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INTRODUÇÃO
A mortalidade materna e infantil representa um grave problema de saúde pública em Roraima (RR) e na Região Norte (RegN) do Brasil, refletindo desigualdades socioeconômicas, estruturais e étnicas que impactam diretamente a qualidade da assistência às gestantes e crianças. A falta de acesso adequado aos serviços de saúde, a infraestrutura precária, as condições socioeconômicas desfavoráveis e as disparidades étnicas e raciais contribuem para taxas alarmantes de mortalidade nessas populações.1
A saúde materno-infantil é uma importante área na saúde pública mundial e brasileira. Em 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimava que cerca de 287.000 mulheres morreram no mundo devido a complicações relacionadas à gravidez e ao parto1, enquanto cerca de 25 milhões de crianças morrem antes do primeiro mês de vida2. A taxa de mortalidade materna global estimada para 2020 foi de 223 por 100.000 nascidos vivos (nv)1 e a taxa de mortalidade neonatal foi de 17 por 1.000 nv2.
Cabe notar que os índices de mortalidade maternas e perinatais são desproporcionalmente altos nos países de renda média e baixa quando comparados com os de renda alta3. No Brasil, a taxa de mortalidade materna é de 72 por 100 mil nv1, e a taxa de mortalidade infantil é de 9 por 1.000 nv2. Em RR, a taxa de mortalidade materna foi de 298 por 100.000 nv e a taxa de mortalidade infantil de 19 por 1.000 nv4.
Nesse contexto, o Ministério da Saúde (MS) tem adotado desde 1994 medidas e estratégias para o aprimoramento do modelo assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS), com ênfase na consolidação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) como elemento-chave para a reorganização da Atenção Primária à Saúde (APS)5. Dessa maneira, a APS desempenha um papel fundamental como “porta de entrada”, sendo o modelo principal de gestão da assistência no país, devendo ser acolhedora e eficaz na abordagem das diversas necessidades de saúde, além de coordenar a continuidade do cuidado.6.
Nessa perspectiva, a APS tem impacto direto na qualidade dos serviços prestados, especialmente no que diz a respeito à assistência materno-infantil. O Programa Nacional de Melhoria e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) se mostra uma ferramenta crucial para avaliar e aprimorar o desempenho das unidades de saúde ao longo dos anos.7
A implementação de protocolos de atenção à gestante e à criança tem sido outra das estratégias fundamentais para garantir a qualidade da assistência, visando o acompanhamento integral, seguro, organizado e centrado durante a gravidez, parto e puerpério, a redução de complicações da gestação, assim como a promoção do adequado desenvolvimento nos primeiros anos de vida8.
Nessa perspectiva, é importante ressaltar que para melhorar a saúde materno-infantil é necessário adotar uma abordagem integrada e multidisciplinar, que envolva não só profissionais de saúde, mas também a sociedade como um todo. É necessário investir em educação e conscientização sobre a importância do tema, além de promover políticas públicas para a equidade de acesso aos serviços de saúde e a melhoria da qualidade9.
Apesar da relevância do tema, percebe-se uma lacuna na literatura sobre a qualidade da atenção materno-infantil na RegN e, principalmente, em RR. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a oferta e qualidade dos serviços públicos de atenção básica à saúde materna infantil em diferentes abrangências geográficas, segundo a perspectiva das equipes de Atenção Básica nos anos de 2012, 2014 e 2017, de modo a fornecer informações para uma investigação mais precisa em RR, RegN e Brasil.

METODOLOGIA
Tipo de estudo
Trata-se de estudo transversal, retrospectivo e analítico, que utiliza dados secundários dos ciclos 1 (2012), 2 (2014) e 3 (2017) do PMAQ-AB em RR, RegN e Brasil; e, dados disponíveis no Sistema de Informação e Gestão da Atenção Básica (https://egestorab.saude.gov.br/), bem como do Censo Demográfico e estimativas populacionais.

Definição dos indicadores da gestão da APS nos municípios de RR:

1. Cobertura média da APS (CobAPS Média):
N° Estratégia de Saúde da Família * 3450 + (nº eAB parametrizada + Nº eSF Equivalente)*3000)/Estimativa populacional *10010.
Onde:
• Equipes de Atenção Básica (eAB) parametrizadas são aquelas que cumprem alguns critérios mínimos estabelecidos pelo Ministério da Saúde (MS) somadas às eAB tradicional parametrizadas para adesão ao PMAQ, conforme Portaria nº 576, de 19 de setembro de 201111; e,
• Equipe de Saúde da Família (eSF) equivalente são eAB tradicional equivalentes a equipes, conforme carga horária ambulatorial de médicos e enfermeiros na AB. Uma equipe equivalente é formada a partir do mínimo de 60h de carga horária ambulatorial médica e mínimo de 40h de carga horária ambulatorial de enfermagem na AB12.
2. Agentes Comunitários de Saúde implantado (ACS implantado):
ACS implantado é a proporção de ACS já em atuação sobre o teto de ACS. O número de ACS para o qual o município receberá o incentivo financeiro federal corresponde ao número de agentes cadastrados no sistema e que esteja em conformidade com o credenciamento pelo MS. Além disto, o DAB/SAS realiza crítica, em âmbito nacional, relativa à duplicidade de profissional nas equipes13.
3. Percentual de equipes da Estratégia de Saúde da Família (eqESF/APS):
Número de equipes da ESF sobre o total de equipes de APS. Como a ESF é o modelo assistencial da AB, o aumento percentual é, em geral, considerado indicador de melhor qualidade da atenção.
4. Número de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF):
Referente a soma de NASF tipos I, II e III. Os NASF têm o objetivo de apoiar a consolidação da AB no Brasil, ampliando as ofertas de saúde na rede de serviços, assim como a resolutividade, a abrangência e o alvo das ações. Seu aumento é, em geral, ligado à melhor qualidade da atenção.
5. Adesão ao PMAQ:
O percentual de unidades de saúde que aderiram ao PMAQ foi calculado considerando, por município, o número de unidades que aderiram e número de unidades AB registradas no CNES. Para os ciclos 2012, 2014 e 2017 a conta foi feita pela equipe, para o ano de 2017 a informação estava disponível no E-gestor, com o mesmo método de cálculo.
Compatibilização de questões
O presente estudo realizou ainda compatibilização dos instrumentos do módulo II do PMAQ, que sofreu alterações no período analisado. Ao comparar os ciclos nota-se que perguntas foram acrescidas, suprimidas ou modificadas, tornando necessária à sua compatibilização, com detalhada descrição dos critérios adotados.
Aplicou-se recursos de compatibilização de modo a garantir maior comparabilidade possível, com o mínimo de perda de informações: (a) Uso de perguntas com sinônimos ou perguntas similares, sem alteração de sentido, ou com pequenas mudanças; (b) Uso de perguntas com tipo de resposta diferente (mudança de resposta única para resposta múltipla, ou de resposta categórica para contínua); (c) Uso de categorias de resposta complementares (quando em um ano a pergunta é feita no sentido positivo e em outros, no negativo); e, (d) Uso de perguntas proxy do constructo aferido (quando as perguntas se referiam ao mesmo conceito ou a um conceito similar, mesmo que a população alvo seja diferente).
No quadro 1 apresenta-se a síntese das perguntas compatibilizadas, sendo estas classificadas quanto ao grau de comparabilidade: (1) Total: quando a formulação da pergunta é exatamente a mesma nos três ciclos; (2) Alto: quando há pequenas alterações na forma de perguntar, que não alteram seu sentido (uso de sinônimos ou compatibiliza-se categorias de resposta similares/complementares); (3) Médio: quando há alterações significativas na forma de perguntar, mas ainda é possível comparar (uso d termos que referem-se a um mesmo conceito/objeto de análise, ou quando se refere a um grupo populacional diferente); e (4) Baixa: quando a comparabilidade entre os anos foi extremamente prejudicada, nestes casos a pergunta foi excluída da análise. A única pergunta com comparabilidade baixa mantida foi: “No pré-natal, o acesso na rede de AS é satisfatório p/ Exame de ultrassonografia obstétrica” (2017), dada a relevância do tema e ausência em anos anteriores.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise estatística, de modo a verificar a diferença entre as médias e proporções anuais entre os ciclos do PMAQ-AB, aplicou-se para varáveis categóricas o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste não paramétrico de Fisher quando o número de casos for pequeno; e, para as variáveis contínuas, foi utilizado o teste ANOVA para diferenças de média para Brasil e RegN; e, o teste não paramétrico de Kruskall-wallys para RR. Todos os testes serão avaliados ao nível de significância (p-valor) de 5%, utilizando-se o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v. 21 em conjunto com o Microsoft Excel v. 2016 para organização das tabelas e elaboração dos quadros.
Por se tratar de dados secundários de domínio público, o estudo é dispensado de apreciação ética pelo Comitê de Ética em Pesquisa (resolução do CONEP 466/2012).

RESULTADOS
Foram analisados dados de diferentes anos (2012, 2014 e 2017) em RR, RegN e Brasil, buscando identificar tendências, desafios e avanços na gestão e na oferta de cuidados das eAB, durante o pré-natal e a puericultura.
A Tabela 1 caracteriza a prestação de serviços de APS nos municípios de RR ao longo dos anos. Os municípios Alto Alegre, Bonfim, Caracaraí, Iracema, Mucajaí, São João da Baliza e São Luiz mantiveram altas taxas de cobertura da APS (CobAPS), ao longo dos três anos analisados. Por outro lado, em Normandia e Boa vista, a CobAPS era notavelmente alta em 2012, havendo uma redução progressiva para 77,78% e 65,75% em 2017, respectivamente.
Observa-se significativa redução do percentual de ACS implantados em 2017, frente a 2012, no qual a implantação era de cerca de 80% para todos os municípios de RR, exceto Cantá e Uiramutã. E, quanto à adesão das unidades de saúde de RR ao PMAQ-AB, observou-se que: em 2012, foi de 18%; em 2014, 48%; e, em 2017, cerca de 100%, com aumento progressivo ao longo dos anos em 14 dos 15 municípios de RR.
Na tabela 2, quanto à percepção das eAB sobre se “a gestão considerou critérios de risco e vulnerabilidade para a definição da quantidade de gestantes sobre responsabilidade das eAB”, nas três áreas observadas (RR, Reg N e Brasil), viu-se significativo aumento da percentagem nos três períodos investigados, com ênfase para RR que sai de 44% em 2012 para 59% em 2017, porém ainda com valor inferior à média nacional para o mesmo período que foi de 80%.
Quase todos os entrevistados afirmaram haver definição da área de abrangência da eAB ao longo dos anos. Dois aspectos tiveram aumento significativo em todas as esferas geográficas analisadas: “a eAB de atenção básica possui mapas com desenho do território de abrangência?” e “disponibilidade de protocolo ou documento com definição de situações prioritárias para visita domiciliar”, sendo que este último não foi aferido em 2017 e em 2012 foi de apenas 42% para Brasil, chegando a 72% em 2014. (Tabela 2).
Ressalta-se como aspectos negativos: (a) que em RR, a despeito da queda no valor de 68% (em 2012) para 51% (em 2017) para “Existe população descoberta pela AB no entorno do território de abrangência da eAB”, o mesmo encontra-se bem acima da média nacional no mesmo período (34%); e, (b) queda significativa no percentual de “realização, pelos agentes comunitários de saúde, de busca ativa de gestantes faltosas”, sendo a maior na média nacional, de 93,9% para 82,8% (Tabela 2).
A Tabela 3 mostra uma variação considerável na utilização de protocolos para estratificação de risco para o pré-natal em RR, com aumento de 76,5% em 2012 para 92,2% em 2017, tendência também observada na RegN e no Brasil. O registro de gestantes de alto risco e atendimento às intercorrências ou urgências aumentaram em RR, RegN e Brasil entre 2012 e 2017, apesar da ausência de dados para 2014. O uso da caderneta da gestante no pré-natal manteve-se acima de 97% em RR e na RegN em 2017. Em 2012, RR registrou um percentual menor de unidades com cópias da caderneta (70,6%) em comparação ao Brasil (77,6%), mas em 2017 as três regiões alcançaram níveis semelhantes (90%).


Sobre o registro durante o acompanhamento da gestante, aspectos tais como “profissional responsável, vacinação em dia e coleta de exame citopatológico” apresentaram alta proporção de realização nos três períodos em todas as unidades geográficas. Isso não foi verificado, contudo, no registro sobre consulta odontológica, que em 2012 apresentava percentual de apenas 29% em RR e 55% no Brasil, chegando em 2017 a 79% em RR e 84% no Brasil.
Em geral, todas as áreas demonstraram altas taxas de solicitação de exames no pré-natal ao longo dos anos. De todos os exames realizados no pré-natal, o mais baixo é o sorológico de toxoplasmose, com 81% na RegN em 2012 e 94% em 2017.
O acesso satisfatório para o exame de ultrassonografia obstétrica no pré-natal em 2017 mostrou percentuais inferiores a 60% em RR, acima de 80% na RegN e 90% no Brasil. Além disso, a proporção de equipes que relatam ter recebimento de exames em tempo oportuno caiu entre 2012 e 2014 para todas as unidades geográficas, não sendo aferida em 2017. A queda foi mais acentuada em RR, de 62% para 39%.
As taxas de realização de consulta de puerpério até 10 dias após o parto em RR sofreram redução de 100% para 97% entre 2012 e 2017. O mesmo padrão foi observado na RegN. Contudo, como em 2017 o parâmetro para a realização da primeira consulta de puerpério mudou de 10 para 7 dias no questionário, não é possível definir se essa alteração foi provocada pela mudança nos padrões de aferição. A realização das ações para garantir a adesão a essa consulta de puerpério teve aumento no período investigado para todas as áreas, atingindo cerca de 90%. A estratégia menos ofertada em RR foi a consulta em qualquer dia/horário, saindo de 29% em 2012 para 63% em 2017.
A Tabela 4 apresenta a distribuição dos aspectos da assistência/cuidado das eAB às crianças menores de 2 anos. Em RR, houve um aumento significativo na utilização de protocolos ao longo dos anos, com uma melhora notável em 2017. A maioria das unidades de saúde em todas as regiões realizou consulta de puericultura, com taxas bastante altas em todos os anos e regiões, indicando um bom acesso a esse tipo de atendimento. Houve um aumento geral na atualização do cadastro de crianças até 2 anos, com taxas mais altas em 2017. RR teve uma melhoria considerável nesse aspecto, mas ainda se encontrava abaixo da média nacional em 2017.
Em todas as unidades geográficas houve alta utilização da caderneta de saúde da criança para o acompanhamento, com taxas elevadas ao longo dos anos e pequenas variações entre elas. Em geral, houve um aumento na realização de registros da grande maioria dos aspectos analisados sobre o acompanhamento das crianças. RR apresentou taxas um pouco mais baixas em alguns desses registros em comparação com a média nacional em 2012, atingindo patamares próximos aos nacionais em 2017. Destaca-se importante expansão no registro sobre violência familiar e acidentes nas três áreas, partindo de cerca de 25% em 2012 para 75% em 2017.
Por fim, a busca ativa de crianças prematuras, com baixo peso, com consulta de puericultura atrasada e com calendário vacinal atrasado melhorou ao longo dos anos em todas as regiões, com taxas mais altas em 2017. RR, porém, apresentou taxas ligeiramente mais baixas em alguns desses aspectos.

DISCUSSÃO
Este estudo insere-se em um contexto de pesquisa que destacam a importância da organização do cuidado clínico e laboratorial para gestantes14, principalmente na AB. O PMAQ-AB tem sido crucial para avaliar e aprimorar o desempenho da APS ao longo do tempo.15
Analisou-se a perspectiva das eAB em 3 anos. A adesão variou de 18% a 100% entre 2012 e 2017, para RR e 62% (2014) e 78% (2017) no Brasil, possibilitando assim visualizar a evolução do processo da assistência e cuidado ofertados na AB às gestantes e crianças de até 2 anos. Segundo a percepção das eAB, diversos aspectos da gestão melhoraram ao longo dos três ciclos do PMAQ, incluindo a definição da área de abrangência das equipes e redução da população descoberta. Esses avanços indicam o fortalecimento progressivo da AB no país inteiro, com impacto na qualidade da assistência materno-infantil, especialmente pelo aumento de ações educativas e de promoção da saúde, como planejamento familiar e aleitamento materno.
Na atenção a gestantes e puérperas, observou-se maior menor continuidade do cuidado e resultados inferiores em comparação à atenção a crianças menores de 2 anos. Por exemplo, as visitas domiciliares baseadas em critérios de risco diminuíram para gestantes e aumentaram para crianças durante o período analisado.
Em RR, a prestação de serviços da APS apresentou disparidades entre os municípios, possivelmente devido a diferenças nas políticas locais, alocação de recursos, estratégias de implementação, e características demográficas e epidemiológicas. As variações na cobertura, presença de ACS, equipes de ESF, NASF e adesão ao PMAQ indicam a necessidade de análise mais aprofundada para identificar fatores determinantes, como recursos humanos e financeiros, infraestrutura, engajamento comunitário, capacidade de gestão local e articulação entre os níveis de atenção.16
A definição clara do território de abrangência de cada eAB é importante para que seja possível realizar diagnóstico situacional pertinente17 e criar vínculos com a população atendida18. A cobertura das eAB, a definição de sua área de abrangência e a sinergia entre políticas públicas e a ESF são fundamentais para garantir a qualidade da assistência e do cuidado a gestantes e crianças de até 2 anos19.
A análise detectou avanços, com aumento da cobertura em para RR, na RegN e no Brasil. No entanto, RegN e RR ainda têm coberturas inferiores às nacionais. Além disso, entre 2006 e 2016, a maioria das unidades federativas apresentou tendência de crescimento na cobertura da ESF, com exceção de cinco estados, dentre os quais RR20. Adicionalmente, análises sobre vinculação das eAB à população adscrita apontam que o pouco tempo de atuação na área de abrangência, principalmente em razão da rotatividade profissional, pode afetar negativamente os vínculos21.
A RegN dispõe de alta proporção de unidades em áreas críticas nas quais a estruturação da AB é insuficiente22, o que a torna mais vulnerável às mudanças na direcionalidade das políticas voltadas à AB, principalmente no que concerne à configuração, ao financiamento e ao credenciamento de eAB23.
A qualidade do cuidado pré-natal depende de garantia de acesso, com número de consultas e identificação adequada de casos de alto risco e acompanhamento profissional24. Constatou-se variação significativa na consideração de critérios de risco e vulnerabilidade para a definição da quantidade de pessoas sob responsabilidade das eAB, com algumas oscilações em RR e na RegN, enquanto o Brasil apresentou uma melhoria consistente ao longo dos anos. Vale lembrar que os níveis primário e secundário de atenção à saúde no sistema público possuem historicamente altas taxas de inadequação na realização do pré-natal de alto risco, especialmente quanto à classificação de risco e ao uso adequado da caderneta da gestante.25
Tais inadequações podem ser diminuídas pela assistência multiprofissional e compartilhada.26 Desta forma, e apesar das deficiências, este estudo identifica também pontos de melhora. Em RR, no Norte e no Brasil houve progressivo aumento da percepção positiva sobre cinco dos sete itens aferidos relacionados à assistência de pré-natal na AB. Ademais, nenhum dos 23 itens sobre cuidado e assistência pré-natal na AB aponta redução substancial no ano de 2017, quando comparado a 2012.
O resultado da análise dos dados sobre o aleitamento materno nas equipes eAB é especialmente positivo. Em geral, houve uma alta taxa de oferta de ações educativas e de promoção da saúde, com percentuais acima de 90% em todos os anos. Isso sugere um compromisso por parte das eAB em promover e apoiar o aleitamento materno, reconhecendo seus benefícios para a saúde da criança e da mãe27. A oferta de ações educativas é fundamental para conscientizar as gestantes e puérperas sobre a importância e os benefícios do aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida28.
Em RR três aspectos relacionados ao cuidado às gestantes apresentaram aumento substancial de percepção positiva entre 2012 e 2017: “atendimento às intercorrências ou urgências da gestante de alto risco pelas eAB”, “registro sobre consulta odontológica na gestante” e “disponibilização de consulta de puerpério em horário especial”. Esses achados vão ao encontro das evidências sobre a importância de adotar modelos de gestão flexíveis para adaptar a rotina dos profissionais e das unidades às demandas particulares da população atendida, permitindo intervenções mais oportunas e fomentando a corresponsabilização das equipes no cuidado29.
Em 2017, RR alcançou percepção 100% positiva sobre cinco outros aspectos: “orientação de gestantes sobre vacinação contra tétano”, “registro de profissional responsável pelo acompanhamento da gestante e da vacinação”, e “solicitação de urocultura/sumário de urina” e “solicitação de exame sorológico para toxoplasmose”.
Com relação a aplicação da penicilina G-benzatina, observa-se uma tendência de aumento não apenas em RR, mas também na RegN e em todo o Brasil, com taxas mais elevadas em comparação com RR, em todos os anos. Isso ressalta a importância crucial do diagnóstico precoce e do tratamento adequado da sífilis em gestantes, visando reduzir a incidência de sífilis congênita, que ainda é um importante problema de saúde pública no Brasil30. Importante ressaltar que dados nacionais da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) apontam que, apesar de o percentual de mulheres que realizam exame de sífilis ter aumentado no país entre 2013 e 2019, o percentual de mulheres que recebeu tratamento antes do parto diminuiu de 86% para 74%.31
No que concerne à avaliação da assistência e ao cuidado prestado pelas eAB às crianças de até 2 anos, observa-se no PMAQ aspectos relacionados ao crescimento e desenvolvimento infantil que sejam determinantes para o processo saúde-doença32. Neste estudo, apenas um dos 14 aspectos avaliados não evidenciou melhora significativa de percepção ao longo dos anos nos territórios analisados, indicando expressivo fortalecimento da assistência às crianças de até 2 anos. Esses achados são corroborados por levantamento recente que mostra que a RegN ficou entre as primeiras no aumento da qualidade da atenção a crianças na primeira semana de vida19.
A percepção de elementos referentes ao registro e ao acompanhamento das crianças pelas eAB melhorou substancialmente. Estes aspectos são fundamentais para o provimento de cuidado e assistência, uma vez que o controle de parâmetros como peso, altura, vacinação e ocorrência de adoecimentos fundamenta o acompanhamento integral a ser realizado nesse nível de atenção33.
Estudo realizado em região de fronteira, como RR, identificou que a escassez de profissionais e de insumos, bem como a baixa frequência de realização de visitas domiciliares, estão entre os principais entraves de acesso à assistência de crianças, o que frequentemente acarreta o atendimento em nível secundário. Dados da PNS mostram, por exemplo, que entre 2013 e 2019 aumentou o percentual de famílias que reportaram nunca terem recebido visita de ACS em Roraima, na RegN e no Brasil, e, entre aqueles que recebem visitas, a frequência destas caiu.16 Nesse contexto, é fundamental que ocorra a contra-referência para que seja garantida a continuidade do cuidado34. Dado a realidade migratória e fronteiriça de RR, é importante que a continuidade do cuidado às crianças seja analisada de maneira sistemática no estado e na RegN.
Cabe ressaltar que a prestação de cuidado e assistência à saúde na infância ultrapassa os limites da puericultura e alcança, também, questões sociais. Dentre as competências das eAB estão incluídas a identificação e a comunicação de situações de violência. Suspeitas identificadas por ACS e/ou profissionais de saúde devem ser comunicadas à rede de proteção a crianças e adolescentes e manejadas em conjunto35.
No Brasil, na RegN e em RR, identificou-se aumento substancial da percepção sobre a realização de registros de violência familiar e acidentes. Este achado vai ao encontro da maior organização da agenda de visitas domiciliares identificada. As suspeitas de ocorrências de violência são levantadas tanto nas visitas domiciliares quanto nos consultórios. No entanto, a observação de indícios nos domicílios provê subsídios mais claros sobre fatores contribuintes e elementos responsáveis pelas ocorrências35.
Houve evolução positiva na maior parte dos fatores relacionados à gestão de profissionais, ao pré-natal e ao cuidado a crianças menores de dois anos pelas eAB e que o comportamento dos elementos analisados é interrelacionado, de modo que o incremento geral na qualidade do cuidado e da assistência somente ocorre diante do fortalecimento geral da AB.
Apesar dos avanços, também foram destacadas disparidades entre RR, a RegN e o Brasil. Por exemplo, RR apresentou taxas inferiores à média nacional em certos aspectos, como o “registro de gestantes de alto risco” e “a realização de consulta odontológica da gestante”. Essas discrepâncias podem refletir desafios específicos enfrentados por cada região em termos de recursos, infraestrutura e políticas de saúde36.
Os resultados sugerem áreas específicas que requererem atenção especial. A baixa taxa de registro de consulta odontológica de gestantes, por exemplo, indica a necessidade de fortalecer programas de educação em saúde bucal para garantir o acesso a serviços odontológicos durante o pré-natal. O desempenho das Equipes de Saúde Bucal pode ser influenciado por diversos fatores. Os municípios com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) tendem a apresentar um desempenho inferior na prestação de serviços preventivos em saúde bucal37. Isso sugere que fatores sociais, econômicos e demográficos desempenham papel significativo na qualidade dos serviços, pois há uma correlação entre alto IDH e disponibilidade de UBS com atenção odontológica.38
Cabe notar ainda que em relação a “demora/qualidade quando há necessidade de encaminhamentos no pré-natal”, houve perda de possibilidade de avaliação longitudinal. Em 2014, era possível avaliar esta questão em específico ao tempo para “Exames de ultrassonografia”. Em 2017, tais aspectos passaram a ser avaliados como “No pré-natal, o acesso na rede de atenção à saúde é satisfatório (para cada um dos itens citados)?”, inviabilizando a comparação. É relevante ainda citar que houve ao longo do tempo mudança significativa na disponibilidade de recurso e tecnologias, como novos meios diagnósticos de sífilis e HIV, bem como incorporação de equipamentos de imagem nas UBS39
Ressalta-se que a análise das questões de saúde materno-infantil aqui fica restrita à formulação/mecanismos de aferição específicos do instrumento PMAQ-AB. A necessidade de documentação comprobatória das atividades realizadas pelas eAB é, ao mesmo tempo, uma garantia da integridade dos dados e um desafio para a sensibilidade real do instrumento, uma vez que a falta de registros precisos é comum na AB40.
Neste contexto, a compreensão ampla de realidades particulares, como a de RR e da RegN, demanda que elementos adicionais sejam sistematicamente levantados e analisados em conjunto, dada a integração entre todos os fatores que compõem a AB. Juntamente com este movimento, seria importante a realização de novos ciclos do PMAQ.
Como limitação deste estudo, apontamos que o fluxo migratório para RR aumentou substancialmente a partir de 2015, o que pode ter tido impacto na qualidade dos serviços de saúde.41 É pertinente debruçar-se sobre as repercussões desse processo na avaliação dos indicadores de assistência no pré-natal. A elevada vulnerabilidade social associada ao fluxo migratório contribui para a fragilização das condições de saúde e o decréscimo da qualidade dos serviços de saúde ofertados no estado, incluindo os de saúde materno-infantil.42 Contudo, não é possível, devido à natureza do PMAQ, analisar este tema.
Por outro lado, o estudo tem várias vantagens significativas. Utilizando uma base de dados secundária de acesso público, permite análises detalhadas e comparativas da saúde materno-infantil em diversas regiões. Sua reprodutibilidade é uma vantagem importante, permitindo que outros pesquisadores repliquem e verifiquem os resultados.
A reprodutibilidade deste estudo é altamente viável, pois a maioria das questões investigadas mostrou ampla compatibilidade entre os ciclos do PMAQ. O método pode ser replicado em outras Unidades Federativas e em diferentes temas de saúde, como hipertensão, saúde mental, cuidados preventivos e atendimento multidisciplinar.
Além de destacar áreas para melhoria, é importante identificar e compartilhar práticas bem-sucedidas entre as regiões. Isso se exemplifica no alto índice de registro sobre o profissional responsável pelo acompanhamento da gestante em todas as regiões, o que sugere a existência de sistemas eficazes de gestão de registros que podem servir como modelo para outras áreas.
Destaca-se ainda como força deste estudo a análise de abrangência nacional, com desagregação por macrorregião e unidade federativa, permitindo identificar o panorama específico de RR e da RegN sobre aspectos críticos da atuação das eAB na saúde materno-infantil. Espera-se que os resultados contribuam para aprimorar pontos bem avaliados pelos profissionais da AB e orientar intervenções em indicadores locais ainda abaixo da média nacional.
Portanto, enfatizamos a importância da avaliação contínua da assistência prestada, destacando a necessidade de implementação de políticas e práticas que visem aprimorar os serviços, fortalecer o sistema de saúde e garantir a qualidade do cuidado oferecido às gestantes e crianças. A replicação e expansão dessas análises em diferentes contextos geográficos pode subsidiar a adoção de estratégias personalizadas e eficazes par proporcionar uma assistência materno-infantil cada vez mais qualificada e acessível. A colaboração entre profissionais de saúde, gestores e pesquisadores é fundamental para a contínua melhoria dos serviços de saúde, contribuindo para a construção de um sistema mais eficiente, inclusivo e centrado nas necessidades da comunidade.

Considerações Finais
O fortalecimento da assistência materno-infantil na AB requer ações integradas e equitativas, com foco em populações vulneráveis, como as de Roraima e da Região Norte. As estratégias incluem a delimitação precisa das áreas de abrangência das equipes, a intensificação de visitas domiciliares baseadas em critérios de risco e a adoção de protocolos padronizados para pré-natal e puericultura, garantindo a uniformidade do cuidado. Também é essencial ampliar ações educativas, como o incentivo ao aleitamento materno e à saúde bucal no pré-natal. Por fim, recomenda-se a implementação de mecanismos de monitoramento contínuo e políticas públicas para reduzir desigualdades e melhorar a qualidade dos serviços.
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REFERÊNCIAS
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