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INTRODUCCIÓN
Los adultos mayores (AAMM) forman un grupo crítico de la sociedad que poseen valiosa experiencia, no obstante, son vulnerables y requieren cuidados especiales. Los ancianos enfrentan desafíos en términos de salud, relaciones familiares, aislamiento social y limitaciones económicas debido a ingresos reducidos.1 La fragilidad en ancianos se define como una disminución de la reserva fisiológica y está asociada a un incremento de riesgos tales como discapacidad, dependencia, caídas, hospitalizaciones, institucionalizaciones y muerte.2,3 Globalmente, la prevalencia de fragilidad en España oscila entre 8,5% y 13,7%, mientras que en México alcanza cifras de entre el 45% y el 98%.4–6 La prevalencia de fragilidad en América Latina es variable con cifras que oscilan entre 4,5% y 19,3% en Chile y Perú respectivamente.7–10 En estudios Brasilienses, la prevalencia de fragilidad osciló entre 8,5% y 40,6%.8,11–13 Estas cifras dependen de la manera en que se haya medido la fragilidad y de la muestra seleccionada.
Cuba es un país caribeño en desarrollo con un envejecimiento poblacional equiparable al de los países desarrollados. Con una esperanza de vida de 78,4 años, se sitúa entre los países más envejecidos del mundo.1 En 2014, la proporción de la población cubana perteneciente a la tercera edad alcanzó el 19% y se proyecta que aumentará al 25% en 2025.14 La prevalencia de fragilidad en el contexto específico de Cuba oscila entre 11,4% y 62,9%.2,3,9,15 La atención primaria de la salud (APS) en Cuba se enfoca en el cuidado de los AAMM promoviendo un envejecimiento activo a través de programas como el Programa Nacional de Atención Integral al Adulto Mayor (PAM) que incluye el examen periódico de salud por el equipo básico de salud y la valoración geriátrica integral por el equipo multidisciplinario de atención gerontológica a nivel comunitario, institucional y hospitalario.16,17
Estudios previos han analizado los factores asociados con la fragilidad en ancianos. Por ejemplo, en el Municipio de La Playa, Cuba y el Municipio de Macrorregión Triángulo Sur, Brasil, la fragilidad se asoció con la edad avanzada, la presencia de comorbilidades, el alto riesgo de complicaciones metabólicas, la desnutrición, la polifarmacia, el tabaquismo, el nivel de escolaridad, los AAMM sin hijos y los solteros/divorciados.11,12,18 Además, se observó un predominio de hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica, osteoartrosis, diabetes mellitus, asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y neoplasias.11,18
La mayoría de estos estudios mencionados anteriormente midieron la fragilidad utilizando los 5 criterios de Fried y cols. que definen un fenotipo de fragilidad compuesto por pérdida de peso, baja energía, lentitud en la movilidad, debilidad muscular y baja actividad física.5,6,19,20 Otras herramientas de evaluación de la fragilidad incluyen la escala geriátrica de evaluación funcional (EGEF), la escala de fragilidad de Edmonton, la escala de FRAIL, el test de Barber, la escala cínica de fragilidad o modificada de Rockwood, los criterios cubanos de fragilidad del Centro de Investigaciones sobre Longevidad, Envejecimiento y Salud (CITED), y los criterios de fragilidad de la asociación de combatientes de la revolución cubana (ACRC).15,21,22 Los instrumentos para la evaluación geriátrica en general comprenden el cuestionario de nutrición, la calidad de vida, la escala de depresión geriátrica, la evaluación del estado cognitivo, el índice de Katz y el índice de Lawton.2,3,6,7,20
Existe escasa evidencia relacionada al tema de la fragilidad en ancianos, particularmente en el área donde se desarrolló la investigación.15,23 Otra justificación para la realización de este estudio es la alta prevalencia de fragilidad en Cuba, alrededor del 50 %, en comparación con el resto de América del Sur y el Caribe.8,12,19 En tercer lugar, además de los factores biológicos y clínicos, este estudio analiza los potenciales factores sociales determinantes de la fragilidad en ancianos, proporcionando una oportunidad para intervenir a nivel familiar y comunitario. El objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia más actualizada de fragilidad en los ancianos y caracterizar los factores relacionados con la fragilidad.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo y analítico en el consultorio médicos de familia (CMF) Nº 17 del Policlínico “Antonio Maceo” en el periodo comprendido entre el 1 de abril y el 30 de junio 2020. La aparición del primer caso de COVID-19 en 11 de marzo de 2020 generó mucha ansiedad en la isla. Sin embargo, gracias a una buena voluntad política, protocolos bien diseñados e implementados y profesionales de la salud capacitados, el impacto de la pandemia se redujo en gran medida, y la mayoría de las muertes durante este período no estuvieron relacionadas con COVID-19.1,24 Debido a la pandemia nos vimos obligados a utilizar datos secundarios.
La población estudiada
La Habana es la provincia de mayor cantidad de adultos mayores en Cuba y El Cerro – junto con La Playa – es el tercer municipio más envejecido en La Habana con una población de AAMM de 21,9%.1,15,25 El Policlínico Docente “Antonio Maceo” cuenta con la mayor población envejecida de todo municipio de Cerro con una superficie de 3.563 km cuadrados. Según las estadísticas del policlínico, durante el período de estudio había 8.007 AAMM. Específicamente en el área de salud del “Casino Deportivo” perteneciente al citado policlínico, se registraron 345 ancianos (30,5%) ancianos de un total de 1.132 habitantes y 420 familias, de acuerdo a las estadísticas locales de 2018 y 2019.7,12,19
El reclutamiento de la muestra
Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula del tamaño de la muestra para los estudios transversales con un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5%, una proporción esperada de síndrome de fragilidad de 12%, un tamaño del efecto de 1 y un ajuste de pérdida del 10%.7,12,19,26 Se empleó una técnica de muestreo aleatorio para seleccionar la muestra deseada a partir de una lista del universo (todos los AAMM registrados en el CMF Nº 17). Nuestra muestra inicial fue de 180 ancianos; sin embargo, se logró entrevistar a 128 participantes, lo que representó una tasa de respuesta del 71%. A pesar de la reducción en el tamaño de la muestra utilizando las calculadoras en línea OpenEpi y SampleSizeNet, se determinó que esta muestra más pequeña aún era suficiente.27,28
Criterios de selección
Criterio de inclusión: Para ser incluido en el estudio, los participantes debían tener 60 años o más, contar con una residencia oficial, estar registrados en la historia de salud familiar y con registros de salud completos según nuestros objetivos. Exclusión: aquellos con deterioro cognitivo severo, incapaces de responder el cuestionario y sin cuidador; personas en fase terminal, institucionalizadas en forma permanente y ausentes en el área durante el periodo designado para el estudio.
Recolección de los datos
El objetivo principal era entrevistar entrevistas cara a cara a todos los participantes y evaluar su fragilidad mediante una evaluación geriátrica repetida en el momento del examen. Sin embargo, debido a la pandemia y las restricciones de confinamiento, se abandonó esta metodología al principio del estudio en favor de la recopilación de datos secundarios. Se confeccionó un cuestionario que incluía variables sociodemográficas, aspectos biológicos, psicológicos, funcionales y sociales de acuerdo a la EGEF.
Las fuentes secundarias datos incluyeron la historia de salud familiar (HSF), la historia clínica individual, y la EGEF. Se revisaron los registros de todos los participantes seleccionados al azar. El autor primario llevó a cabo la recolección de datos. A continuación, los adultos mayores se clasificaron en frágiles y no frágiles utilizando la EGEF y los criterios cubanos de fragilidad. Utilizando la aplicación Kit de Datos Abiertos (ODK), los datos recopilados en formato papel se transfirieron una base de datos en Microsoft Excel 2020.
Variables estudiadas
Características demográficas: edad cumplida en años (confirmada por un informante y por el carnet de identidad), sexo biológico, color de piel (blanco, mestizo, negro), escolaridad (ninguna, primaria incompleta, primaria terminada, secundaria terminada, técnico medio, pre universitario, universitario), estado civil (soltero, casado legal o conviviente, divorciado, viudo), situación laboral (ama de casa, jubilado, empleo con sueldo, beneficiario de seguridad social), situación económica (excelente, buena, mala).
Características biológicas: dispensarización (supuestamente sano – I, con factores de riesgo – II, enfermo – III, con discapacidad – IV), antecedentes patológicos personales según la HSF (HTA, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, asma bronquial, EPOC, cáncer, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, otros), presencia de discapacidad (sí o no).
Factores sociales: convivencia (vive solo, vive acompañado), condiciones estructurales de vivienda, hacinamiento (sí = > 3 personas en un cuarto, no = < 3 personas en un cuarto), presencia de cuidador (sí, no), tipo de cuidador (familiar, empleado a sueldo), funcionamiento familiar según el test de FF-SIL y la HSF (funcional, moderadamente funcional, disfuncional, severamente disfuncional), satisfacción con servicios de salud (sí, no).
Fragilidad: Se diagnosticó fragilidad con la EGEF, un perfil funcional diseñado para pacientes mayores que permite detectar tempranamente cambios en su funcionamiento. En Cuba, los AAMM frágiles son aquellos que corren el riesgo de desarrollar dependencia debido a sus condiciones biológicas, psicológicas, sociales y funcionales.15 Esta prueba está compuesta por 13 variables incluyendo el estado funcional global (EFG), calculado a partir del promedio de las 12 variables anteriores.29 Cada una de estas variables representa un aspecto específico, ya sea biológico, psicológico o social, y le confiere un valor del 1 al 5. Aspectos biológicos de la EGEF: continencia, movilidad, equilibrio, visión, audición, y uso de medicamentos; Aspectos psicológicos de la EGEF: alteraciones de sueño, estado emocional, y memoria; Aspectos sociales de la EGEF: situación familiar, situación social, situación económica, y el EFG.
Adicionalmente, se utilizaron los 10 criterios cubanos de fragilidad establecidos por el CITED.3,15,22 Estos criterios incluyen: doble incontinencia, alteración de la movilidad, polifarmacia (uso de más de 3 medicamentos), alteración de todas las variables, antecedentes patológicos personales de síndrome demencia, cualquier combinación de alteración de los problemas sociales, anciano solo, anciano mayor de 80 años con alguna alteración, alteración de memoria, y alteración del EFG (donde una “alteración” se define como una variable en la EGEF < 3).
Análisis
Los análisis se realizaron usando el programa Excel® y el programa estadístico de Statistical Package for Social Sciences (SPSS®) versión 27. Las variables se analizaron en forma de frecuencias absolutas, proporciones, medidas de tendencia central y de dispersión. Se presentó la información resumida en tablas y gráficos. Para determinar la asociación entre fragilidad y las características biopsicosociales, se utilizaron pruebas de correlación Chi-cuadrado como las de Pearson, Phi, V de Cramer, tau-b de Kendall y Spearman, dependiendo de la consulta, y el análisis de regresión binaria múltiple, considerando un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. En el modelo, se realizó una regresión sobre las diferentes variables independientes, elegidos en función de la significación estadística de las medias entre los grupos. La prueba de bondad de ajuste fue significativa utilizando las pruebas de coeficiente del modelo Ómnibus y la prueba de Hosmer y Lemeshow.
Aspectos éticos
Se confeccionó un protocolo para estudio con seres humanos informados teniendo en cuenta los principios de la Declaración de Helsinki. El proyecto fue revisado y aprobado por el comité de investigación del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Ciencias Médicas “Salvador Allende”. Antes de la inscripción, se obtuvo el consentimiento informado verbal y documentado de los AAMM durante una visita clínica o a domiciliaria, manteniendo la confidencialidad de los datos recogidos. Aunque no fue requerido, se proporcionó un espacio para un cuidador legalmente autorizado – como un cónyuge o un hijo, verificado utilizando la Carne de Identidad de Cuba y la HSF –, para dar su consentimiento en nombre de los AAMM eligibles que no pudieran hacerlo. Sin embrago esto no fue necesario.
RESULTADOS
La Tabla 1 presenta las características generales de la población estudiada. La edad media fue de 73,22 años (S=9,765). La mayoría de los participantes fueron mujeres (64,1%), pertenecientes al grupo de edad de 60–69 años (40,6%), de color de piel blanco (84,4%), con educación universitaria (31,3%) y jubilados (48,4%). Casi todos los ancianos presentaban una situación económica buena (99,2%).
Con respecto al grupo dispensarial, predominó el grupo III, representando un 77,3% de los participantes, seguido por el grupo IV abarcando el 12,5%. Con respecto a las patologías asociadas, como se muestra en Figura 1, se observó un predominio de hipertensión arterial (71%), seguido de cardiopatía isquémica (24%) y diabetes mellitus (23%). Otros antecedentes patológicos incluyeron dislipidemia, asma, cáncer, EPOC e insuficiencia renal.
La correlación entre el sexo y las otras características demográficas estudiadas, mostró una diferencia significativa entre el género y el nivel de educación y la situación laboral, pero no en otros parámetros como edad, color de piel, situación económica y grupo de dispensarización (Tabla 2).
El 16,4% vivía solo, mientras que el 83,6% no lo hacía. Respecto al funcionamiento familiar, se destacó la presencia de familias funcionales principalmente (96,1%), seguido de moderadamente funcionales (2,3%) y severamente disfuncionales (1,6%). Las condiciones de vivienda fueron buenas en 122 familias (98,4%) y regulares en 6 (1,6%). No se observó hacinamiento en el 97,7% de las casas.
Se identificó fragilidad en 5,1% de los AAMM de acuerdo con la EGEF. En Tabla 3, se muestran los casos de fragilidad según los criterios cubanos. Los criterios observados con mayor frecuencia fueron alteraciones en la memoria y del estado emocional (7,6%), alteraciones de la movilidad (6,8%) y alteraciones de sueño (5,1%).
Los factores demográficos asociados a fragilidad en los AAM incluyeron edad, color de piel, nivel de educación, situación económica y grupo de dispensarización (Tabla 4). Utilizando el modelo, la predicción de la no fragilidad mejoró del 94,9% al 97,5%. El valor de Chi-cuadrado para el modelo fue de 35,838 (p <0,01), y el Pseudo R cuadrado (Nagelkerke R Square) fue de 79,1%. El modelo de no fragilidad tuvo una especificidad del 66,7% y una sensibilidad del 99,1%.
DISCUSIÓN
Cuba es un país en fase avanzada de envejecimiento con una gran prevalencia de ancianos y tasa de natalidad baja.1 Hay muchos estudios en la literatura sobre la fragilidad en ancianos, pero hay una brecha de datos sobre la fragilidad en nuestra área de salud. Nuestro estudio identificó una prevalencia de fragilidad de aproximadamente el 5%, muy inferior a la reportada previamente en Cuba (50%), México (45%), América del Sur, incluido Brasil (4,5% a 17,5%) y España (8,5% a 13%).7,8,10,12,15,30 No obstante, es importante tener en cuenta que los criterios de exclusión en nuestra investigación (personas en fase terminal e institucionalizadas) y la falta de identificación de pacientes con estados pre-frágiles pueden haber resultado en una menor detección de fragilidad en comparación con la observada en estudios previos.17
Además, la APS es una solución adecuada para combatir los desafíos del envejecimiento individual y, por lo tanto, las actividades del PAM han reducido la tasa de fragilidad en nuestro territorio.1 Estas incluyen la promoción de un estilo de vida saludable, el control de enfermedades, la prestación de apoyo familiar y social, y la reducción de otros riesgos modificables de fragilidad. Además, los ancianos percibieron una buena atención médica en el CMF (incluyendo actividades del interrogatorio, examen físico, la dispensarización y plan de consultas) pero una atención inconsistente en las visitas de terreno y un déficit en prácticas específicas como pesquisa general y del cáncer.31
Dado que enfrentar los retos económicos y sanitarios asociados al envejecimiento constituye un desafío considerable, esta responsabilidad no recae únicamente en el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), sino que involucra a toda la sociedad, incluyendo diversas organizaciones estatales, políticas y no gubernamentales, la comunidad y la familia16,32. La presencia familiar representa el aspecto más importante en el cuidado de los ancianos. Por lo tanto, es importante comprender la composición y las características de sus familias. Este estudio analizó cómo factores sociodemográficos como el nivel de educación, el estado civil, el estatus económico, el empleo, la estructura de la vivienda, el tipo de familia y los compañeros de vida influyeron en la fragilidad entre los adultos mayores. Nuestro estudio destacó la presencia de familias funcionales en más del 90% de los AAMM, seguido de las familias moderadamente funcionales y severamente disfuncionales. Por lo tanto, hubo un predominio de familias funcionales, similar a lo observado en otros estudios.17 También, rara vez hubo hacinamiento ni casa en malas condiciones. En comparación con estudios anteriores, el alto nivel de escolaridad, las mejores condiciones de vida y la presencia de familias funcionales podrían explicar la menor prevalencia de fragilidad en nuestra área de salud.2 De acuerdo con los datos estadísticos recolectados en el policlínico y en el CMF Nº 17, la mayoría de las personas tenía 60 años o más (30,5%) y, por lo tanto, la tasa de dependencia era más de la mitad (59%). En la mayoría de las familias, observamos un buen nivel de ingresos económicos tal como se encontró en otros estudios.23 Esto pone de manifiesto la fragilidad como componente social y no solo como función biológica.
La depresión y demencia son algunos de los grandes síndromes geriátricos en los ancianos.21 Globalmente, la depresión afecta a menos del 10% de la población general, pero su prevalencia es dos a cinco mayor en los ancianos.33 En el presente estudio, encontramos una prevalencia del 4 % de depresión y una prevalencia del 5% de demencia. Nuestro estudio identificó a la alteración de la movilidad, al antecedente de síndrome demencial y al trastorno del sueño como los criterios cubanos de fragilidad del CITED más comunes. Según el mismo criterio, las variables más significativas en los estudios previos de México y Cuba incluyeron ser mayor de 80 años, aislamiento, trastornos sociales, trastornos de la movilidad y el equilibro, polifarmacia, y alteraciones del EFG.6,34
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los ancianos pueden agruparse en tres categorías: ancianos de edad avanzada (60 a 74 años), ancianos (75 a 90 años) y longevos (mayores de 90 años).35 El bajo nivel de fragilidad observado en nuestro estudio se relaciona con los ancianos de la edad avanzada y los ancianos, donde la prevalencia está entre 1,7% hasta 11%.1 Con respecto a las características demográficas de la población estudiada, nuestro estudio reportó sólo un 2% de longevos, menor al porcentaje reportado en estudios anteriores.3,23 El grupo edad avanzada fue un factor de riesgo de polifarmacia como se reportó en la mayoría de los estudios anteriores.15,17 Durante la pandemia de COVID-19, el 64,8% de los pacientes eran personas de 60 a 74 años, el 35,2% tenían 75 años o más y el 66,9% de los casos graves de COVID-19 ocurrieron en personas mayores de 60 años1. A excepción de la edad, describimos características similares a las encontradas en otros estudios.1,4,6,17,36 La mayoría de los pacientes tenían menos de 70 años, eran mujeres y estaban jubilados.
En nuestro estudio, los factores que están asociados con fragilidad en los ancianos son la edad, la escolaridad, el grupo de dispensarización y el color de piel. Excepto el color de piel, similares resultados fueron descriptos en estudios anteriores, incluyendo el sexo, la soledad y el tabaquismo como factores de riesgo.1,7,8 El análisis del grupo dispensarial en nuestra área de salud de Antonio Maceo, mostró un predominio del grupo III (enfermos) y grupo IV (discapacidad o minusvalía), similar a lo observado en un estudio previo.37 Igualmente, hubo comorbilidades similares en nuestro estudio y datos previos en Miramar donde había un predominio de HTA, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, EPOC, y cáncer.1 La presencia de comorbilidades entre los adultos mayores se asocia a un estado de fragilidad, que podría atribuirse a las complicaciones de las enfermedades crónicas o a la polifarmacia relacionada.18 Por otro lado, al género femenino también se le ha atribuido un estatus de fragilidad, posiblemente debido a los cambios hormonales con la edad avanzada.18,19 La probabilidad de no ser frágil es menor con el color de la piel y el grupo dispensador de la vía intravenosa, siendo el Odds Ratio inferior a 1. La probabilidad de ser frágil es mayor con el sexo, el estado conyugal y el grupo de dispensarización
La fisiopatología de la fragilidad implica diversos procesos influenciados por la presencia de aterosclerosis, EPOC, anemia, factores metabólicos (diabetes mellitus, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, baja albúmina), citoquinas aumentadas (proteína C reactiva, fibrinógeno, ?-antitrypsina, factor de necrosis tumoral), disminución de niveles de testosterona, disminución de vitamina D, factores de coagulación, sarcopenia, obesidad, anorexia fisiológica, dolor, y alteraciones de equilibrio.21
Las limitaciones del estudio están relacionadas con la utilización de datos secundarios en lugar de datos primarios para la investigación. La pandemia de COVID-19 impidió la realización de entrevistas cara a cara, tal como estaba diseñado, limitando la recolección de información únicamente a lo disponible en los registros de los pacientes. Como resultado, no pudieron obtenerse datos completos sobre las caídas, antecedentes de fracturas, el consumo de sustancias tóxicas, tabaquismo, la presencia o no de cuidador y en algunos casos, el color de piel.
CONCLUSIÓN
La mayoría de los ancianos que participaron en el estudio tenían entre 60-69 años, color de piel blanco, eran mujeres y estaban jubilados. Las comorbilidades más comunes fueron hipertensión, cardiopatía isquémica, y diabetes mellitus, tal como se observó en estudios anteriores. Reportamos una prevalencia de fragilidad baja mucho menor que la observada en estudios anteriores en nuestra área de salud. Los factores de riesgos de fragilidad más común en nuestro estudio fueron edad, color de piel, nivel de educación y grupo de dispensarización.
IMPLICACIONES FUTURAS: El estado de baja fragilidad puede considerarse como un logro del sistema de salud cubano, especialmente a través de la Atención Primaria y el PAM al nivel primario. En La Habana, una posible intervención para prevenir y tratar la fragilidad es fomentar el ejercicio físico entre los adultos mayores como el Tai chi, el yoga y las caminatas en los parques. Además, apoyar reuniones sociales mensuales en la casa de los ancianos puede ayudar reducir el aislamiento y la depresión entre los AAMM. En tercer lugar, la implementación de programas de suplementos alimenticios y nutrición para AAMM frágiles puede ayudar a combatir la desnutrición.
DIVULGACIONES:
COLABORATIVOS
Mutonga, D.M., Rodríguez, Y.A. y González, B.M.G. designaron y conceptualizaron el protocolo. Mutonga, D.M. recopiló los datos, realizó procesamiento estadístico, el análisis e interpretación. Mutonga, D.M. y Rodríguez, Y.A. escribieron el primer borrador del manuscrito. Martínez BMG elaboró el instrumento de medición de la fragilidad. Lapadula, M.C. realizó la revisión crítica del documento. Todos autores revisaron y aprobaron la versión final del documento.
Agradecimientos: Enfra. Alegna Cabrera Reyes por su apoyo durante las actividades de terreno y ayudar en la recopilación de datos. Dr. C. Eduardo Alemañy Pérez y Dra. Georgia Díaz-Perera Fernández por la valiosa asistencia en el diseño del estudio, el desarrollo de los métodos y técnicas de recolección de los datos y la revisión del protocolo del estudio. Dr. Odell Rodríguez Hernández por su ayuda a perfeccionando el proyecto de la tesis final y como un asesor del trabajo para optar por el título de especialista de 1 grado en Medicina General Integral.
FINANCIAMIENTO
Este artículo ha sido financiado por los autores, pero el autor Mutonga, D.M. fue autofinanciado para estudiar la especialista en Medicina General Integral en Cuba desde 2018 – 2022 por el Ministerio de Salud de Kenia.
DECLARCIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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