repertório técnico para análise mais acurada dos problemas locais de saúde, individuais ou familiares ou coletivos, seguida do engajamento com implementação compartilhada de estratégias para o seu enfrentamento, cuidado e, se possível, a superação.
O serviço de saúde não pode ser entendido apenas como um espaço de atenção à saúde, mas como um centro de referência para a mobilização, articulação e promoção de iniciativas para o aprimoramento de condições e de recursos de bem viver nos territórios, dialogando com as necessidades e propostas específicas de seus protagonistas. Ora, é preciso perceber que, para além dos profissionais de saúde, nos territórios também existem e atuam pessoas cuidadoras como parteiras, rezadeiras ou pessoas prestadoras de apoio social a moradores com agravos em saúde, crises e outras situações difíceis. A comunidade ajuda a própria comunidade no cuidado. Na pandemia de COVID-19, um período de ausência do Estado, essa estrutura solidária e colaborativa da comunidade foi fundamental para que a nossa população conseguisse buscar soluções para os problemas sociais e econômicos, determinantes da difusão da COVID-19 e outras doenças24, 25, 26.
Nessa direção, acerca da participação comunitária e suas perspectivas na atualidade no contexto da APS, vale problematizar alguns desafios encontrados por duas pesquisas realizadas nos últimos anos, pelo Programa de Extensão e Pesquisa “Práticas Integrais de Promoção da Saúde e Nutrição na Atenção Básica” (PINAB) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
A primeira apresentou resultados de revisão sistemática da literatura, enfocando estudos desenvolvidos sobre o tema da participação social em saúde, e de entrevistas com protagonistas de movimentos sociais populares da Paraíba sobre suas percepções acerca dos principais desafios estruturantes para operar a participação social em saúde na atualidade27, 28, 29.
Os desafios foram o tímido conhecimento da população sobre o SUS e a saúde como direito; a falta de conhecimento sobre os espaços de controle social e participação na gestão do SUS; a fragilidade na efetivação das deliberações feitas em instâncias participativas e as determinações sociais do processo saúde-doença na fragilização da participação social em saúde, por motivos de falta de dinheiro para deslocamento ou exaustão física27, 28, 29.
Um primeiro desafio foi o tímido conhecimento da população sobre o SUS e sobre a saúde como um direito humano, garantido constitucionalmente. Muitas pessoas ainda entendem o bom atendimento em serviço de saúde como um favor, uma concessão, o que revela a necessidade de aprimorar a construção dessa percepção crítica da saúde como um Direito Humano. Um limite revelado pelo estudo é a cultura política da população quanto à participação política e social, muito vinculada ao clientelismo e a outras políticas assistencialistas, sem a perspicácia da criticidade ante o serviço público. Indicou certa fragilidade quanto ao sentimento de pertencimento e o conhecimento da população sobre espaços de participação social em saúde; e ainda a persistência de obstáculos no funcionamento dos conselhos de saúde, incluindo os conselhos locais, para dinamizar seus encontros e pautas com resolutividade e propositividade. A fragilidade do compromisso dos gestores e trabalhadores em operar as deliberações das instâncias participativas, o que compromete a credibilidade e confiabilidade de espaços como os conselhos, no que tange à sua capacidade real de gerar mudança. Finalmente, os achados do estudo frisaram a imposição, em muitos casos, das determinações sociais do processo saúde-doença na fragilização da participação social em saúde, incidindo por exemplo na falta de recursos financeiros para deslocamento dos usuários até as reuniões, ou mesmo a pouca disposição, em virtude da exaustão por causa do trabalho cansativo27, 28, 29.
A segunda pesquisa enfocou a percepção de trabalhadores de saúde, usuários e gestores quanto aos desafios enfrentados no contexto da APS para a promoção da dimensão da participação social.
Os entrevistados apontaram a escassez de recursos financeiros e materiais para realização das atividades que visam desenvolver experiências participativas, expressas em falta de recursos, apoio logístico e infraestrutura. Apontaram também, como limite, a distância física entre a comunidade e a UBS, revelando várias situações e demandas por melhor infraestrutura física e maior proximidade aos centros pulsantes da dinâmica social de organização da vida e das relações sociais nas comunidades. Em especial, ressaltaram o impacto dessas mudanças no acesso da comunidade à UBS por pessoas idosas e pessoas com deficiência30,31,32.
Outro desafio apontado na percepção dos trabalhadores foi a gestão insuficiente da organização das agendas e ações da equipe, havendo um desequilíbrio entre oferta programada e oferta espontânea, com uma preponderância de dedicação a pronto atendimento, dentre outras agendas assistenciais e burocráticas que dificultam a dedicação de atenção e tempo dos trabalhadores aos espaços e oportunidades de participação comunitária. Nessa direção, os profissionais entrevistados relataram também a sobrecarga de atividades, principalmente assistenciais, algo que enfraquece as iniciativas que valorizam a PS e a atuação dos profissionais no território, especialmente quanto ao papel fundamental dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) enquanto conhecedores do cotidiano do território e elo entre o cuidado dentro e fora da UBS33. Os profissionais relatam interesse por desenvolver iniciativas como conselhos locais de saúde, mas não dispõem de tempo, energia suficiente ou enfrentam barreiras da gestão a essas iniciativas, pela pressão por metas de atendimento semanais. Também foi indicado o espaço físico da UBS como limitado para o desenvolvimento de atividades coletivas com a comunidade. E, finalmente, alguns profissionais indicaram o desinteresse de outros profissionais com a dimensão da participação comunitária, preferindo centrar-se exclusivamente no cuidado clínico, empregando pouca ou nenhuma atenção às ações comunitárias e participativas30,31,32.
No referido estudo, os profissionais de saúde também dissertaram sobre uma situação comum em seus cotidianos nas UBS, qual seja a “pouca participação” das pessoas da comunidade nas atividades, seja nas ações coletivas, nas práticas educativas, nas iniciativas de orientação comunitária, e mesmo nos espaços de participação, como conselhos locais ou similares. Para muita(o)s entrevistada(o)s, há uma dificuldade em “trazer a comunidade” para se envolver e protagonizar ações das UBS, especialmente na dimensão específica do controle social, envolvendo o monitoramento, acompanhamento e fiscalização das ações e serviços de saúde. Para tanto, exemplificam o baixo número de comunitários participantes nas reuniões e o envolvimento mais “passivo”, com pouca formulação e proposição por parte de quem comparece.
Por um lado, essa percepção dos trabalhadores é confirmada por diferentes estudos sobre o tema23,34,35,36, traduzida sobretudo pelas fragilidades na participação política ativa dos cidadãos no acompanhamento da gestão das políticas públicas, inclusive do SUS. A participação dos usuários pode ser comprometida por mitos de que a mera presença no espaço é suficiente e que apenas os profissionais e gestores têm competência para tomar decisões e que a participação popular atrapalha os processos37. No entanto, também é válido refletir sobre em que medida os espaços de participação nas UBS são acolhedores às demandas das comunidades e organizados de forma convidativa, atraente e inclusiva às expectativas das pessoas.
O estudo de Cruz et al.36, ao se debruçar sobre os desafios dos espaços de participação social na APS, constata, no relato dos entrevistados, que a comunidade participa pouco porque os trabalhadores e gestores da UBS não comunicam claramente quais são os espaços de participação locais, como se dão suas agendas e quais possibilidades de engajamento da comunidade38. Outrossim, o estudo aponta que as estratégias de realização de tais espaços participativos, por vezes, não se dão realizam de forma coerente com a dinâmica social, política e cultural local, que envolve aspectos como local da reunião, dia e horário, e modalidade para o encontro ocorrer; outras vezes se observa a percepção de reuniões como “maçantes”, “enfadonhas”, com pouca adesão comunitária. Mas, o fato principal apontado por Cruz et al.36 consiste na pouca resolução das demandas das comunidades. Para os autores, muitas vezes a comunidade participa pouco por não enxergar que haverá mudanças concretas e atendimento efetivo às demandas apresentadas.
Aqui, vale destacar que pode ocorrer da comunidade não se engajar porque muitos dos profissionais podem não estar compreendendo suas demandas. Como sinaliza Victor Valla39, a crise de compreensão, às vezes, é nossa e não da comunidade.
No estudo dedicado à explicitação dos desafios de conselhos locais e outros espaços de participação da comunidade no contexto da APS no Distrito Sanitário II da cidade de João Pessoa-PB29,30, algumas propostas trazidas pelos profissionais para enfrentar esses desafios foram: adequar espaço físico à participação; esforço conjunto e persistente dos profissionais de saúde, impulsionando o compromisso das lideranças comunitárias e da comunidade no desenvolvimento das ações na constituição da agenda da UBS de acordo com a dinâmica e a disponibilidade da população; desburocratização do acesso aos recursos financeiros para realização das ações; criação de novos espaços de participação para além do controle social estrito, pois, onde não é possível criar um conselho local, é possível fazer um grupo de adolescentes, de idosos, de gestantes, ou ações em escolas; estreitamento do vínculo com a comunidade qualificando a divulgação dos espaços e a atratividade desses espaços de cuidado; promover a formação cidadã e política de todos os usuários e profissionais; potencializar salas de espera como um espaço comum de participação comunitária; e, ampliação de recursos para estrutura e para os profissionais29.
Cabe ressaltar ainda a centralidade do papel dos agentes comunitários de saúde na promoção e dinamização da dimensão da participação comunitária na APS, sobretudo ao se considerar sua posição privilegiada como interlocutor entre a realidade do serviço de saúde e as necessidades e potencialidades singulares do território40. Como apontam Morosini e Fonseca41, seu papel é fundamental na atuação como mediador entre o cotidiano da equipe de APS e as demandas sentidas e apresentadas pelos usuários e grupos socialmente territorializados, articulando oportunidades de colaboração que produzam experiências, diálogos e trabalhos sociais concretos que incidam positivamente sobre as condições de saúde da comunidade e aprimorem o cuidado integral nesse contexto, assim como também possam facilitar a vocalização das demandas e interesses comunitários, desse modo qualificando o exercício crítico e ativo do direito à saúde no local.

Considerações finais
Ao sistematizar achados de dois estudos realizados recentemente pelo Programa de Pesquisa e Extensão PINAB, no que se refere aos principais desafios da participação comunitária na APS, o presente artigo apontou fatores relevantes para o debate acadêmico e político em torno da expressividade e concretização de tal preceito no fazer concreto das ações e serviços da ESF. Dentre os aspectos de desafios indicados, destacaram-se: o conhecimento da população sobre o SUS e sobre a saúde como um direito humano; a cultura política da população quanto à participação política e social; a fragilidade do compromisso dos gestores e trabalhadores em operar as deliberações das instâncias participativas; a imposição das determinações sociais do processo saúde-doença na fragilização da participação social da população; escassez de recursos financeiros e materiais para realização das atividades; em alguns casos, a distância física entre a comunidade e as UBS; escassez de tempo e foco por parte dos trabalhadores no desenvolvimento dessas atividades; carência de apoio da gestão a essas iniciativas; desinteresse de parte dos profissionais com a dimensão da participação comunitária, preferindo centrar-se exclusivamente no cuidado clínico individual.
Urge concretizar a participação comunitária em ato, ou seja, iniciando, minimamente, através de experiências concretas de criação de espaços permanentes de escuta atenta e autêntica das histórias de vida das pessoas do bairro ou da região, especialmente as pessoas mais experientes, lideranças comunitárias e sujeitos com alguma referência histórica naquela localidade.
A participação comunitária nos ajuda também a conceber, respeitar, valorizar e incluir a dimensão das contradições e insuficiências no modo de operar o fazer que existem na UBS e são expressas pela população. A explicitação das contradições da UBS, em seu modo de cuidar e ofertar ações e serviços, auxilia trabalhadores e gestores a explicitarem as diferentes ideias e perspectivas que tanto convivem no território e para que possam, civilizadamente, negociar com os atores locais para que este serviço de saúde tenha a “cara” da comunidade, ou seja, esteja coerente com as expectativas de seu povo e seja ofertado de modo fluido e conexo com a cultura local.
Priorizar a participação comunitária na ESF é cultivar, por meio de práticas, gestos e atitudes concretas na agenda da UBS, uma perspectiva de APS que contemple a construção compartilhada da saúde com a comunidade e compreenda a UBS como um centro de referência, apoio, articulação e mobilização de estratégias afirmadoras da vida, do bem viver e dos territórios saudáveis e sustentáveis.


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