0332/2024 - QUALIDADE DO CUIDADO PRÉ-NATAL E PARTO NO BRASIL: COMPARAÇÃO ENTRE A PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE DE 2013 E 2019
QUALITY OF ANTENATAL CARE AND PARTURITION IN BRAZIL: COMPARISON BETWEEN THE 2013 AND 2019 NATIONAL HEALTH SURVEYS
Autor:
• Jackeline Paiva Gomes Melo - Melo, J.P.G - <jackeline.paiva.enf@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2885-3737
Coautor(es):
• Bruna Nicole Soares dos Santos - Santos, B.N.S - <brunanicolesoares@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2141-0637
• Torcata Amorim - Amorim, T. - <torcata.amorim@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9177-9958
• Fernanda Gontijo Araújo - Araújo, F.G - <fernandagontijo2005@hotmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3528-2493
• Fernanda Penido Matozinhos - Matozinhos, F.P - <nandapenido@hotmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1368-4248
• Mariana Santos Felisbino-Mendes - Felisbino-Mendes, M.S. - <marianafelisbino@yahoo.com.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5321-5708
Resumo:
Objetivo: Estimar a prevalência e comparar indicadores de qualidade do pré-natal e parto das mulheres brasileiras. Método: Estudo transversal com dados secundários, públicos e representativos da população brasileira. Foram consideradas mulheres de 18-49 anos respondentes da Pesquisa Nacional de Saúde. Estimadas a prevalência dos indicadores com os intervalos de 95% de confiança, considerados para avaliar as diferenças entre 2013 e 2019. Resultados: Em ambos os períodos foi observada alta cobertura do pré-natal (>95%), predominantemente realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (>70%). Houve aumento na prevalência de informação sobre o serviço de referência para o parto (75,1% para 83,2%) e realização do exame de sífilis (66,4% para 79,8%), embora a prevalência ainda seja inferior ao ideal. A maioria das mulheres pariu pelo SUS (70%) e o principal profissional envolvido no parto foi o médico (87%). A presença de acompanhantes no parto triplicou nos anos avaliados, porém as taxas de cesárea permanecem elevadas. Conclusão: Houve avanços na assistência ao pré-natal e parto no Brasil nos dois períodos avaliados. No entanto, desafios permanecem, principalmente no diagnóstico e tratamento da Sífilis, inclusão de enfermeiras na assistência e diminuição das taxas de cesáreas.Palavras-chave:
Cuidado pré-natal. Trabalho de parto. Qualidade, acesso e avaliação da assistência à saúde.Abstract:
Objective: To estimate the prevalence and compare quality indicators of prenatal and childbirth care for Brazilian women. Method: A cross-sectional study with secondary, public, and representative data of the Brazilian population. Women aged 18-49 who responded to the National Health Survey were considered. The prevalence of indicators was estimated with 95% confidence intervals, considering differences between 2013 and 2019. Results: In both periods, high prenatal coverage (>95%) was observed, predominantly through the Unified Health System (SUS) (>70%). There was an increase in the prevalence of information about the reference service for childbirth (75.1% to 83.2%) and the performance of the syphilis test (66.4% to 79.8%), although the prevalence is still below ideal. Most women gave birth through the SUS (70%), and the main professional involved in childbirth was the doctor (87%). The presence of companions during childbirth tripled in the evaluated years, but cesarean rates remain high. Conclusion There have been advances in prenatal and childbirth care in Brazil in the two evaluated periods. However, challenges remain, particularly in the diagnosis and treatment of syphilis, the inclusion of nurses in care, and the reduction of cesarean rates.Keywords:
Prenatal Care. Labor, Obstetric. Health Care Quality, Access, and Evaluation.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
A qualidade do cuidado prestado no pré-natal e durante o parto e nascimento são componentes estruturantes da atenção à saúde das mulheres durante a gestação e puerpério. No Brasil, desde a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF) vários programas e políticas de saúde foram elaborados, visando a melhoria da saúde materno-infantil, como o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN 2000)(1). A melhoria da qualidade das práticas adotadas nessa assistência estão associadas a melhores desfechos maternos e perinatais(2,3).
A Rede Cegonha, em 2011, foi a última estratégia governamental lançada com o objetivo de aperfeiçoar as ações de saúde do binômio mãe-bebê. Para tanto, preconiza um conjunto de práticas voltadas à assistência ao pré-natal, parto e puerpério, como início precoce do cuidado pré-natal, número mínimo de consultas, vinculação da gestante à maternidade de referência e presença de acompanhante durante o parto(4). Essa política baseia-se nas recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), de uma assistência continuada, com ações de prevenção, acesso, diagnóstico, tratamento, informação e apoio social(5).
As avaliações sistemáticas do acesso e qualidade ao pré-natal têm considerado indicadores como a proporção de gestantes que realizaram pelo menos uma consulta, o início precoce dos atendimentos, número mínimo de consultas e recebimento do cartão de pré-natal, a realização de medidas antropométricas, exame físico e solicitação de exames laboratoriais, dentre outros(6–8). Contudo, apesar de uma cobertura de atenção ao pré-natal superior a 90%, com 73,1% das mulheres realizando mais de 6 consultas no Brasil(8), a qualidade dos cuidados ofertados se encontra abaixo do ideal, haja vista que a acessibilidade não significa necessariamente qualidade na assistência prestada. Isso pode ser confirmado ao se observar a razão de mortalidade materna (RMM) que em 2021 foi em torno de 113 mortes ou mais para cada 100.000 nascidos vivos (NVs)(9). Dessa forma, a RMM no país ultrapassa a meta prevista no âmbito dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) de 30 mortes por 100.000 NVs até 2030(10).
Soma-se, a isso, o aumento das taxas de cesariana, de 15% em 1970 para mais de 50% em 2015(11). A inadequação do cuidado pré-natal também foi observada no preenchimento incompleto das cadernetas da gestante(12), detecção e tratamento da sífilis gestacional ineficientes(13) e orientações insuficientes para aleitamento materno, sinais de trabalho parto e serviço de referência para o parto(14). Cita-se, ainda, iniquidades do cuidado pré-natal relacionadas à baixa renda e menor escolaridade, apesar da alta cobertura(15,16). No entanto, muitos desses estudos consistem em avaliações locais, não permitindo o monitoramento dos cuidados em âmbito nacional.
Mais recentemente, avaliação da estratégia da Rede Cegonha, em âmbito nacional, incluindo maternidades nas quais ocorrem cerca de 50% dos partos no Brasil. O conjunto de estudos mostrou avanços, porém restritos ao componente do parto e nascimento, tais como maior implantação das boas práticas nos serviços do Sul e Sudeste(17); diminuição das inequidades regionais(18); além do aumento da prevalência do contato pele a pele com o RN, da amamentação na sala de parto e nas primeiras 24h de vida(18). Por outro lado, essa avaliação se restringiu aos hospitais públicos e mistos que aderiram à estratégia, limitando os seus resultados em relação ao cenário nacional. Adicionalmente, não incluiu avaliação do componente pré-natal, com última avaliação nacional a partir dos dados da pesquisa Nascer no Brasil, em 2011.
Outro aspecto são as medidas de desfinanciamento do SUS implantadas no país, como o congelamento dos gastos com políticas sociais, incluindo a saúde, por meio da Emenda Constitucional nº95/2016(19), o que pode ter afetado a assistência ao pré-natal, dentre outras políticas assistenciais de saúde. Reformas ministeriais como a transferência da Secretaria Especial de Políticas para Mulheres para o Ministério da Justiça(20) e, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), publicada em 2017, que favoreceu a diminuição de agentes comunitários de saúde por estratégia de saúde da família, também podem levar a retrocessos no âmbito da Atenção Primária à Saúde no país, aprofundando as desigualdades sociais e dificultando o acesso à saúde(21).
Tendo em vista as mudanças político-programáticas na última década e principalmente durante o período de 2013 a 2019, o monitoramento contínuo da qualidade da assistência às gestantes e parturientes se torna imprescindível. Trata-se de um período crítico vivenciado pelo binômio cujo cuidado em saúde pode acarretar em repercussões ao longo de toda a vida desses sujeitos(22). Assim, tem-se por objetivo estimar a prevalência e comparar indicadores de qualidade do pré-natal e parto das mulheres brasileiras de 2013 e 2019.
METODOLOGIA
Tipo de estudo, fonte dos dados e população
Estudo transversal, descritivo, com dados secundários e representativos da população de mulheres brasileiras em idade reprodutiva, provenientes da Pesquisa Nacional de Saúde dos anos de 2013 e 2019, disponíveis no site da Fiocruz pelo link https://www.pns.icict.fiocruz.br/bases-de-dados/.
A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) consiste em um inquérito de base populacional, que apresenta um panorama geral do desempenho do sistema nacional de saúde, bem como das condições de saúde da população brasileira de acordo com dados autodeclarados. Foram realizadas 60.202 e 90.846 entrevistas individuais, respectivamente em 2013(23) e 2019(24), o plano amostral da PNS foi detalhado em estudos anteriores(25). Para garantir a comparabilidade entre as duas edições da PNS, foram incluídas mulheres de 18-49 anos de idade. Quanto as perguntas, incluídas aquelas referente ao Atendimento de Pré-natal (Módulo S), respondido pelas mulheres que tiveram seus bebês em até 2 anos antes da coleta dos dados em ambas as edições da pesquisa, totalizando uma subamostra de 1.918 mulheres em 2013 e 2.806 em 2019 (Figura 1).
Indicadores e variáveis do estudo
As perguntas do questionário da PNS que se repetiram nas duas edições da pesquisa, permitindo a comparação e que se referem à assistência ao pré-natal e parto, foram classificadas em três dimensões: 1) acesso ao cuidado pré-natal, 2) qualidade do cuidado pré-natal e 3) acesso e assistência ao parto. Para avaliar as três dimensões foram usados indicadores de qualidade de assistência ao pré-natal e parto propostos pela Organização Mundial da Saúde(5,26), pelos protocolos do Ministério da Saúde(27) e pela Rede Cegonha(4). Também foram acrescidas outras variáveis em caráter complementar, conforme a seguir.
Para avaliar o acesso ao cuidado pré-natal utilizou-se os indicadores: realização de pré-natal (sim, não), recebimento do cartão de pré-natal (sim, não), idade gestacional (IG) na primeira consulta de pré-natal (?12 semanas, ?13 semanas), atendente da maioria das consultas (médico, enfermeiro, outros) e o número de consultas (?5, ?6.)(27). Também foram utilizadas as variáveis: local das consultas (unidade básica de saúde, centro de especialidades médicas, hospital público ou clínica privada) e consultas pelo SUS (sim, não). A qualidade do cuidado pré-natal foi avaliada pelos seguintes indicadores: informação sobre o serviço de saúde de referência (sim, não, não sabe), em quantas consultas houve aferição da pressão arterial (PA), peso, altura uterina, ausculta do batimento cardiofetal (BCF) (todas, algumas, nenhuma), se examinaram as mamas (sim, não), realização do exame de urina, e sangue (sim, não), teste ou exame para detecção de sífilis (sim, não), recebimento do resultado de detecção de sífilis antes do parto (sim, não), resultado do teste ou exame para detecção de sífilis (sim, não), recebimento do tratamento para sífilis (sim, não), solicitação do teste para HIV (sim, não), realização do teste de HIV (sim, não) e quanto tempo transcorreu entre a última consulta de PN e o parto (até 1 semana de 1 a 2 semanas, mais de 2 semanas antes, não sabe)(27).
O acesso e assistência ao parto foi avaliado pelos seguintes indicadores: via de nascimento (vaginal, cesárea)(5), atendente do parto (médico, enfermeira, parteira, outros) e presença do acompanhante (sim, não)(26). Também foram investigadas as variáveis: local do parto (hospital ou maternidade, casa de parto, domicílio, outros), realização do parto no estabelecimento indicado no pré-natal (sim, não, não houve indicação), quantidade de estabelecimentos que procurou até internar (um, dois, mais de dois), realização do parto pelo SUS (sim, não, não sabe), motivo da cesárea (cesárea anterior, ligadura de trompas, não queria sentir a dor, mais conveniente, escolha do médico durante o pré-natal, indicação médica por complicações na gravidez ou no trabalho de parto, indicação médica porque não entrou em trabalho de parto).
Covariáveis
Foram utilizadas as variáveis sociodemográficas: idade (18-29 anos, 30-39 anos e 40-49 anos), escolaridade (PNS 2013: 0-8, 9-11, 12 ou mais anos de estudo, PNS 2019: 0-9, 10-12, 13 ou mais anos de estudo), cor da pele/raça (branca, preta/parda, amarela/indígena) e região de moradia (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste) para descrever a população de estudo.
Análise dos dados
Inicialmente foi realizada análise descritiva das mulheres que compuseram a população do presente estudo considerando as características sociodemográficas idade, escolaridade, cor da pele/raça e região de moradia.
Posteriormente, foram estimadas as prevalências dos indicadores e variáveis, por ano de realização da pesquisa, com seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), o mesmo foi considerado para avaliar as diferenças entre 2013 e 2019. Ainda, foi calculado o percentual de diferença (PC%) entre as prevalências dos indicadores e variáveis, nos anos de 2013 e 2019, quando não houve sobreposição dos intervalos.
Os dados de 2013 foram analisados com peso reponderado, garantindo a comparabilidade com 2019, conforme recomendação(28). Foi conduzida uma análise de subpopulação, considerado método mais adequado para avaliar um subgrupo de inquéritos com amostra complexa west 2008. Para obter a estimativa populacional, foi considerado o desenho amostral complexo (estrato, conglomerado e peso do indivíduo). As análises foram realizadas com o auxílio do software estatístico Stata versão 14, no módulo Survey.
Aspectos Éticos
Este estudo utiliza base de dados secundários da PNS, disponíveis publicamente, dispensado de apreciação em comitê de ética em pesquisa, em conformidade com a Resolução 466?2012 do Conselho Nacional de Saúde. A PNS teve aprovação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) em julho de 2013 sob o número nº 328.159 e em agosto de 2019 sob o número nº 3.529.376.
RESULTADOS
A maioria das mulheres tinham entre 18-29 anos (61,5% e 53,0% em 2013 e 2019, respectivamente), 47,4% das mulheres em 2013 e 49,3% em 2019 tinham escolaridade média, seguida de baixa escolaridade (36,7% e 26,3% em 2013 e 2019, respectivamente). A maioria das mulheres se autodeclararam pretas/pardas nas duas edições das pesquisas (2013=59,3% e 2019=62,6%). Em 2013 38,1% viviam no Sudeste, 28,5% no Nordeste, 14,8% no Sul, 10,3% no Norte e 8,3% no Centro Oeste, distribuição semelhante à de 2019 (36,9%, 29,6%, 12,5%, 11,8% e 9,2%, respectivamente) (Tabela 1).
Nove em cada dez mulheres realizaram pré-natal (PN) e receberam o cartão do pré-natal na consulta, e oito a cada dez mulheres realizaram mais de 6 consultas de pré-natal nos dois anos avaliados (Tabela 2). Em 2013, 87,8% iniciaram as consultas com menos de 12 semanas de gestação e em 2019, 91,0% informaram o início do PN precocemente. As consultas foram realizadas predominantemente pelo SUS (2013=73,0% e 2019=70,9%), e as Unidades Básicas de Saúde (UBS) foram os principais locais de realização (2013=60,8% e 2019=58,3%), seguidas dos consultórios e clínicas privadas (2013=27,4% e 2019=30,7%) (Tabela 2). O profissional que mais realizou as consultas, tanto em 2013 quanto em 2019, foi o médico (71,5% e 73,5% respectivamente), seguido do enfermeiro (27,4% e 25,8%, respectivamente).
Observou-se aumento na prevalência de recebimento de informação sobre o serviço de referência para o parto (2013=75,1% e 2019=83,2%, PC= +10,8%) (Tabela 3). Quanto ao exame clínico realizado nas consultas de pré-natal, pelo menos 90% das mulheres tiveram a pressão arterial aferida e a medição do peso em todas as consultas, e a medição da altura uterina e ausculta do BCF em alguma das consultas em 2013 e 2019 (Tabela 3). Em 2013, 37,1% das mulheres não tiveram as mamas examinadas em nenhuma das consultas, já em 2019 a prevalência da falta desse exame aumentou para 63,8% (PC= +12,85%). Ainda sobre a qualidade da atenção pré-natal, mais de 90% das mulheres realizaram exames de sangue e de urina, com discreta redução (PC= -5,1%) em 2019.
Sobre os exames para Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), em 2013 a prevalência de mulheres que realizaram o teste/exame de sífilis alcançou 66,4%. Neste ano, 98,2% das mulheres receberam o resultado do exame antes do parto e 1,2% testaram positivo. Dentre as que testaram positivo, 85,4% receberam tratamento. Em 2019, 79,8% realizaram o teste/exame para sífilis, 96,7% receberam o resultado antes do parto, 1,0% testou positivo e dessas, 74% declarou ter recebido tratamento antes do parto (Tabela 3).
Quanto ao exame de HIV, em 2013 foi solicitado a 89,1% das mulheres, nesse grupo 95,5% o realizou. Em 2019, houve aumento, pois o exame foi solicitado a 90,0% das mulheres e 99,3% o realizou (PC= +4,0%). Sobre o tempo antes do parto que realizou a última consulta, em 2013, 48,3% das mulheres a realizaram em até 1 semana antes, e em 2019 a prevalência para o mesmo intervalo de tempo aumentou para 62,6% (PC= +29,2%).
Em relação ao parto, a cesárea foi a via de nascimento mais prevalente (2013: 54,7% e 2019: 55,7%), observando-se discreto aumento. Em 2013 e 2019, 87,6% e 87,4% das mulheres, respectivamente, relataram que foram atendidas por médicos. Os enfermeiros aparecem em segundo lugar como profissionais que prestaram assistência ao parto (9,1% e 9,6%, respectivamente). Quanto à presença de acompanhantes durante o parto, no ano de 2013, 59,9% das mulheres relataram que tiveram, com aumento para 85,1% no ano de 2019 (PC=+41,7%). Os principais locais de realização do parto foram os hospitais/maternidades (2013=97,9% e 2019=71,5%, PC=-14,0%), sendo que em 2019 aumentou a prevalência em outros estabelecimentos. O atendimento ao parto no estabelecimento indicado no pré-natal aumentou de 2013 (62,5%) para 2019 (72,3%), PC=+15,7%. A quantidade de estabelecimentos que procurou até internar foi majoritariamente dois em 2013 (62,8%) e um estabelecimento em 2019 (67,3%), para a maioria das mulheres.
Os resultados também mostraram que a maioria das mulheres realizaram o parto pelo SUS (2013=70,7% e 2019=69,2%). Os principais motivos da cesárea em 2013 foram complicações na gravidez ou no trabalho de parto (30,7%), não ter entrado em trabalho de parto (19,6%) e cesárea anterior (13,9%), padrão com pouca variação em 2019 (36,9%, 15,2% e 11,7%, respectivamente).
DISCUSSÃO
O presente estudo permitiu comparar o panorama geral da qualidade da assistência ao pré-natal e parto no Brasil nos anos de 2013 e 2019, período pós implantação da Rede Cegonha, que por sua vez, também foi marcado por mudanças políticas e socioeconômicas que podem ter afetado a qualidade desse cuidado.
A comparação das estimativas das duas edições da PNS demonstrou manutenção da elevada cobertura do cuidado pré-natal no Brasil e alguns avanços na assistência prestada, com aumento da informação do serviço de referência para o parto, maior realização dos exames de sífilis e de HIV, e diminuição da alta de pré-natal no termo da gestação. Quanto à assistência ao parto, observou-se aumento da presença do acompanhante e maior realização do parto no local referenciado, com diminuição da peregrinação das gestantes. No entanto, o estudo também mostrou a persistência de alguns desafios, como a realização do exame ou teste de sífilis e tratamento das mulheres infectadas ainda abaixo do preconizado, mesmo com o aumento da realização do exame observado no período, e ainda, manutenção de altas taxas de cesárea e atuação limitada da enfermeira na assistência ao pré-natal e parto.
No que tange especificamente ao acesso ao pré-natal, de cada dez gestantes brasileiras, sete relataram fazer acompanhamento no SUS. Soma-se, a isso, a realização de mais de 6 consultas, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde(5). Esses resultados corroboram aos demonstrados pela Pesquisa Nascer no Brasil em 2012(8), última pesquisa nacional específica sobre o tema no país.
Desde 1988, com a institucionalização do SUS, o acesso ao cuidado pré-natal no Brasil tem se ampliado. O percentual de início do pré-natal precoce aumentou de 59,1% em 1986 para 89,8% em 2013 e, bem como o percentual de gestantes com mais de 4 consultas cresceu de 86,3% em 1996 para 94,0% em 2013, corroborando nossos achados(29). A mesma pesquisa também demonstrou diferenças de cobertura entre áreas urbanas e rurais, bem como diferenças de acesso por renda, que foram atenuadas ao longo dos anos, evidenciando a importância de políticas como o Programa Saúde da Família e o Programa Bolsa Família para redução de desigualdades sociais(29). A diminuição das inequidades regionais também foi evidenciada em relação às boas práticas da assistência ao parto e nascimento, com aumento do seu uso em regiões mais desenvolvidas e no cuidado às mulheres com maior faixa etária, pardas e pretas e menos escolarizadas, sugerindo efetividade da estratégia Rede Cegonha nesse sentido(30). Ressalta-se que os resultados do presente estudo apontam para uma manutenção da cobertura já alcançada na última década.
A Rede Cegonha também tem como um dos indicadores o percentual de gestantes que realizaram todos os exames preconizados, entre os quais é possível destacar o exame de urina, hematócrito e hemoglobina e os testes rápidos para detectar IST(4). Destaca-se, que a prevalência de mulheres que testaram positivo para a sífilis e receberam tratamento antes do parto, foi insuficiente em ambos os períodos estudados, com redução em 2019, evidenciando a dificuldade dos serviços de saúde na oferta do tratamento adequado e acompanhamento das mulheres infectadas. Alguns fatores associados ao tratamento inadequado da sífilis na gestação atual foram descritos em estudos prévios(13,31,32). Soma-se a demora para recebimento dos resultados, falhas na dispensação do medicamento e acompanhamento do tratamento, além de falhas na assistência pré-natal, incluindo atraso ou ausência deste(32). Além disso, questões estruturais insuficientes da Atenção Básica no país também foram descritas, como a insuficiência de testes e do medicamento para tratamento da doença(33) .
Esses achados se agravam frente ao crescimento da sífilis gestacional e congênita observados no país nos últimos anos(31,34). Tendo em vista os desfechos negativos e irreversíveis, sua crescente prevalência no país configura-se um grave problema de saúde pública(13). Por outro lado, é preciso considerar que a PNS é uma pesquisa autorreferida e respostas sobre a testagem, o resultado e o tratamento da sífilis podem ter sido omitidas em razão do estigma sobre a doença, e aliado a isso o vies de desejabilidade social.
Dessa forma, fica evidente a perda de princípios básicos da APS como a longitudinalidade, garantida principalmente pelo acompanhamento dos usuários pelos ACS. A PNAB de 2017(21) e o novo modelo de financiamento do SUS desde 2019(35), que privilegia a quantidade de procedimentos realizados em detrimento da qualidade, configuram-se como medidas de desmonte do sistema de saúde e tendem a piorar os indicadores de saúde no país.
Em relação à assistência ao parto, houve aumento da prevalência da presença do acompanhante. Trata-se de um direito da gestante, com evidências de benefício para o binômio mãe-bebê(36,37). Em 2011 apenas 42,1% dos partos tinham presença do acompanhante, e em 2017 foi constatado que nos mesmos hospitais a prevalência dessa boa prática aumentou significativamente para 82,1%(38), resultados semelhantes aos do presente estudo. Isso demonstra o sucesso da Lei nº 11.108/2005 que garante a presença do acompanhante junto à parturiente, medida reafirmada pela Rede Cegonha e reforça o papel das políticas públicas para avanço e melhorias na assistência à saúde.
Em 2019, as mulheres estavam mais informadas sobre o local de referência para o parto e o realizaram no local indicado, além da diminuição da peregrinação das parturientes para internação ao longo dos anos, demonstrando êxito no modelo “Vaga Sempre”, instituído pela Rede Cegonha(4). No entanto, apesar dessa diminuição, em 2019, aproximadamente 30% das mulheres ainda tiveram que buscar dois ou mais serviços até internar. Estudo realizado em Belo Horizonte demonstrou, que mulheres autorreferidas com cor de pele/raça diferente da branca, com menor escolaridade e menor renda tinham mais risco de vivenciar uma trajetória desfavorável para o parto(39). Essa peregrinação caracteriza-se como uma situação que traz riscos à vida das mulheres e seus conceptos caso o atendimento não ocorra em tempo hábil(40). Assim, apesar da melhoria observada no presente estudo, investimentos nesse sentido precisam ser mantidos e reforçados.
Para melhorar os indicadores de saúde materna e infantil, experiências internacionais demonstram que foi preciso fortalecer as equipes multiprofissionais na assistência ao binômio mãe-bebê e expandir os quadros de parteiras e enfermeiras obstétricas(41). O modelo de cuidados liderados por essas profissionais possui evidências de aumento do parto vaginal, da satisfação materna e redução da mortalidade perinatal, sendo recomendado pela OMS(26,42). No entanto, no Brasil a assistência prestada por essas profissionais ainda é baixa, não atingindo 30% dos atendimentos de pré-natal e 10% das assistências ao parto, como demonstram os achados do presente estudo, apesar de políticas indutoras de formação e inserção dessas profissionais nesse cuidado(43). Mesmo assim, estudo que avaliou as práticas de assistência ao parto dos hospitais públicos e mistos que aderiram à estratégia Rede Cegonha demonstrou que a inserção da enfermeira obstétrica tem sido bem sucedida com maiores chances de parto mais fisiológico e respeitoso(44).
Estudo recente mostrou crescimento no percentual de partos assistidos por enfermeiras obstétricas de 16,2% em 2011 para 32,1% em 2017 em 136 hospitais do SUS(38). Este resultado pode ser advindo do estímulo à inclusão dessas profissionais na assistência ao parto(4). Esse quantitativo foi maior que o encontrado no nosso estudo, pois incluiu um grupo especifico de hospitais(30), com maior adesão às diretrizes da Rede Cegonha e talvez por isso apresentou um percentual três vezes maior que o observado com os dados da PNS. Este cenário pode ter piorado mais recentemente, com o desmonte na Rede Cegonha e instituição da Rede de Atenção Materno Infantil em 2022, com foco médico centrado, desarticulado com demais esferas de governo(45). Assim, estudos futuros devem continuar com o monitoramento da qualidade dessa assistência, permitindo avaliar as consequências da ruptura com políticas demonstradamente benéficas e positivas à saúde da população brasileira.
Outrossim, nas duas edições da pesquisa a taxa de cesárea ultrapassou 50%, apresentando crescimento em 2019. No entanto, desde 1985 é conhecida a recomendação da OMS sobre a taxa de cesárea ideal que varia entre 10% e 15%(46). Somado a isso, os principais motivos de realização de cesárea no país segundo ambas as edições da pesquisa são: indicação médica por complicações, a mulher não ter entrado em trabalho de parto, o medo da dor e cesárea anterior, indo na contramão das evidências científicas(47,48).
Portanto, com todos esses avanços permanecem desafios para garantir qualidade na assistência ao pré-natal e ao parto das mulheres brasileiras. O país ainda se encontra distante das metas dos ODS. Para o alcance desses objetivos, torna-se prioritário o investimento na assistência na atenção primária à saúde, bem como maior estímulo para inserção e atuação de enfermeiros e agentes comunitários de saúde. A APS é o nível de atenção que garante vinculação dos usuários, coordenação e longitunalidade do cuidado, sendo um ponto da rede de atenção fundamental para a melhoria dos indicadores de saúde materna e infantil e redução de iniquidades.
Limitações
Por se tratar de pesquisa com dados autorreferidos, este estudo está sujeito ao viés de desejabilidade social, uma vez que os sujeitos podem omitir informações, subestimando os resultados. Além do viés de memória, tendo em vista que as mulheres respondem sobre a gestação que ocorreu nos dois anos anteriores à pesquisa, apesar de ser um evento marcante na vida da mulher.
Outro limite foram as abstenções para a pergunta sobre idade gestacional em que iniciou o pré-natal em 2019 (n=1.320), que pode estar relacionado ao viés de memória, pois os dados sobre pré-natal e nascimento referem-se as gestações nos dois anos anteriores à pesquisa, assim as mulheres podem não ter respondido essa questão por não recordar quando iniciaram o pré-natal. Assim, não é possível afirmar com segurança que o início precoce do pré-natal no país tenha sofrido variações.
Finalmente, no indicador de “realização de exame de sangue” não é possível conhecer exatamente quais os exames foram realizados pelas mulheres, diminuindo a precisão da análise. A informação sobre a realização dos testes rápidos também traria mais informações sobre a qualidade da assistência pré-natal, mas essa informação não consta na PNS 2013 no que concerne à sífilis, justificado pelo fato de esse exame ter sido implantado de forma integral na APS após aquele ano.
CONCLUSÃO
O presente estudo avança ao monitorar indicadores de qualidade da assistência pré-natal e parto no Brasil, com melhorias observadas em 2019, o que pode ser resultado de políticas públicas, com destaque para a Rede Cegonha. Destacam-se a manutenção de altas coberturas e número de consultas; o aumento do início precoce do pré-natal, da informação do serviço de referência para o parto, da realização dos exames de sífilis e de HIV; diminuição da alta de pré-natal no termo da gestação e da peregrinação. Apesar dos avanços, alguns desafios permanecem, como o diagnóstico e tratamento das IST, a inserção de enfermeiras na assistência materno-infantil e as altas taxas de cesárea. Esses achados evidenciam A necessidade de manter o monitoramento desses indicadores no âmbito nacional e de retomar e fortalecer as políticas públicas, com destaque para a APS e a Rede Cegonha.
REFERÊNCIAS
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A qualidade do cuidado prestado no pré-natal e durante o parto e nascimento são componentes estruturantes da atenção à saúde das mulheres durante a gestação e puerpério. No Brasil, desde a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF) vários programas e políticas de saúde foram elaborados, visando a melhoria da saúde materno-infantil, como o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN 2000)(1). A melhoria da qualidade das práticas adotadas nessa assistência estão associadas a melhores desfechos maternos e perinatais(2,3).
A Rede Cegonha, em 2011, foi a última estratégia governamental lançada com o objetivo de aperfeiçoar as ações de saúde do binômio mãe-bebê. Para tanto, preconiza um conjunto de práticas voltadas à assistência ao pré-natal, parto e puerpério, como início precoce do cuidado pré-natal, número mínimo de consultas, vinculação da gestante à maternidade de referência e presença de acompanhante durante o parto(4). Essa política baseia-se nas recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), de uma assistência continuada, com ações de prevenção, acesso, diagnóstico, tratamento, informação e apoio social(5).
As avaliações sistemáticas do acesso e qualidade ao pré-natal têm considerado indicadores como a proporção de gestantes que realizaram pelo menos uma consulta, o início precoce dos atendimentos, número mínimo de consultas e recebimento do cartão de pré-natal, a realização de medidas antropométricas, exame físico e solicitação de exames laboratoriais, dentre outros(6–8). Contudo, apesar de uma cobertura de atenção ao pré-natal superior a 90%, com 73,1% das mulheres realizando mais de 6 consultas no Brasil(8), a qualidade dos cuidados ofertados se encontra abaixo do ideal, haja vista que a acessibilidade não significa necessariamente qualidade na assistência prestada. Isso pode ser confirmado ao se observar a razão de mortalidade materna (RMM) que em 2021 foi em torno de 113 mortes ou mais para cada 100.000 nascidos vivos (NVs)(9). Dessa forma, a RMM no país ultrapassa a meta prevista no âmbito dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) de 30 mortes por 100.000 NVs até 2030(10).
Soma-se, a isso, o aumento das taxas de cesariana, de 15% em 1970 para mais de 50% em 2015(11). A inadequação do cuidado pré-natal também foi observada no preenchimento incompleto das cadernetas da gestante(12), detecção e tratamento da sífilis gestacional ineficientes(13) e orientações insuficientes para aleitamento materno, sinais de trabalho parto e serviço de referência para o parto(14). Cita-se, ainda, iniquidades do cuidado pré-natal relacionadas à baixa renda e menor escolaridade, apesar da alta cobertura(15,16). No entanto, muitos desses estudos consistem em avaliações locais, não permitindo o monitoramento dos cuidados em âmbito nacional.
Mais recentemente, avaliação da estratégia da Rede Cegonha, em âmbito nacional, incluindo maternidades nas quais ocorrem cerca de 50% dos partos no Brasil. O conjunto de estudos mostrou avanços, porém restritos ao componente do parto e nascimento, tais como maior implantação das boas práticas nos serviços do Sul e Sudeste(17); diminuição das inequidades regionais(18); além do aumento da prevalência do contato pele a pele com o RN, da amamentação na sala de parto e nas primeiras 24h de vida(18). Por outro lado, essa avaliação se restringiu aos hospitais públicos e mistos que aderiram à estratégia, limitando os seus resultados em relação ao cenário nacional. Adicionalmente, não incluiu avaliação do componente pré-natal, com última avaliação nacional a partir dos dados da pesquisa Nascer no Brasil, em 2011.
Outro aspecto são as medidas de desfinanciamento do SUS implantadas no país, como o congelamento dos gastos com políticas sociais, incluindo a saúde, por meio da Emenda Constitucional nº95/2016(19), o que pode ter afetado a assistência ao pré-natal, dentre outras políticas assistenciais de saúde. Reformas ministeriais como a transferência da Secretaria Especial de Políticas para Mulheres para o Ministério da Justiça(20) e, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), publicada em 2017, que favoreceu a diminuição de agentes comunitários de saúde por estratégia de saúde da família, também podem levar a retrocessos no âmbito da Atenção Primária à Saúde no país, aprofundando as desigualdades sociais e dificultando o acesso à saúde(21).
Tendo em vista as mudanças político-programáticas na última década e principalmente durante o período de 2013 a 2019, o monitoramento contínuo da qualidade da assistência às gestantes e parturientes se torna imprescindível. Trata-se de um período crítico vivenciado pelo binômio cujo cuidado em saúde pode acarretar em repercussões ao longo de toda a vida desses sujeitos(22). Assim, tem-se por objetivo estimar a prevalência e comparar indicadores de qualidade do pré-natal e parto das mulheres brasileiras de 2013 e 2019.
METODOLOGIA
Tipo de estudo, fonte dos dados e população
Estudo transversal, descritivo, com dados secundários e representativos da população de mulheres brasileiras em idade reprodutiva, provenientes da Pesquisa Nacional de Saúde dos anos de 2013 e 2019, disponíveis no site da Fiocruz pelo link https://www.pns.icict.fiocruz.br/bases-de-dados/.
A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) consiste em um inquérito de base populacional, que apresenta um panorama geral do desempenho do sistema nacional de saúde, bem como das condições de saúde da população brasileira de acordo com dados autodeclarados. Foram realizadas 60.202 e 90.846 entrevistas individuais, respectivamente em 2013(23) e 2019(24), o plano amostral da PNS foi detalhado em estudos anteriores(25). Para garantir a comparabilidade entre as duas edições da PNS, foram incluídas mulheres de 18-49 anos de idade. Quanto as perguntas, incluídas aquelas referente ao Atendimento de Pré-natal (Módulo S), respondido pelas mulheres que tiveram seus bebês em até 2 anos antes da coleta dos dados em ambas as edições da pesquisa, totalizando uma subamostra de 1.918 mulheres em 2013 e 2.806 em 2019 (Figura 1).
Indicadores e variáveis do estudo
As perguntas do questionário da PNS que se repetiram nas duas edições da pesquisa, permitindo a comparação e que se referem à assistência ao pré-natal e parto, foram classificadas em três dimensões: 1) acesso ao cuidado pré-natal, 2) qualidade do cuidado pré-natal e 3) acesso e assistência ao parto. Para avaliar as três dimensões foram usados indicadores de qualidade de assistência ao pré-natal e parto propostos pela Organização Mundial da Saúde(5,26), pelos protocolos do Ministério da Saúde(27) e pela Rede Cegonha(4). Também foram acrescidas outras variáveis em caráter complementar, conforme a seguir.
Para avaliar o acesso ao cuidado pré-natal utilizou-se os indicadores: realização de pré-natal (sim, não), recebimento do cartão de pré-natal (sim, não), idade gestacional (IG) na primeira consulta de pré-natal (?12 semanas, ?13 semanas), atendente da maioria das consultas (médico, enfermeiro, outros) e o número de consultas (?5, ?6.)(27). Também foram utilizadas as variáveis: local das consultas (unidade básica de saúde, centro de especialidades médicas, hospital público ou clínica privada) e consultas pelo SUS (sim, não). A qualidade do cuidado pré-natal foi avaliada pelos seguintes indicadores: informação sobre o serviço de saúde de referência (sim, não, não sabe), em quantas consultas houve aferição da pressão arterial (PA), peso, altura uterina, ausculta do batimento cardiofetal (BCF) (todas, algumas, nenhuma), se examinaram as mamas (sim, não), realização do exame de urina, e sangue (sim, não), teste ou exame para detecção de sífilis (sim, não), recebimento do resultado de detecção de sífilis antes do parto (sim, não), resultado do teste ou exame para detecção de sífilis (sim, não), recebimento do tratamento para sífilis (sim, não), solicitação do teste para HIV (sim, não), realização do teste de HIV (sim, não) e quanto tempo transcorreu entre a última consulta de PN e o parto (até 1 semana de 1 a 2 semanas, mais de 2 semanas antes, não sabe)(27).
O acesso e assistência ao parto foi avaliado pelos seguintes indicadores: via de nascimento (vaginal, cesárea)(5), atendente do parto (médico, enfermeira, parteira, outros) e presença do acompanhante (sim, não)(26). Também foram investigadas as variáveis: local do parto (hospital ou maternidade, casa de parto, domicílio, outros), realização do parto no estabelecimento indicado no pré-natal (sim, não, não houve indicação), quantidade de estabelecimentos que procurou até internar (um, dois, mais de dois), realização do parto pelo SUS (sim, não, não sabe), motivo da cesárea (cesárea anterior, ligadura de trompas, não queria sentir a dor, mais conveniente, escolha do médico durante o pré-natal, indicação médica por complicações na gravidez ou no trabalho de parto, indicação médica porque não entrou em trabalho de parto).
Covariáveis
Foram utilizadas as variáveis sociodemográficas: idade (18-29 anos, 30-39 anos e 40-49 anos), escolaridade (PNS 2013: 0-8, 9-11, 12 ou mais anos de estudo, PNS 2019: 0-9, 10-12, 13 ou mais anos de estudo), cor da pele/raça (branca, preta/parda, amarela/indígena) e região de moradia (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste) para descrever a população de estudo.
Análise dos dados
Inicialmente foi realizada análise descritiva das mulheres que compuseram a população do presente estudo considerando as características sociodemográficas idade, escolaridade, cor da pele/raça e região de moradia.
Posteriormente, foram estimadas as prevalências dos indicadores e variáveis, por ano de realização da pesquisa, com seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), o mesmo foi considerado para avaliar as diferenças entre 2013 e 2019. Ainda, foi calculado o percentual de diferença (PC%) entre as prevalências dos indicadores e variáveis, nos anos de 2013 e 2019, quando não houve sobreposição dos intervalos.
Os dados de 2013 foram analisados com peso reponderado, garantindo a comparabilidade com 2019, conforme recomendação(28). Foi conduzida uma análise de subpopulação, considerado método mais adequado para avaliar um subgrupo de inquéritos com amostra complexa west 2008. Para obter a estimativa populacional, foi considerado o desenho amostral complexo (estrato, conglomerado e peso do indivíduo). As análises foram realizadas com o auxílio do software estatístico Stata versão 14, no módulo Survey.
Aspectos Éticos
Este estudo utiliza base de dados secundários da PNS, disponíveis publicamente, dispensado de apreciação em comitê de ética em pesquisa, em conformidade com a Resolução 466?2012 do Conselho Nacional de Saúde. A PNS teve aprovação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) em julho de 2013 sob o número nº 328.159 e em agosto de 2019 sob o número nº 3.529.376.
RESULTADOS
A maioria das mulheres tinham entre 18-29 anos (61,5% e 53,0% em 2013 e 2019, respectivamente), 47,4% das mulheres em 2013 e 49,3% em 2019 tinham escolaridade média, seguida de baixa escolaridade (36,7% e 26,3% em 2013 e 2019, respectivamente). A maioria das mulheres se autodeclararam pretas/pardas nas duas edições das pesquisas (2013=59,3% e 2019=62,6%). Em 2013 38,1% viviam no Sudeste, 28,5% no Nordeste, 14,8% no Sul, 10,3% no Norte e 8,3% no Centro Oeste, distribuição semelhante à de 2019 (36,9%, 29,6%, 12,5%, 11,8% e 9,2%, respectivamente) (Tabela 1).
Nove em cada dez mulheres realizaram pré-natal (PN) e receberam o cartão do pré-natal na consulta, e oito a cada dez mulheres realizaram mais de 6 consultas de pré-natal nos dois anos avaliados (Tabela 2). Em 2013, 87,8% iniciaram as consultas com menos de 12 semanas de gestação e em 2019, 91,0% informaram o início do PN precocemente. As consultas foram realizadas predominantemente pelo SUS (2013=73,0% e 2019=70,9%), e as Unidades Básicas de Saúde (UBS) foram os principais locais de realização (2013=60,8% e 2019=58,3%), seguidas dos consultórios e clínicas privadas (2013=27,4% e 2019=30,7%) (Tabela 2). O profissional que mais realizou as consultas, tanto em 2013 quanto em 2019, foi o médico (71,5% e 73,5% respectivamente), seguido do enfermeiro (27,4% e 25,8%, respectivamente).
Observou-se aumento na prevalência de recebimento de informação sobre o serviço de referência para o parto (2013=75,1% e 2019=83,2%, PC= +10,8%) (Tabela 3). Quanto ao exame clínico realizado nas consultas de pré-natal, pelo menos 90% das mulheres tiveram a pressão arterial aferida e a medição do peso em todas as consultas, e a medição da altura uterina e ausculta do BCF em alguma das consultas em 2013 e 2019 (Tabela 3). Em 2013, 37,1% das mulheres não tiveram as mamas examinadas em nenhuma das consultas, já em 2019 a prevalência da falta desse exame aumentou para 63,8% (PC= +12,85%). Ainda sobre a qualidade da atenção pré-natal, mais de 90% das mulheres realizaram exames de sangue e de urina, com discreta redução (PC= -5,1%) em 2019.
Sobre os exames para Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), em 2013 a prevalência de mulheres que realizaram o teste/exame de sífilis alcançou 66,4%. Neste ano, 98,2% das mulheres receberam o resultado do exame antes do parto e 1,2% testaram positivo. Dentre as que testaram positivo, 85,4% receberam tratamento. Em 2019, 79,8% realizaram o teste/exame para sífilis, 96,7% receberam o resultado antes do parto, 1,0% testou positivo e dessas, 74% declarou ter recebido tratamento antes do parto (Tabela 3).
Quanto ao exame de HIV, em 2013 foi solicitado a 89,1% das mulheres, nesse grupo 95,5% o realizou. Em 2019, houve aumento, pois o exame foi solicitado a 90,0% das mulheres e 99,3% o realizou (PC= +4,0%). Sobre o tempo antes do parto que realizou a última consulta, em 2013, 48,3% das mulheres a realizaram em até 1 semana antes, e em 2019 a prevalência para o mesmo intervalo de tempo aumentou para 62,6% (PC= +29,2%).
Em relação ao parto, a cesárea foi a via de nascimento mais prevalente (2013: 54,7% e 2019: 55,7%), observando-se discreto aumento. Em 2013 e 2019, 87,6% e 87,4% das mulheres, respectivamente, relataram que foram atendidas por médicos. Os enfermeiros aparecem em segundo lugar como profissionais que prestaram assistência ao parto (9,1% e 9,6%, respectivamente). Quanto à presença de acompanhantes durante o parto, no ano de 2013, 59,9% das mulheres relataram que tiveram, com aumento para 85,1% no ano de 2019 (PC=+41,7%). Os principais locais de realização do parto foram os hospitais/maternidades (2013=97,9% e 2019=71,5%, PC=-14,0%), sendo que em 2019 aumentou a prevalência em outros estabelecimentos. O atendimento ao parto no estabelecimento indicado no pré-natal aumentou de 2013 (62,5%) para 2019 (72,3%), PC=+15,7%. A quantidade de estabelecimentos que procurou até internar foi majoritariamente dois em 2013 (62,8%) e um estabelecimento em 2019 (67,3%), para a maioria das mulheres.
Os resultados também mostraram que a maioria das mulheres realizaram o parto pelo SUS (2013=70,7% e 2019=69,2%). Os principais motivos da cesárea em 2013 foram complicações na gravidez ou no trabalho de parto (30,7%), não ter entrado em trabalho de parto (19,6%) e cesárea anterior (13,9%), padrão com pouca variação em 2019 (36,9%, 15,2% e 11,7%, respectivamente).
DISCUSSÃO
O presente estudo permitiu comparar o panorama geral da qualidade da assistência ao pré-natal e parto no Brasil nos anos de 2013 e 2019, período pós implantação da Rede Cegonha, que por sua vez, também foi marcado por mudanças políticas e socioeconômicas que podem ter afetado a qualidade desse cuidado.
A comparação das estimativas das duas edições da PNS demonstrou manutenção da elevada cobertura do cuidado pré-natal no Brasil e alguns avanços na assistência prestada, com aumento da informação do serviço de referência para o parto, maior realização dos exames de sífilis e de HIV, e diminuição da alta de pré-natal no termo da gestação. Quanto à assistência ao parto, observou-se aumento da presença do acompanhante e maior realização do parto no local referenciado, com diminuição da peregrinação das gestantes. No entanto, o estudo também mostrou a persistência de alguns desafios, como a realização do exame ou teste de sífilis e tratamento das mulheres infectadas ainda abaixo do preconizado, mesmo com o aumento da realização do exame observado no período, e ainda, manutenção de altas taxas de cesárea e atuação limitada da enfermeira na assistência ao pré-natal e parto.
No que tange especificamente ao acesso ao pré-natal, de cada dez gestantes brasileiras, sete relataram fazer acompanhamento no SUS. Soma-se, a isso, a realização de mais de 6 consultas, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde(5). Esses resultados corroboram aos demonstrados pela Pesquisa Nascer no Brasil em 2012(8), última pesquisa nacional específica sobre o tema no país.
Desde 1988, com a institucionalização do SUS, o acesso ao cuidado pré-natal no Brasil tem se ampliado. O percentual de início do pré-natal precoce aumentou de 59,1% em 1986 para 89,8% em 2013 e, bem como o percentual de gestantes com mais de 4 consultas cresceu de 86,3% em 1996 para 94,0% em 2013, corroborando nossos achados(29). A mesma pesquisa também demonstrou diferenças de cobertura entre áreas urbanas e rurais, bem como diferenças de acesso por renda, que foram atenuadas ao longo dos anos, evidenciando a importância de políticas como o Programa Saúde da Família e o Programa Bolsa Família para redução de desigualdades sociais(29). A diminuição das inequidades regionais também foi evidenciada em relação às boas práticas da assistência ao parto e nascimento, com aumento do seu uso em regiões mais desenvolvidas e no cuidado às mulheres com maior faixa etária, pardas e pretas e menos escolarizadas, sugerindo efetividade da estratégia Rede Cegonha nesse sentido(30). Ressalta-se que os resultados do presente estudo apontam para uma manutenção da cobertura já alcançada na última década.
A Rede Cegonha também tem como um dos indicadores o percentual de gestantes que realizaram todos os exames preconizados, entre os quais é possível destacar o exame de urina, hematócrito e hemoglobina e os testes rápidos para detectar IST(4). Destaca-se, que a prevalência de mulheres que testaram positivo para a sífilis e receberam tratamento antes do parto, foi insuficiente em ambos os períodos estudados, com redução em 2019, evidenciando a dificuldade dos serviços de saúde na oferta do tratamento adequado e acompanhamento das mulheres infectadas. Alguns fatores associados ao tratamento inadequado da sífilis na gestação atual foram descritos em estudos prévios(13,31,32). Soma-se a demora para recebimento dos resultados, falhas na dispensação do medicamento e acompanhamento do tratamento, além de falhas na assistência pré-natal, incluindo atraso ou ausência deste(32). Além disso, questões estruturais insuficientes da Atenção Básica no país também foram descritas, como a insuficiência de testes e do medicamento para tratamento da doença(33) .
Esses achados se agravam frente ao crescimento da sífilis gestacional e congênita observados no país nos últimos anos(31,34). Tendo em vista os desfechos negativos e irreversíveis, sua crescente prevalência no país configura-se um grave problema de saúde pública(13). Por outro lado, é preciso considerar que a PNS é uma pesquisa autorreferida e respostas sobre a testagem, o resultado e o tratamento da sífilis podem ter sido omitidas em razão do estigma sobre a doença, e aliado a isso o vies de desejabilidade social.
Dessa forma, fica evidente a perda de princípios básicos da APS como a longitudinalidade, garantida principalmente pelo acompanhamento dos usuários pelos ACS. A PNAB de 2017(21) e o novo modelo de financiamento do SUS desde 2019(35), que privilegia a quantidade de procedimentos realizados em detrimento da qualidade, configuram-se como medidas de desmonte do sistema de saúde e tendem a piorar os indicadores de saúde no país.
Em relação à assistência ao parto, houve aumento da prevalência da presença do acompanhante. Trata-se de um direito da gestante, com evidências de benefício para o binômio mãe-bebê(36,37). Em 2011 apenas 42,1% dos partos tinham presença do acompanhante, e em 2017 foi constatado que nos mesmos hospitais a prevalência dessa boa prática aumentou significativamente para 82,1%(38), resultados semelhantes aos do presente estudo. Isso demonstra o sucesso da Lei nº 11.108/2005 que garante a presença do acompanhante junto à parturiente, medida reafirmada pela Rede Cegonha e reforça o papel das políticas públicas para avanço e melhorias na assistência à saúde.
Em 2019, as mulheres estavam mais informadas sobre o local de referência para o parto e o realizaram no local indicado, além da diminuição da peregrinação das parturientes para internação ao longo dos anos, demonstrando êxito no modelo “Vaga Sempre”, instituído pela Rede Cegonha(4). No entanto, apesar dessa diminuição, em 2019, aproximadamente 30% das mulheres ainda tiveram que buscar dois ou mais serviços até internar. Estudo realizado em Belo Horizonte demonstrou, que mulheres autorreferidas com cor de pele/raça diferente da branca, com menor escolaridade e menor renda tinham mais risco de vivenciar uma trajetória desfavorável para o parto(39). Essa peregrinação caracteriza-se como uma situação que traz riscos à vida das mulheres e seus conceptos caso o atendimento não ocorra em tempo hábil(40). Assim, apesar da melhoria observada no presente estudo, investimentos nesse sentido precisam ser mantidos e reforçados.
Para melhorar os indicadores de saúde materna e infantil, experiências internacionais demonstram que foi preciso fortalecer as equipes multiprofissionais na assistência ao binômio mãe-bebê e expandir os quadros de parteiras e enfermeiras obstétricas(41). O modelo de cuidados liderados por essas profissionais possui evidências de aumento do parto vaginal, da satisfação materna e redução da mortalidade perinatal, sendo recomendado pela OMS(26,42). No entanto, no Brasil a assistência prestada por essas profissionais ainda é baixa, não atingindo 30% dos atendimentos de pré-natal e 10% das assistências ao parto, como demonstram os achados do presente estudo, apesar de políticas indutoras de formação e inserção dessas profissionais nesse cuidado(43). Mesmo assim, estudo que avaliou as práticas de assistência ao parto dos hospitais públicos e mistos que aderiram à estratégia Rede Cegonha demonstrou que a inserção da enfermeira obstétrica tem sido bem sucedida com maiores chances de parto mais fisiológico e respeitoso(44).
Estudo recente mostrou crescimento no percentual de partos assistidos por enfermeiras obstétricas de 16,2% em 2011 para 32,1% em 2017 em 136 hospitais do SUS(38). Este resultado pode ser advindo do estímulo à inclusão dessas profissionais na assistência ao parto(4). Esse quantitativo foi maior que o encontrado no nosso estudo, pois incluiu um grupo especifico de hospitais(30), com maior adesão às diretrizes da Rede Cegonha e talvez por isso apresentou um percentual três vezes maior que o observado com os dados da PNS. Este cenário pode ter piorado mais recentemente, com o desmonte na Rede Cegonha e instituição da Rede de Atenção Materno Infantil em 2022, com foco médico centrado, desarticulado com demais esferas de governo(45). Assim, estudos futuros devem continuar com o monitoramento da qualidade dessa assistência, permitindo avaliar as consequências da ruptura com políticas demonstradamente benéficas e positivas à saúde da população brasileira.
Outrossim, nas duas edições da pesquisa a taxa de cesárea ultrapassou 50%, apresentando crescimento em 2019. No entanto, desde 1985 é conhecida a recomendação da OMS sobre a taxa de cesárea ideal que varia entre 10% e 15%(46). Somado a isso, os principais motivos de realização de cesárea no país segundo ambas as edições da pesquisa são: indicação médica por complicações, a mulher não ter entrado em trabalho de parto, o medo da dor e cesárea anterior, indo na contramão das evidências científicas(47,48).
Portanto, com todos esses avanços permanecem desafios para garantir qualidade na assistência ao pré-natal e ao parto das mulheres brasileiras. O país ainda se encontra distante das metas dos ODS. Para o alcance desses objetivos, torna-se prioritário o investimento na assistência na atenção primária à saúde, bem como maior estímulo para inserção e atuação de enfermeiros e agentes comunitários de saúde. A APS é o nível de atenção que garante vinculação dos usuários, coordenação e longitunalidade do cuidado, sendo um ponto da rede de atenção fundamental para a melhoria dos indicadores de saúde materna e infantil e redução de iniquidades.
Limitações
Por se tratar de pesquisa com dados autorreferidos, este estudo está sujeito ao viés de desejabilidade social, uma vez que os sujeitos podem omitir informações, subestimando os resultados. Além do viés de memória, tendo em vista que as mulheres respondem sobre a gestação que ocorreu nos dois anos anteriores à pesquisa, apesar de ser um evento marcante na vida da mulher.
Outro limite foram as abstenções para a pergunta sobre idade gestacional em que iniciou o pré-natal em 2019 (n=1.320), que pode estar relacionado ao viés de memória, pois os dados sobre pré-natal e nascimento referem-se as gestações nos dois anos anteriores à pesquisa, assim as mulheres podem não ter respondido essa questão por não recordar quando iniciaram o pré-natal. Assim, não é possível afirmar com segurança que o início precoce do pré-natal no país tenha sofrido variações.
Finalmente, no indicador de “realização de exame de sangue” não é possível conhecer exatamente quais os exames foram realizados pelas mulheres, diminuindo a precisão da análise. A informação sobre a realização dos testes rápidos também traria mais informações sobre a qualidade da assistência pré-natal, mas essa informação não consta na PNS 2013 no que concerne à sífilis, justificado pelo fato de esse exame ter sido implantado de forma integral na APS após aquele ano.
CONCLUSÃO
O presente estudo avança ao monitorar indicadores de qualidade da assistência pré-natal e parto no Brasil, com melhorias observadas em 2019, o que pode ser resultado de políticas públicas, com destaque para a Rede Cegonha. Destacam-se a manutenção de altas coberturas e número de consultas; o aumento do início precoce do pré-natal, da informação do serviço de referência para o parto, da realização dos exames de sífilis e de HIV; diminuição da alta de pré-natal no termo da gestação e da peregrinação. Apesar dos avanços, alguns desafios permanecem, como o diagnóstico e tratamento das IST, a inserção de enfermeiras na assistência materno-infantil e as altas taxas de cesárea. Esses achados evidenciam A necessidade de manter o monitoramento desses indicadores no âmbito nacional e de retomar e fortalecer as políticas públicas, com destaque para a APS e a Rede Cegonha.
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