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INTRODUÇÃO
A pandemia de covid-19 apresentou severos desafios aos sistemas nacionais de saúde. O hospital, por sua vez, demonstrou alta capacidade de reconfigurar o trabalho, em uma plasticidade inimaginável frente ao até então desconhecido1,2.
Nesse sentido, novos arranjos tecnológicos de gestão do cuidado (AT) foram propostos, a fim de articular planos de cuidado singulares3.
AT são intervenções inovadoras que objetivam produzir transformações nas práticas de gestão e de cuidado, focadas nas necessidades de saúde das pessoas em seus diversos modos de existência. Fundamentados em conhecimento científico, visam melhorar fluxos, otimizar a ocupação de leitos, agilizar altas e humanizar o atendimento1, 4.
AT aprimoram a eficiência dos serviços com mecanismos de conversação entre tecnologias leves, leve-duras e duras5, coletivos e formas de organizar o trabalho. Trata-se de um alto poder de articulação e coordenação entre usuários, familiares, profissionais e gestores locais.
A construção de AT voltados às necessidades de saúde pode minimizar choques sobre o sistema e o colapso de serviços, bem como ampliar a capacidade de reorganização após situações dramáticas7,8. Este fortalecimento da capacidade institucional se relaciona ao conceito de resiliência4,9. As definições para resiliência tratam da micropolítica das relações e como ela incide nas funções e estruturas do sistema, da sua legitimidade a partir de aspectos político-legais e do papel da sociedade no enfrentamento das questões de saúde9.
Assim, é possível aproximar o conceito de resiliência às dimensões do cuidado propostas por Cecílio (2011)6. Com as dimensões individual, familiar, profissional, organizacional, sistêmica e societária, o autor propõe reflexão e análise de aspectos que permeiam o cuidar de si, as relações familiares, o encontro entre profissional e usuário, o processo de trabalho em equipe e em rede, os elementos de regulamentação do sistema, além da forma como a sociedade compreende o direito à cidadania.
Assim, os AT se associam ao fortalecimento da resiliência dos sistemas no âmbito das dimensões individual, familiar, profissional e organizacional do cuidado. São ferramentas que, mesmo antes da pandemia, já eram usadas nas transformações do hospital contemporâneo, modificando o modelo de cuidado com objetivo de trazer centralidade ao usuário4 7. No Brasil, têm-se produzido reflexões1,4,11 e formulação política12 a fim de superar práticas tradicionais geradoras de fragmentação, incentivando a construção de um hospital integrante da rede.
A organização de sistemas de saúde complexos, como o Sistema Único de Saúde (SUS), requer AT em diferentes pontos de atenção, com atores em sinergia, facilitando a produção de cuidado eficiente e de qualidade13,14,15 produzidos a partir de saberes localizados na experiência dos atores implicados1,11,17. Requer facilitar fluxos de referência e contrarreferência entre equipamentos na perspectiva da atenção integral, buscando garantir acesso e equidade nas ofertas e atender as necessidades e especificidades dos usuários.
A crise sanitária abriu um campo de oportunidades para a invenção de AT17. Estudos produzidos neste período identificaram a incorporação de tecnologias de informação e comunicação (TIC) na gestão do cuidado como prática que emerge da informalidade. As TIC passaram a compor AT, com institucionalidade não-formal, potencializando práticas de cuidado e processos regulatórios15, para usuários sintomáticos ou com condições crônicas na Atenção Primária em Saúde16 e em saúde mental14. Ao que tudo indica, no contexto da Atenção Hospitalar, a incorporação das TIC nos AT também se tornou uma realidade.
O pressuposto deste estudo é que AT construídos nos hospitais durante a pandemia modificaram práticas de gestão do cuidado, como estratégia de resiliência, com a pergunta orientadora: "Quais arranjos tecnológicos foram implantados nos hospitais durante a pandemia de covid-19 e como eles dialogam com as dimensões do cuidado em saúde?".
Este estudo justifica-se na integração de conceitos muitas vezes tratados separadamente. Tal síntese traz contribuições ao campo da saúde coletiva, atenção hospitalar e gestão em saúde, indicando evidências de apoio à prática clínica e organizacional, promovendo ampliação do acesso e avanços na integralidade. O objetivo é analisar a literatura científica para identificar arranjos de cuidado hospitalares utilizados durante a pandemia de covid-19, com vista a compreender se e como esses arranjos contribuíram para aumentar a resiliência dos sistemas de saúde.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura em seis etapas adaptadas da metodologia de Mendes et. al (2008)18, a saber: 1) definição do problema de pesquisa e da pergunta norteadora; 2) seleção dos descritores e busca de artigos; 3) categorização dos estudos e definição da extração de informações; 4) análise dos artigos; 5) interpretação dos resultados e discussão; 6) síntese do conhecimento19. A apresentação dos resultados segue as recomendações presentes no Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA)20.
Este artigo tem como escopo a produção científica sobre AT em hospitais durante a pandemia com a intenção de aglutinar reflexões sobre a operacionalização e indicar possibilidades para o fortalecimento institucional de sistemas de saúde, produzindo uma síntese das evidências disponíveis19, com concluso?es gerais sobre o tema. Foram definidos como estratégia de busca os descritores "ASSISTÊNCIA HOSPITALAR" ou ''HOSPIPTAL CARE", "ASSISTÊNCIA CENTRADA NO PACIENTE" ou "PATIENT-CENTERED CARE" e "COVID-19". Essa composição de descritores visava identificar AT implementados durante a pandemia.
A busca foi realizada em 10/05/2023 nas plataformas PUBMED, SCIELO e LILACS. Foram utilizados estudos sobre unidades hospitalares em português, inglês e espanhol, sem restrição do tipo de trabalho, com publicações entre 01/01/2020 e 10/05/2023. Esse processo reuniu 850 trabalhos publicados.
Estudos que não possuíam acesso gratuito, não responderam à questão norteadora ou advindos da literatura cinzenta foram excluídos – utilizou-se o software Rayyan, destinado a revisões sistemáticas22. As discrepâncias foram discutidas por um grupo de seis pesquisadores até o consenso, e o processo foi repetido na etapa de leitura na íntegra.
Após a exclusão de duplicados, a leitura de título e resumo abrangeu 634 artigos. A fase de leitura integral incluiu 135 artigos. O escopo final contou com 39 artigos.
Para a criação do instrumento de extração de dados utilizamos as categorias: autores, título, DOI, periódico, idioma, país, tipo de estudo, arranjo identificado, conclusões e/ou contribuições dos arranjos, outras observações, categoria ou síntese do arranjo, motivo da exclusão e referência bibliográfica.
A análise de dados se deu a partir da classificação dos estudos de acordo com as dimensões do cuidado de Cecílio (2011)6, pois seus elementos teórico-conceituais têm conexão com os achados. Foram utilizadas as dimensões familiar, profissional e organizacional para uma sistematização didática daquilo que é modificável na micropolítica do hospital. É preciso pontuar que a dimensão individual se apresenta imbricada com outras dimensões, mas nenhum estudo deu enfoque apenas neste aspecto. Ademais, as dimensões sistêmica e societária não foram incluídas, pois não são editáveis no âmbito do processo de trabalho.
Cada AT identificado foi categorizado de acordo com o problema enfrentado e a inovação desenvolvida. O modelo analítico permitiu sintetizar e integrar diferentes achados22 a respeito do que favorece o cuidado e o fortalecimento institucional. Os achados conduziram à ideia de resiliência, o que adensa teoricamente e aproxima conceitos normalmente trabalhados separadamente.
O quadro 1 demonstra as etapas do processo de seleção dos artigos, evidenciando o número total ao final de cada fase.
Quadro 1: Etapas do processo de seleção de artigos.

Fonte: elaboração própria.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram incluídos na análise 39 artigos; 35 (89,7%) foram publicados em inglês. Do total, 16 (41%) foram produzidos nos Estados Unidos da América, 4, no Reino Unido (10,3%) e 3, no Canadá (7,7%).
A urgência em publicar experimentações no contexto da pandemia, com respostas rápidas, bem como a demonstração de boas práticas, pode indicar o motivo pelo qual a maioria dos artigos, 24 estudos (61,5%), utiliza metodologias qualitativas, como relatos de experiências e observac?o?es da vive?ncia; 12 (30,8%) usam metodologias quantitativas, com ana?lise de dados e uso de informac?o?es sociodemogra?ficas; e 3 (7,7%), métodos mistos.
17 artigos (43,6%) têm como questão central a dimensão familiar do cuidado – destes, 100% destacam o uso de TIC como potencializador do cuidado.
9 estudos (23%) se concentram na dimensão profissional do cuidado, dos quais, 6 (70%) utilizam teleconsulta intra-hospitalar e 3 (30%) são produções sobre cuidados de fim de vida.
13 estudos (33,3%) têm foco em questões da dimensão organizacional, dentre os quais, 10 (76,9%) destacam transformações gerais nos processos de trabalho com estratégias variadas, como educação permanente como ferramenta de gestão, gabinete de crise, protocolos, planejamento de alta precoce, telematriciamento, transição de cuidado com monitoramento pós alta, monitoramento de plano de cuidados, uso de painel de casos como solução digital e também uma experiência de isolamento coletivo. E 3 estudos (23,1%) destacam a internação domiciliar monitorada.
Com a categorização dos dados foi possível identificar um elemento importante: 82,1% dos artigos apontam o uso de TIC, sendo: 28 estudos (71%) sobre o uso de videochamadas e/ou contato telefônico; 1 (2,6%) sobre painel de monitoramento; 1 (2,6%) sobre site; e 1 (2,6%) sobre mensagem de texto de celular (2,6%). 7 estudos (17,5%) não destacam uso de TIC.
DISCUSSÃO
Inovações nas políticas de visitação dos hospitais: a dimensão familiar do cuidado e suas contribuições para pensar a resiliência
Com a finalidade de aplacar o contágio pelo vírus, a restrição de visitas aos hospitais afetou diretamente a dimensão familiar do cuidado, produziu impactos na liberação de leitos e na continuidade do cuidado no pós-alta1. As novas políticas de visitação visavam aproximar usuários, familiares e equipes, com recursos digitais para a proposição de televisitas. As novas políticas de visitação flexíveis sugerem estratégias relacionais e centradas no paciente como potencializadoras da resiliência dos hospitais.
O quadro 2 detalha as inovações e estratégias dos AT que utilizaram televisita.

Quadro 2. Inovações e estratégias nos AT da dimensão familiar do cuidado.
Fonte: elaboração própria.


Embora as visitas virtuais23-28 sejam vistas como positivas pelos familiares, elas não parecem substituir o contato presencial24,28,29. A fim de superar este desafio, foram oferecidas visitas virtuais com tempo flexível, visitas presenciais em tempo parcial e até a presença contínua de um acompanhante coadjuvante no cuidado29-33, de acordo com a particularidade dos casos e da estrutura física disponível.
O protocolo flexível está relacionado ao cuidado de crianças30, 32, 33, de fim de vida e de pessoas com deficiência (PCD)29,31, pressupondo que o familiar também tem funções de cuidado29, 32, 33.
Além da angústia dos doentes e familiares com a internação24, a restrição de visitas impactou em atividades de higiene, alimentação, entre outros momentos de cuidado, pois sabe-se que os familiares contribuem com o manejo de atividades da vida diária no hospital34. Essas tarefas passaram a ser responsabilidade exclusiva da equipe de enfermagem. Somado a isso, a nova atribuição de apoio nas chamadas de vídeo e telefone aumentam a sobrecarga dos profissionais33.
A preocupação em aproximar a família e o contexto biopsicossocial representa avanços no cuidador, pois revela a aproximação entre cuidador e equipe e a perspectiva de que a presença do familiar aumenta a cooperação do paciente, diminui o tempo de internação e reduz riscos físicos e psicológicos, otimizando a resiliência do hospital32,33.
Outras estratégias foram a comunicação entre profissionais e familiares de referência, em alguns casos, destacando equipes de comunicação com atribuição específica de manutenção do contato com familiares34-37, conferências familiares virtuais38 e serviço de mensageria39.
Com a intencionalidade tanto de agilizar altas, como de humanizar e qualificar o cuidado, produziu-se novas habilidades no campo relacional potencializando vínculo, comunicação e tomada de decisão compartilhada. Da mesma forma, um familiar de referência também diminui a sobrecarga da equipe33-37.
Considerando ou não as limitações do contato virtual e os desafios impostos pelas desigualdades no acesso a esses recursos, os artigos apontam para o uso de recursos digitais na manutenção das relações familiares e diminuição do sofrimento.
Mesmo nos momentos mais duros da pandemia, houve grande esforço para ampliar a clínica12 e a articulação com a família, com apoio das TIC, com transformações nos indivíduos e nas instituições.

A capacidade de articulação das equipes interprofissionais nas dimensões profissional e organizacional do cuidado e suas contribuições para a resiliência do sistema de saúde
As experimentações de AT nas dimensões profissional e organizacional do cuidado sugerem estratégias relacionais e centradas no paciente como potencializadoras do cuidado e da resiliência dos hospitais.
A dimensão profissional é pautada no encontro entre profissionais e usuários, na autonomia e na competência técnica, na ética e no vínculo. Os AT relacionados a essa dimensão focam a consulta virtual ao paciente internado, um facilitador do trabalho em equipe40-44 e da tomada de decisão compartilhada com o paciente45, incluindo experiências de planejamento de cuidados antecipados46,47. O quadro 3 demonstra as inovações e estratégias utilizadas nos AT de cuidados de fim de vida e de consulta virtual intra hospitalar.

Quadro 3. Inovações e estratégias nos AT da dimensão profissional do cuidado.

Fonte: Elaboração própria.
A dimensão organizacional trata do trabalho em equipe e das atividades de coordenação e comunicação – aqui, os estudos se dividem em dois eixos de transformações: a internação domiciliar monitorada e o processo de trabalho.
As transformações nos processos de trabalho utilizaram estratégias como educação permanente como ferramenta de gestão49,50, protocolo de acesso baseado nas necessidades de cuidado51, gabinete de crise, alterações estruturais, isolamento, educação em saúde virtual vinculada ao planejamento de alta antecipada53-55, arranjo de transição de cuidados pós-UTI em casa56, telematriciamento57,58 e painel de monitoramento de casos58. As internações domiciliares monitoradas como alas virtuais contaram com avaliação periódica de agravamento59,60 e com equipes volantes61.
O quadro 4 demonstra as inovações e estratégias utilizadas nos AT com foco na dimensão organizacional.

Quadro 4. Inovações e estratégias nos AT da dimensão organizacional do cuidado.

Fonte: Elaboração própria.
Destacam-se os encontros promovidos pelos AT que integram o trabalho em equipe com lógicas participativas e democráticas, protocolos e monitoramento de casos, com um deslocamento para uma atuação mais centrada no paciente51. Tais práticas são essenciais para o enfrentamento dos desafios atuais dos sistemas de saúde.
No sentido da mudança do modelo, o cuidado centrado no paciente traz importantes elementos para a construção do hospital contemporâneo e da integralidade, com a superação do modelo biomédico7, refletida em questões como autonomia apoiada, coordenação e integração do cuidado, articulação em rede e suporte familiar1,62.
Outro elemento, a interprofissionalidade, permanece como um desafio39, 41, 42, 46, 54 e merece aprofundamento. Na experiência de Andreazza et. al. (2023)1, mesmo a indução de AT não foi suficiente para superar a lógica multiprofissional com prevalência de equipes uniprofissionais, o que indica a necessidade de esforços contínuos no sentido da transformação.
Elementos organizacionais, como recursos, força de trabalho e tecnologias63, somados aos elementos profissionais, como as equipes, são alicerces do sistema frente a situações de emergências, desastres e crises sanitárias10.

TIC como ferramenta da transformação do hospital contemporâneo durante a pandemia
As TIC apoiaram a reorganização hospitalar e a superação dos desafios pandêmicos, com 82,5% dos artigos indicando o uso de pelo menos um recurso digital. Este achado coaduna com estudos recentes sobre a expansão do uso de TIC durante a pandemia14,15,16,17,64. São inovações com incorporação de estratégias de gestão do cuidado e de processos comunicacionais e relacionais, de acordo com a possibilidade local.
Um ponto importante aqui é que 17 dos 39 estudos apresentados foram produzidos nos Estados Unidos da América – por isso, o uso das TIC trata do acesso a especialistas mediante aprovação dos planos de saúde. Nesse sentido, faz diferença analisar a potência das TIC dentro de uma lógica privatista, em que prevalecem os interesses do mercado, em relação a sistemas públicos universais, que prezam pela integralidade do cuidado.
Com as TIC, quase tudo aquilo que se dá no espaço privado passa ao encontro virtual, e isso tem implicações. Surge uma questão relativa à privacidade, identificada ao mesmo tempo como potência25 e como fragilidade40. O sigilo e a privacidade de dados pessoais são colocados como problemáticas para a saúde digital no contexto atual65.
Outro nó crítico é o acesso aos equipamentos de comunicação e ao letramento digital, relacionado às desigualdades socioeconômicas e às necessidades específicas de pessoas com deficiência visual e/ou auditiva, o que pode gerar barreiras de acesso e iniquidades27,33,37.
Embora as TIC tenham economizado recursos, deslocamentos e diminuído a exposição ao vírus, faz-se necessário considerar também a experiência da doença e a percepção de que nem sempre o contato virtual será tão eficaz quanto o presencial40.
A relação humano-máquina se intensificou e tal dicotomia permite problematizar as TIC na produção do cuidado. Os estudos indicam pistas de que tais recursos podem compor AT que qualifiquem práticas e não se constituam somente como ‘tecnologias duras’. Ou seja, é preciso investir no trabalho vivo5, superando a lógica racionalizadora e funcionalista6, uma vez que as tecnologias leves permeiam o cuidado e, sem elas, o cuidado não pode ser efetivado.
Estudos recentes sobre práticas resilientes no SUS na pandemia67-69 apresentam aspectos que corroboram os achados aqui apresentados, como o artigo de Massuda et al. (2021)67, que ressalta o uso de TIC como fundamental na manutenção do cuidado e ampliação do acesso. Outro estudo que merece destaque é o de Caroccini et al. (2022)68, em que são apresentados achados de práticas resilientes no campo das dimensões organizacional e profissional, tais como: educação permanente, espaços de trocas entre os profissionais e incentivo às práticas de autocuidado, entre outras.
A criação de espaços de reflexão sobre a prática, como a educação permanente, é fundamental e pode subsidiar a incorporação de novas práticas fundamentadas na atenção centrada no paciente e na clínica ampliada12, aumentando a capacidade de resposta e a resiliência dos serviços12.
Limitações do estudo
Vale destacar que a lógica privatista e as desigualdades regionais, de financiamento, entre outros fatores, podem influenciar a produção de AT e sua análise.
São limitações deste estudo a inexistência de um descritor específico para AT, além da ausência de uma avaliação formal de evidência ou do risco de viés dos estudos selecionados. A inclusão destas análises poderiam aumentar a robustez das conclusões.
CONCLUSÕES
O conceito de resiliência é polissêmico e, portanto, faz-se necessária uma leitura crítica para que não haja romantismo nas análises. Os achados deste artigo concentram aspectos importantes, mas o conceito de resiliência agrega diferentes elementos, tais como liderança, governança, coordenação de ações e recursos financeiros61.
Foram identificados tre?s eixos: as inovac?o?es nas poli?ticas de visitac?a?o dos hospitais qualificando a dimensão familiar do cuidado; a capacidade de articulac?a?o das equipes interprofissionais em operação nas dimensões profissional e organizacional do cuidado como fator de resilie?ncia do sistema de sau?de; e a TIC como ferramenta da transformac?a?o do hospital contempora?neo.
As pistas indicam que as TIC, ao comporem AT, potencializam pra?ticas de gesta?o do cuidado sem dispensar as tecnologias relacionais entre profissionais, usua?rios e familiares. As TIC foram utilizadas para entregar na?o só o mesmo ni?vel de cuidado, mas também ampliar a capacidade de articulac?a?o entre a fami?lia e profissionais, ampliando a pro?pria cli?nica, gerando, assim, transformac?o?es nos indivi?duos e nas organizac?o?es de sau?de.
Ao conectar as TIC aos AT, sistemas de sau?de como o SUS podem ampliar suas capacidades institucionais. Isso sugere a aplicabilidade dos resultados para estudos futuros no contexto brasileiro, contribuindo para o aprimoramento de políticas e práticas ajustadas às necessidades do país.
AGRADECIMENTOS
Financiamento: Processo nº 20/12096-6, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
Agradecemos o apoio técnico de Carolina Loyelo e Letícia Bucioli na revisão de discrepâncias no processo de triagem dos artigos.
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