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INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral- AVC é uma alteração da circulação cerebral que ocasiona um déficit transitório ou definitivo no funcionamento de uma ou mais partes do cérebro, podendo ser por meio isquêmico ou hemorrágico e resultando em perda da função neurológica 1 . O AVC representa a terceira causa de morte em vários países do mundo e a principal causa de incapacidade física e mental, acometendo particularmente, pessoas com mais de 55 anos 2,3. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 32% dos óbitos. Ao se ajustar os dados de mortalidade com a idade, o AVE aparece como líder de causas de morte no Brasil 4. Essa patologia cerebrovascular atinge com maior incidência pessoas em idade avançada, período da vida em que se observam as maiores taxas de óbito e seqüelas. O AVE ocorre em todas as idade, mas a incidência dobra a cada década após os 65 aos de idade 2,3. Grande parte dos pacientes com AVE evolui com incapacidades e prejuízos sensórios-motores tendo como conseqüência um impacto significante em seu nível de independência funcional 5.
Nos serviços de reabilitação observa-se que a população de pacientes com AVE se concentra predominantemente na faixa etária adulto-idoso 6, período no qual pode ocorrer, naturalmente, a diminuição da acurácia das condições funcionais pelo processo de envelhecimento. A avaliação da independência funcional destes pacientes deve contemplar a análise das atividades de vida diária que geralmente se encontram afetadas após AVE 5, adequando assim a intervenção terapêutica às reais condições do paciente. Esta avaliação é usada para adequar a intervenção terapêutica às reais condições do paciente, comparar os resultados em diferentes momentos da intervenção, melhorar os procedimentos e determinar as necessidades pessoais de cada um.


Este estudo teve como objetivo investigar por meio de uma equipe multidisciplinar (Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos) a severidade clinica e a Independência funcional de pacientes pós-AVC agudo que chegam aos serviços de fisioterapia do SUS da cidade de Natal-RN. Objetivou-se também verificar a existência de associação entre as variáveis clínicas dos indivíduos investigados e seus desempenhos funcionais.
MÉTODOS
A pesquisa caracterizou-se por ser um estudo descritivo visando avaliar a capacidade funcional de indivíduos hemiplégicos pós-AVC. A população foi constituída por pacientes com AVC agudo (até 03 meses de lesão) que deram entrada nos 05 maiores serviços de fisioterapia do SUS da cidade de Natal-RN (Setor de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes/UFRN, Setor de Fisioterapia da Universidade Potiguar do Rio Grande do Norte/UNP, Centro Clínico Asa Norte, Centro Clínico José Carlos Passos e Centro de Reabilitação do Adulto-CRA) no período de Maio de 2007 à Maio de 2008.
A amostra por contingência foi composta por 40 indivíduos, admitidos segundo os seguintes critérios de inclusão: (a) possuir diagnóstico de AVC confirmado por Exame Complementar (TC ou RM); (b) ter sido atendido pelo serviço de fisioterapia de uma das instituições da pesquisa entre Maio/2007 e Maio/2008; (c) ter idade entre 40-90 anos; (d) Tempo de AVC inferior a 3 meses e (e) O AVC ser unilateral e não recorrente.
Como critério de exclusão foi admitido a presença de patologias associadas que pudessem acarretar seqüelas funcionais além das provocadas pelo AVC, tais como amputação e doenças crônicas severas (Parkinson, Alzheimer, etc.). Pacientes com afasia grave e distúrbios visuais também foram evitados.
Instrumento de Coleta de Dados
Para coleta dos dados gerais dos pacientes foi utilizada a ficha de avaliação fisioterapêutica constituída por identificação, condições clínicas, história da doença atual (HDA), antecedentes patológicos e familiares, hábitos de vida, medicamentos e exame físico (palpação e inspeção), conforme modelo utilizado pelo Serviço de Fisioterapia do HUOL.
Visando avaliar quantitativamente o estado neurológico e o grau de recuperação dos pacientes foi utilizado o questionário NIHSS - The National Institutes of Health Stroke Scale. Sua confiabilidade e validade são bem documentadas na literatura 7,8. Essa escala é composta por 11 itens que incluem: nível de consciência, movimentos oculares, campo visual, movimentos faciais, função motora e ataxia de membros superiores e inferiores, assim como sensibilidade, linguagem, presença de disartria e de negligência espacial. Para uma melhor avaliação das funções de linguagem e do nível de atenção dos pacientes, são utilizadas palavras, sentenças e figuras 7,9. Com o objetivo de avaliar a independência funcional foi empregado a Medida de Independência Funcional - MIF.
A MIF é um instrumento composto por 18 itens que avaliam 06 diferentes áreas compreendendo itens motores e cognitivos e possuindo um sistema de graduação da resposta do paciente que pode variar de 01 à 07 pontos 10.
Neste trabalho foi utilizado a Medida de Independência Funcional exclusivamente com itens motores, dispensando assim a parte cognitiva deste protocolo. Portanto, foram analisados apenas as 04 áreas motoras e os seus respectivos itens. Cuidados Pessoais: 1- Comer, 2-Cuidados Gerais , 3-Banho, 4-Vestir (externo), 5-Vestir (peças íntimas) e 6-Uso do Banheiro; Controle dos Esfíncteres: 7-Controle Vesical e 8-Controle Intestinal; Mobilidade: 9-Transferência cama/cadeira, 10-Transferência no Banheiro, 11-Transferência no Banho e a última área da Locomoção: 12-Deambulação ou Cadeira de rodas e 13-Escada.
A pontuação de 07 em determinado item indica que o paciente é totalmente independente para a atividade, sem necessidade de auxílio ou medicação. Já a pontuação 01 indica total dependência do paciente para desempenhar grande parte da tarefa solicitada. A pontuação mínima que o paciente pode obter na MIF motora é 13 e a sua máxima de 91 pontos 11.
Procedimentos para coleta de dados
Inicialmente o projeto de pesquisa foi encaminhado para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos – UFRN (CEP-UFRN). Após aprovação do CEP/UFRN de acordo com a resolução n. 196/96 parecer nº12-2007, foi realizado um treinamento dos pesquisadores para a utilização dos instrumentos de coleta, a fim de uniformizar os procedimentos. Antes da aplicação do protocolo, cada participante recebeu informações sobre o estudo, seus objetivos e limitações e, assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, confirmando sua participação voluntária. Os instrumentos foram aplicados uma única vez em cada participante no início do seu tratamento fisioterapeutico.
Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise estatística pelo SPSS. Admitiu-se uma distribuição normal dos dados conforme a análise gráfica pelo Normal Probability Plot e um alfa de 5% de significância para o estudo.
Com o intuito de caracterizar a amostra investigada aplicou-se a Estatística Descritiva (freqüências, medias e desvio padrão) e visando verificar a existência de diferença significativa entre as medias funcionais quanto aos lados do AVC e a existência de relação entre a severidade clinica e o estado funcional dos pacientes aplicou-se a Estatística Inferencial (Teste T Student para amostras independentes e Correlação de Pearson, respectivamente).
RESULTADOS
A amostra investigada foi caracterizada de acordo com os aspectos sociodemográficos (gênero, estado civil, idade e nível de escolaridade) e os aspectos clínicos (etiologia do AVC, hemisfério cerebral acometido, dominância motora manual, tempo de AVC, tempo de tratamento fisioterapêutico, tempo entre a lesão e o início do tratamento e medicamentos). Os resultados encontrados apontaram para uma amostra de 40 pacientes predominantemente feminina (55%), sendo o estado civil mais prevalente o casado (50%). A média de idade dos indivíduos foi de 65,9 anos (±10,9). Aproximadamente 68% da amostra encontrava-se na faixa etária entre 40-70 anos. O nível de escolaridade predominante foi o ensino fundamental incompleto (n=15, 37,5%), seguido por analfabeto e ensino. Tabela 1
Com relação às características clínicas, a etiologia do AVC mais prevalente foi o AVC Isquêmico (90%), sendo o hemisfério cerebral direito mais acometido (52,5%). Quanto a lateralidade, 87,5% dos pacientes investigados exibiam dominância motora manual à direita, sendo 52,5% a porcentagem de pacientes que apresentaram hemiplegia homolateral à dominância motora manual. A hipertensão arterial sistêmica foi o fator de risco preponderante, estando presente em 90% dos pacientes investigados
Considerando a questão medicamentosa, observamos que de 90% dos pacientes faziam uso de Anti-Hipertensivo e 41% medicavam-se com algum tipo de Anti-Agregante Plaquetário. A maior parte dos pacientes deste estudo (75%) foram avaliados no intervalo de até 2 meses pos-AVC (média 44 dias, ±23,6). A média do tempo entre AVC e o início do tratamento fisioterápico foi 27,12 (±22,04) com 67,5% da amostra buscando atendimento fisioterapeutico no período de ate 1 mês pós-AVC. A maior parte dos pacientes (n=22, 55%) realizavam tratamento fisioterápico 2 vezes por semana. Tabela 2
Quanto a severidade clínica do AVC, nesta pesquisa foi observado o predomínio dos pacientes apresentando nível moderado de comprometimento n=23 (57,5%) seguido pelo nível grave n=17(42,5 %), sendo a severidade média observada 13,32± 4,7. Já com relação ao nível de independência funcional, foi constatou-se que a média do escore total referente a MIF motora neste estudo foi de 54,6 ±17,15 valor este, compatível com comprometimento funcional moderado e não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias funcionais dos pacientes quanto ao lado do AVC (AVC Direito 53,5 ±17,35 x 55,94 ±17,31 p valor= 0,66). Tabela 3
Por fim, ao analisarmos a existência de relação entre a severidade clínica do AVC e o Nível de Independência funcional foi verificada a presença de uma relação negativa e significativa com valor de r = - 0,45 p valor =0,003. Figura1
DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo investigar por meio de uma equipe multidisciplinar a severidade clinica e a Independência funcional de pacientes pós- AVC agudo que chegam aos serviços de fisioterapia do SUS da cidade de Natal-RN. Diante dos resultados encontrados neste trabalho foi observado que a maior parte das pessoas acometidas por AVC eram do sexo feminino e casadas. Alguns estudos verificaram que o gênero dos pacientes não estava associado com o maior grau de incapacidade dos mesmos pós-AVC 12.
Já com relação à etiologia do AVC, constatou-se a maior prevalência do tipo Isquêmico, o que está de acordo com os estudos observados na literatura 6,13. Num estudo desenvolvido em 2003 sobre recuperação funcional de pacientes com AVC Isquêmico e Hemorrágico, foi encontrado que embora o AVC Hemorrágico seja o tipo menos freqüente, corresponde à forma mais grave, o que conseqüentemente acarreta maiores complicações neurológicas para os pacientes quando comparados com o do tipo isquêmico 14,15. Apesar disso, este tipo de AVC apresenta melhor prognóstico funcional durante a reabilitação, talvez devido ao seu mecanismo de lesão. Este achado também foi encontrado em outro estudo 16.
Quanto ao lado cerebral, observou-se nesta pesquisa que o hemisfério direito foi o mais acometido, entretanto vários estudos apontam o hemisfério cerebral esquerdo como mais prevalente, apesar da diferença de prevalência entre os dois hemisférios não ser muito discrepante nestes estudos 6,17,18. A média de idade na data da avaliação foi de 65,9 anos (±10,9) havendo uma maior concentração de paciente neste estudo no intervalo entre 40-70 anos. Alguns autores apontam que existe uma maior prevalência de pacientes com AVC no intervalo entre 61 - 80 anos. Entretanto observa-se que nos países em desenvolvimento, o AVC ocorre uma década mais cedo do que em países desenvolvidos. Esse fato é atribuído à reduzida expectativa de vida daqueles que vivem em condições sociais desfavoráveis 13. Estudos brasileiros também encontraram esses valores médios de idade dos pacientes com AVC 6,19. A Hipertensão Arterial Sistêmica-HAS apresentou-se neste estudo como o principal fator de risco, corroborando com o estudo de Pires et al 20, no qual foi verificado que 87,8% dos pacientes com AVC eram hipertensos e esta alta freqüência se justifica, uma vez que, segundo o autor um dos principais fatores de risco para HAS é idade superior a 60 anos, muito embora já tenha se encontrado alta freqüência de HAS entre pacientes com idades entre 15 e 49 anos.
Visando avaliar o nível de severidade clínica em que se encontravam os pacientes ao darem entrada nos serviços de Fisioterapia do SUS foi aplicado o NIHSS. Os resultados encontrados com este enfoque apontaram a inexistência de pacientes com nível de comprometimento leve ao inicio do tratamento fisioterapeutico evidenciando as implicações clínicas que esta patologia acarreta na vida desta população.
Segundo Schlegel et al 7, o escore final encontrado no NIHSS na data da admissão do paciente à terapia pode ajudar no planejamento da recuperação do doente indicando a necessidade de cuidados a longo prazo que esse paciente precisará. Ainda de acordo com este autor, mais de 80% dos pacientes com pontuação inferior a 5 no momento da admissão receberão alta rapidamente sem maiores intercorrências. Já aqueles com pontuação entre 6-13 costumam exigir um programa de reabilitação mais elaborado e por fim os demais pacientes com pontuação de 14 ou superior, freqüentemente precisam de cuidados reabilitativos mais intensivos e por um período de tempo mais prolongado.
Nesta pesquisa foi observado o predomínio dos pacientes que dão entrada no serviço de fisioterapia apresentando nível moderado de severidade clinica seguido pelo nível grave. Este fato nos aponta para a necessidade de assistência que estes pacientes vão requerer do SUS, bem como, a quantidade de tempo que permanecerão no serviço, impossibilitando assim a entrada de novos pacientes no sistema.
Com relação ao nível de independência funcional dos pacientes, foi observado por meio do instrumento MIF que a média do escore total referente a MIF motora neste estudo foi de 54,6±17,15 valor sugestivo também, de nível moderado de comprometimento funcional. Este achados estão de acordo com o Estudo de validação da MIF no Brasil que encontrou valores médios de 54,1 ±23,00 para pacientes com lesões encefálicas no início do processo de reabilitação 10. De acordo com este autor, nos pacientes com Lesões encefálicas os valores da MIF motora apresentaram associação com o dimídio afetado, evidenciando nos pacientes com comprometimento predominante em hemicorpo esquerdo uma pior performance nas tarefas motoras, demais pesquisadores também encontraram esses resultados 21. Corroborando com estes achados no presente trabalho foi encontrado que os pacientes com AVC direito (comprometimento do hemicorpo esquerdo) exibiram media funcional inferior a pacientes com AVC esquerdo. Entretanto esta diferença não foi estatisticamente significante, talvez devido, ao menor numero amostral do presente trabalho quando comparado ao estudo referido.
Por fim, ao ser investigado se a severidade clínica do AVC apresentava alguma relação com o nível de Independência funcional dos pacientes ao darem entrada no serviço de fisioterapia, foi verificada a presença de uma relação negativa e bastante significativa, apontando que quanto mais grave o nível de severidade clinica dos pacientes, pior sua Independência Funcional, portanto, maior a dependência destes indivíduos para realização de AVD.
Este fato é de grande relevância clínica e administrativa para os serviços de saúde,uma vez que, verificamos que em todas instituições de coleta de dados existia lista de espera de pacientes pós-AVC para tratamento e como os pacientes estão chegando com tal nível de comprometimento, acredita-se que o tempo para alta dos mesmos tende a ser razoavelmente longo, inviabilizando assim, a assistência aos demais pacientes recém acometidos por esta patologia.
O presente trabalho apresenta, entretanto uma certa limitação, uma vez que, não foram analisadas as possíveis influências que a extensão e a topografia da lesão poderiam trazer para o estado funcional dos pacientes investigados. No entanto, como foi aplicado o protocolo NIHSS e ciente de que o foco deste instrumento é a avaliação da severidade do quadro clinico do paciente pos-AVC, acredita-se que esta limitação seja pouco relevante para o estudo. Portanto, esperamos que os resultados encontrados nesta pesquisa possam contribuir para estudos futuros que contemplem a funcionalidade de paciente pos-AVC nos serviços públicos de saúde, visando a elaboração de abordagens terapêutica condizentes com o quadro destes pacientes e norteando profissionais que trabalhem com esta população especifica.
Os achados encontrados sugerem que a severidade do quadro clinico e o comprometimento na função de pacientes com AVC ao darem entrada no SUS são significativos e evidenciam a necessidade de além do tratamento fisioterapêutico clássico, serem incentivadas intervenções precoces na população em geral por meio de condutas educacionais que visem uma melhor conscientização e prevenção desta patologia.


Autoria: FA Costa trabalhou em todas as etapas da elaboração do artigo (concepção, coleta, analise dos dados e na redação final do trabalho), DLA Silva, na pesquisa bibliográfica e na redação final do trabalho e VM Rocha, na revisão crítica e na redação final do trabalho.

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