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Introducción

Los determinantes sociales son factores culturales, económicos y políticos que pueden afectar a la salud. Partiendo de la premisa de que es necesario considerar el racismo, la migración forzada, el capacitismo, el sexismo, el edadismo; entre otros como condiciones que aumentan la vulnerabilidad de las mujeres y las personas con úteros en el acceso y permanencia en la atención sanitaria y en el ejercicio del derecho a la salud. Se hace hincapié en que las vulnerabilidades están vinculadas a las condiciones de vida. Por lo que abordar estos temas desde una perspectiva interseccional es fundamental para reconocer las matrices de opresión1, 2 con la intencionalidad de dimensionar las desigualdades y promover una salud igualitaria.

Por lo que comprender las condiciones en las que viven las mujeres a lo largo de sus vidas, en territorios específicos como el latinoamericano, requiere de la articulación de herramientas teórico-metodológicas que abarquen la complejidad de los procesos sociales, políticos, culturales, económicos y ecológicos.

Por ejemplo, como lo proponen las agendas internacionales que modelan una ruta hacia la defensa de los derechos humanos y la igualdad de género3, en particular la Agenda 2030 mediante los Objetivos de Desarrollo Sostenibles (ODS), junto a lo establecido en acuerdos y en instrumentos internacionales como la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW), que resaltan la necesidad de intensificar los esfuerzos para abordar las diversas problemáticas con las que lidian las mujeres cotidianamente; en este caso en específico, las desigualdades en salud que aún son persistentes en la región.

Asimismo, los derechos sexuales y reproductivos, la salud de las niñas, adolescentes y mujeres; la violencia basada en el género, entre otros son fenómenos que esa agenda y ese acuerdo los entienden como compromisos que se tienen que asumir y abordar con intensidad y sistematicidad debido a que las mujeres constituyen un grupo diverso a partir de la integración de múltiples realidades, identidades y categorías sociales. Además, es preciso resaltar que esta multiplicidad de interrelaciones sociales es asimétrica provocando que, si bien es cierto todas las mujeres aún ocupan posiciones de subordinación respecto a los hombres, no es lo mismo en intensidad para todas en diversos espacios, lo que ha generado profundas desigualdades.
Es importante recordar que las mujeres destinan tres veces más tiempo al trabajo doméstico y de cuidado que los hombres. Ellas siguen siendo minoría en los cargos directivos o de liderazgo en el mercado laboral (38%)4, solo 33.6% de los escaños de los parlamentos latinoamericanos están ocupado por mujeres5. Además, una de cada tres mujeres ha sido víctima de violencia física y/o sexual por parte de su pareja o expareja6. En 2020, más de 4000 mujeres fueron víctimas de feminicidio de las cuales 4.1% fueron niñas entre 0-4 años7. Asimismo, una de cada cuatro niñas y adolescentes se encuentra viviendo en un matrimonio o unión temprana y forzada8.

En este sentido, urge discutir paradigmas que permitan análisis complejos sobre las desigualdades y sus efectos en la salud de las mujeres, así como las potencialidades para traducir sus resultados en políticas públicas. En este sentido, desde las Ciencias de la Salud, se torna necesario abordar el entrelazamiento de factores micro y macrosociales que colocan a las mujeres en situaciones de vulnerabilidad, especialmente desde el análisis de problemáticas que comprometen su salud, bienestar y desarrollo pleno.

Es por esas razones es que proponemos entender estos fenómenos desde un enfoque interseccional. Sin embargo, conscientes del actual debate que está ocurriendo sobre el uso de esta categoría en diversas áreas9-11, planteamos que es necesario empezar a discutir cómo la entendemos en el ámbito de la salud latinoamericana.

¿Cómo se puede entender la categoría interseccionalidad en el campo de la salud?

Para entender los fenómenos sociales y sus efectos en la salud de las mujeres de manera holística e integral es necesario que en el área de la salud se emplee un enfoque interseccional para la comprensión de las desigualdades en salud y sus complejidades en contextos específicos como el latinoamericano12-15. Por esta razón, este ensayo se une al debate existente sobre la necesidad de teorizar la interseccionalidad en el área de la salud11, 13-16 más allá de la identificación de los perfiles epidemiológicos de las mujeres en los espacios de la salud.

Sin embargo, antes de avanzar en ello, hay que establecer que se parte de la premisa de que la salud es un derecho humano universal que ha evolucionado en la medida en que la persona y el medio que la rodea fue tomando mayor relevancia para entender los estados de salud. Esta evolución hizo que la enfermedad dejara de ser el centro del análisis, para focalizarlo en torno a la persona, activa y participante, en la consecución de su bienestar en el medio social del cual forma parte y se ve reflejado en la salud.

La interseccionalidad como concepto fue acuñado por la afro estadounidense Crenshaw que, aun habido emergido en el ámbito judicial, se ha expandido entre los más diversos espacios académicos17. Sin embargo, según Deepeka Sarma, citada por Hill y Bilge1, el análisis interseccional se realiza desde hace varias décadas. Un ejemplo de esto son los análisis realizados por Savitribai Phule en el siglo XIX en la India. El trabajo de Phule abordó las distintas formas de opresión que existían en su momento y cómo afectaban la vida de las mujeres; así como también lo evidencian Goes18 en Brasil y Santos en el resto de Latinoamérica19. A partir de estos trabajos es que se establece que el análisis de las realidades sociales no se puede centrar en una sola área de la vida debido a las matrices de opresión. Esto es algo que las reivindicaciones de los movimientos feministas y sociales, principalmente negros, indígenas, comunitarios; entre otros, han evidenciado. Por lo que el enfoque interseccional se encuentra vinculado a diversas posiciones de resistencia frente al discurso dominante17.

Los aportes en torno a este concepto, sus interpelaciones y críticas han contribuido a visualizar y distinguir categorías sociales, roles que se entrecruzan y convergen en los sistemas de opresión, develando la necesidad de análisis más complejos, frente a políticas dirigidas a disminuir las brechas de desigualdad. Es por esta razón que compartimos la propuesta de Hill y Bilge1 sobre entender la interseccionalidad como “una herramienta analítica que examina como las relaciones de poder están entrelazadas y mutuamente construidas”1. En este sentido, debemos destacar que investigar sobre salud, mujeres e interseccionalidad demanda que se haga con un enfoque decolonial de género19-22 que considere el curso de vida y los territorios latinoamericanos.

En este sentido, se plantea que la condición de mujeres y el género se intersectan con las opresiones que viven e influyen en la salud de estas. Por lo que, en este ensayo se entiende que las mujeres son un grupo diverso sin olvidar que esa multiplicidad de interrelaciones sociales está inmersa dentro de relaciones de poder asimétricas y donde ellas ocupan posiciones de subordinación respecto a los hombres y lo considerado masculino.
Es por lo anteriormente expuesto que en este ensayo no se considera a las interseccionalidades como identidades, sino que estas se entienden como formas de dominación23 que oprimen, condicionan y determinan la vida de las mujeres, y en este caso en específico, la salud.

En Latinoamérica se torna necesario el empleo de herramientas teórico-analíticas que permitan discutir las diversas desigualdades que operan y se entretejen en este contexto, generando diversas experiencias de opresión marcadas no solo por el género o color de la piel, sino también por pertenecer a grupos históricamente marginalizados. No obstante, la expansión del uso de esta categoría ha ido señalando la necesidad de una mirada decolonial del mismo, reconociendo que varias investigadoras y feministas de la región han promovido a lo largo de los años debates en torno a las múltiples opresiones y sus interrelaciones, por lo que este no es un concepto novedoso para el campo de las teorías feministas23, pero sí en el campo de la salud como lo evidencia Santos19.

En Brasil, desde la década de los 60 activistas e intelectuales brasileñas como Thereza Santos, Lelia González, Maria Beatriz do Nascimento, Luiza Bairros, Jurema Werneck y Sueli Carneiro; entre otras han promovido los debates con relación a la tríada de opresiones “raza-clase-género”23 a las que también se les tiene que considerar junto a la sexualidad, la discapacidad, la etnicidad, la nacionalidad, la religión, los cuerpos y la edad como categorías de análisis. Pero, sin olvidar que estas también son categorías que tienen significados distintos dentro de las relaciones de poder del racismo, sexismo y explotación de clase1.

Actualmente, varias disciplinas emplean el enfoque interseccional para lograr análisis más integrales pues las mujeres viven en diferentes contextos en los cuales tienen roles que las ubican y las identifican en grupos distintos en contextos socioeconómicos y culturales particulares. Esto da cuenta de los sentidos e interpretaciones de una categoría que, originada en los movimientos sociales, se ha enraizado en el ambiente académico como referencial teórico para abordar las desigualdades en salud.

Así, la interseccionalidad emerge no solo como una perspectiva política sino también teórica, que transita por el reconocimiento de la complejidad del ser humano y la multidimensionalidad de su existencia para develar y llamar la atención sobre las interseccionalidades que generan desigualdades, con potencialidades para hallar posibles soluciones desde una perspectiva de justicia social23. Por lo que partir del paradigma interseccional en el campo de la salud permite entender las vivencias de las mujeres dentro de las matrices de opresión y como estas se estructuran en dimensiones de desigualdad y, consecuentemente, comprender que las respuestas y soluciones a sus demandas tienen que ser heterogéneas y holísticas para ajustarse a las realidades.

En esta línea de análisis, Marcela Lagarde24 postula que para comprender la situación de las mujeres en Latinoamérica hay que tener en cuenta tanto aquellos elementos semejantes como aquellos que las diferencian en pro de un discurso reivindicativo en común. La misma destaca la necesidad de entender la diversidad multiétnica y plurilingüe que caracteriza a las mujeres latinoamericanas marcadas por “particularidades nacionales, étnicas, raciales, de clase, de edad, de salud, religiosas, políticas, ideológicas y culturales”24. Lo anterior parte de la premisa de que la salud está dentro de un proceso determinante multicausal tal y como lo planteó Lalonde25 que propuso entender la salud a partir de cuatro determinantes que afectan la salud: biología humana, medio ambiente, estilos de vida y sistema de atención de salud.

El informe Lalonde presentado en 197425 evidenció que cada factor tiene un grado de contribución potencial a la mortalidad de la sociedad. Asimismo, desde lo epidemiológico se resalta que las principales causas de enfermedad, muerte y discapacidad son evitables. En este informe se postuló que las decisiones y estilos de vida son el resultado de comportamientos aprendidos y por lo tanto se pueden abordar desde la prevención y la educación25. Por lo tanto, en este informe25 se afirma que la salud de una población se clasifica según distintos factores como organización general de un país, establece que la salud es el bienestar físico, mental y social. Por lo que la capacidad de funcionamiento, acceso y servicios de los sistemas de salud en el que viven inmersas las poblaciones tiene una importancia vital26.

Sin embargo, en el Informe Lalonde se les otorgó más importancia a los estilos de vida que al resto de factores. No obstante, estos se tienen que entender dentro del medio ambiente, la situación demográfica, elementos biológicos y genéticos, reparto de las riquezas, relaciones familiares, desigualdades sociales; sistema educativo, información, valores, accesos a los sistemas sanitarios; entre otros determinantes sociales. En consecuencia, no todas las personas se encuentran en las mismas condiciones de desarrollo social y de salud. Por lo tanto, no se puede continuar abordando la salud desde un enfoque individual y estandarizado porque la salud es dependiente de las condiciones de vida que existan en cada territorio y sociedad27; siendo necesario reconocer que los procesos de salud-enfermedad no son exclusivamente mediados por los denominados estilos de vida.

Así, en esta línea de abordaje, es la razón por la cual con el tiempo se sumaron otros enfoques que también buscaron explicar y entender cómo el medio determina o condiciona la salud de las personas. Por ejemplo, la publicación Sick individuals and sick populations27, también considerada clásica en el campo de la Epidemiologia y la Salud Publica, explica como a pesar de que exista una misma enfermedad en una población específica, la prevalencia o incidencia de esta varía dependiendo de las condiciones de vida de las personas que componen esa población. Algo que años después Whitehead y Dahlgren28, 29 ejemplificaron a través de un modelo la interrelación entre los determinantes de salud y los diversos niveles que existen entre las condiciones y factores que generan desigualdades. Esta publicación fue en la que se propuso el modelo de abordaje “arcoíris o el modelo Dahlgren y Whitehead”30.

Este modelo propone28 que la salud está conformada por un entramado social complejo y evidencia que la no evitabilidad de la mayoría de las desigualdades causa que las enfermedades, dependiendo de las condiciones de vida, se den con diferente intensidad y la morbimortalidad varie. En la conmemoración de los 30 años del modelo, Dahlgren y Whitehead30 escribieron una revisión del artículo en la que mencionan que el modelo propuesto ha perdurado en el tiempo gracias a que fue una propuesta innovadora dentro del campo de la salud. Asimismo, ambos resaltan que lo más importante fue el “animar a la gente a pensar más allá de los servicios de salud y el sector de la salud, y tener en cuenta los determinantes sociales de la salud en los entornos locales y la sociedad en su conjunto”30. Los autores consideran que el éxito también se debió a que se presentó una nueva forma de entender la interacción entre los determinantes sociales de salud. Además, que se modificó el enfoque centrado en los factores de riesgo y se trasladó la atención a una visión holística de la salud y la enfermedad.

Sin embargo, Dalgren y Whitehead son conscientes de que el modelo no es suficiente para “comprender plenamente los determinantes (causas profundas) de las desigualdades dentro de un país”30. Sobre todo, porque hablar de estilos de vida como lo plantea Lalonde25, no tiene sustento en la realidad y porque promueve un discurso moralista, individualista y sesgado sobre las condiciones de vida31-33 que a la postre son las que determinan o condicionan las posibilidades de vida de las personas; por lo que se hace necesario cambiar el abordaje conceptual.

En este sentido, es que la interseccionalidad como herramienta teórico-analítica1 se entiende como necesaria para comprender las realidades sociales en las que viven las mujeres y que se ven inmersas en una serie de opresiones que resultan en discriminaciones de diversa índole. Es decir, se postula que las opresiones al intersectarse condicionan o determinan la salud de las mujeres2.

Considerando la categoría interseccionalidad como herramienta teórico-analítica para el campo de la salud, estudios realizados en Brasil contribuyen al debate sobre la necesidad de producir evidencias basadas en esta perspectiva. Por ejemplo, basados en los trabajos mencionados por las participantes de la “Mesa 1 – Interseccionalidad y salud de la mujer”. Se establece que la discusión se puede dividir en tres grupos (Fig. 1)

Figura 1. Temáticas abordadas en estudios realizados en Brasil sobre interseccionalidad

De manera general, las investigaciones en este contexto contribuyen al debate sobre cómo las desigualdades son resultado de los sistemas de opresión existentes en cada territorio y poblaciones específicas, sin embargo, frecuentemente carecen de abordajes integrales para comprender en profundidad las causas de que ciertos grupos se encuentren en un estado de mayor vulnerabilidad, exclusión y en condiciones desiguales de salud, de discriminación y de calidad de vida. En este campo es urgente incentivar la producción de evidencias sobre como el racismo, el sexismo, el clasismo, el binarismo; entre otros, operan como sistemas de opresión que generan discriminaciones y desigualdades; e inciden en las acciones sociales, las prácticas culturales y las políticas que actúan y contribuyen a la opresión de diversos grupos de mujeres con consecuencias negativas en la salud34.

La anterior aseveración se hace considerando los resultados del estudio latinoamericano de Arias-Uriona et al.13 en el cual se hace notorio que en contextos de desigualdad extrema tanto las mujeres de grupos étnicos específicos o mujeres indígenas como hombres de grupos étnicos específicos u hombres indígenas perciben con la misma intensidad la afectación en su salud. He aquí la razón por la cual se propone debatir qué se está entendiendo por interseccionalidad debido a que en la mayoría de los artículos mencionados no existen o son muy escuetos los apartados teóricos que sustenten el uso de conceptos raza, racismo, grupo étnico, género, estatus socioeconómico; que no establecen qué se entiende por estos. Lo que puede estar provocando que en el estado del arte se esté estableciendo que el análisis interseccional en salud sea perfilar epidemiológicamente hombres y mujeres bajo raza/etnia, estatus socioeconómico, nivel de escolaridad y asumiendo la identidad de género. Sin embargo, solo esos datos no comunican más allá del estado de salud del grupo de interés que tienen los equipos de investigación. Por lo que es importante empezar a dejar de considerar los perfiles epidemiológicos como caracterizaciones sociales y que las distribuciones y frecuencias de morbimortalidad se dejen de utilizar para intentar dar alguna explicación de los fenómenos sociales que se manifiestan en los cuerpos y en la salud de las mujeres19.

Por ejemplo, en Brasil las categorías raza y racismo tienen su propia singularidad por razones históricas y contemporáneas. Además, que se manifiestan de diferente manera dependiendo el espacio en el que se dan2. Por lo que se hace necesario debatir, y, sobre todo, establecer qué se está entendiendo por esas categorías para poder identificar quiénes son las mujeres que están siendo afectadas por las distintas opresiones. De lo contrario se da cabida a realizar simplificaciones que dificultan el análisis y la comprensión del estado de salud de grupos sociales específicos al emplear raza/color de piel/etnia indistintamente. Lo mismo sucede con el uso de las categorías clase social y estatus socioeconómico, que en muchos casos se utilizan sin distinción. Así como sucede con los conceptos mujer y género como si fuesen equivalentes. Las opresiones que viven las mujeres a partir de las discriminaciones que enfrentan y se cristalizan en sus estados de salud no se pueden condensar en una sola dimensión de opresión. El continuar con esa lógica es reducir las discusiones a cuál opresión es la más importante en la cotidianidad de las mujeres y deja de lado la comprensión de las opresiones y las relaciones de poder como un todo que determinan la salud.

En consonancia con lo señalado anteriormente, Almeida et al.12 invitan a problematizar los sistemas de opresión en los procesos de formación de las y los profesionales de la salud para ampliar las nociones de opresión, cuerpos silenciados y oprimidos por las desigualdades estructurales de la sociedad. Reflexión que va en conformidad con lo planteado por Mello y Gonçalves16 respecto a la poca capacidad y conocimiento de las y los profesionales de la salud respecto a reconocer las opresiones que diversos grupos sociales viven en simultáneo, pero con diferencias en la intensidad. Lo que secunda lo planteado por Ribeiro35 sobre las dificultades de implementación de políticas públicas con algún tipo de abordaje más amplio en los centros de salud debido al desconocimiento o negación de las opresiones y discriminaciones que crean desigualdades; además, de los prejuicios existentes contra grupos sociales específicos.

Asimismo, hasta donde sabemos, son limitadas las evidencias que promuevan análisis interseccionales sobre las opresiones que viven las mujeres con alguna o múltiples discapacidades, con cuerpos grandes, con cuerpos pequeños, con edades fuera de lo establecido como edad reproductiva, refugiadas; desplazadas.
Por lo tanto, es esencial dar prioridad a enfoques teóricos y metodológicos interdisciplinarios para la generación y recopilación de datos que aporten significado a la caracterización epidemiológica de las mujeres con el propósito de comprender las múltiples formas de opresión a las que se enfrentan las mujeres y exponiendo los determinantes sociales que forman parte de su vida cotidiana. Esto implica desentrañar el complejo tejido social en el que viven sin dejar de lado los determinantes sociales de la salud que limitan la salud de las mujeres y que reflejan los niveles de desigualdad en los que interactúan, en función de las asimetrías que las relaciones de poder imponen.

Consideraciones finales

La salud de las mujeres es multidimensional, multicausal y, en consecuencia, requiere diversidad de abordajes para poder comprender las condiciones de vida que limitan el ejercicio pleno de derechos. Desde una perspectiva interseccional los análisis en torno a la salud de las mujeres pueden develar las múltiples opresiones a las que están sometidas, así como exponer y lograr explicar las determinantes sociales con las que viven y que se ven reflejados en los estados de salud. Por lo que el complejo entramado social que conforma las realidades de las mujeres en la región revela la incuestionable necesidad de transformación de dinámicas que oprimen y limitan el desarrollo pleno de las mujeres. Sin embargo, esta demanda exige, además de abordajes interdisciplinarios, cuestionar la biomedicina por su lógica cishetereopatriarcal y colonial y, también, exige que desde nuestros territorios y realidades pensemos, analicemos y propongamos abordajes coherentes con nuestras realidades. Lo que a la postre requiere establecer nuevos marcos teóricos y metodológicos de interpretación de la salud de las mujeres.


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