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A politização das vacinas e sua influência nas opiniões de cuidadores brasileiros acerca da vacinação infantil de rotina

Camila Carvalho de Souza Amorim Matosa,b*; Vivian I. Avelino-Silvac,d; Marcia Thereza Coutoa
aDepartamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina FMUSP, Universidade de Sao Paulo, SP, BR; bDepartamento de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, Araranguá, BR; cDepartamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil; dFaculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brazil.

Resumo
Declínios progressivos nas coberturas vacinais vem sendo registrados no Brasil nos últimos anos. A pandemia de COVID-19 trouxe ainda mais desafios para esse cenário. Considerando a pandemia como um acontecimento, objetivou-se analisar a politização das vacinas sob a perspectiva de cuidadores de crianças pequenas. Esta pesquisa qualitativa foi conduzida em duas capitais brasileiras: São Luís (Maranhão) e Florianópolis (Santa Catarina). O estudo incluiu famílias com crianças de até 6 anos de idade, que fossem total ou parcialmente vacinadas, bem como crianças completamente não vacinadas. Utilizou-se amostragem por bola de neve. Entrevistas em profundidade foram conduzidas entre Março de 2021 e Abril de 2022. Entrevistou-se 48 cuidadores, em sua maioria mães. O estudo revelou que, independentemente da posição prévia em relação às vacinas, o acontecimento sanitário-político da pandemia de COVID-19 abalou crenças e atitudes acerca da vacinação infantil. Os resultados demonstraram, ainda, que a pandemia levou a atrasos na imunização infantil de rotina e fez com que cuidadores buscassem por serviços privados de saúde. Por fim, os resultados revelam a politização das vacinas como um novo fenômeno a ser enfrentado no contexto brasileiro.
Palavras-chave: Vacinação; Hesitação vacinal; COVID-19; Pesquisa qualitativa; Política; Ideologia.

Introdução
O Brasil é reconhecido internacionalmente por seu Programa Nacional de Imunizações (PNI), existente desde a década de 1970. Sua implementação bem-sucedida resultou no estabelecimento de uma "cultura de imunização" consistente no Brasil 1.
Apesar dessas conquistas, a cobertura vacinal vem caindo no Brasil nos últimos anos. Estudos também sugerem uma mudança no perfil socioeconômico da cobertura vacinal brasileira: enquanto em 1982 a cobertura vacinal era maior entre as crianças de famílias ricas, em 2015 esse padrão mudou, com maior cobertura entre as crianças mais pobres 2.
Embora os problemas de gestão e logística no fornecimento de vacinas, o horário de funcionamento das salas de vacinação e o subfinanciamento do SUS sejam determinantes relevantes da não adesão 3, vale ressaltar que a recusa à vacina motivada por medos e crenças pessoais é uma razão adicional importante para o recente declínio da cobertura vacinal no Brasil 4.
Hesitação vacinal é um termo estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para padronizar a maneira de se referir a todas essas formas de não vacinação. A OMS definiu pela primeira vez a hesitação vacinal, em 2012, como o atraso na aceitação ou a recusa às vacinas, apesar da disponibilidade de serviços de vacinação 5. Em 2022, o conceito foi repensado e definido como "um estado motivacional de conflito ou oposição à vacinação; isso inclui intenções e disposição" 6.
Alguns dos motores da hesitação vacinal encontrados no Brasil são os mesmos encontrados globalmente, tais como: dúvidas sobre a real eficácia/efetividade e segurança das vacinas; questionamentos ao ganho financeiro e ao interesse comercial da indústria farmacêutica; críticas à composição das vacinas e ao seu mecanismo de ação; medo de eventos adversos; a crença de que a imunidade adquirida por meio de infecção é melhor do que a gerada pela vacina; e a crença de que hábitos de vida (como alimentação saudável) são protetores contra doenças 7,8. Além disso, as vacinas são vítimas de seu próprio sucesso: graças ao controle ou à erradicação de várias doenças evitáveis por vacinação (VPD), os eventos adversos das vacinas são agora percebidos como maiores do que os danos causados pelas doenças 4.
Todos os desafios mencionados até agora já eram uma preocupação para as políticas de imunização antes da pandemia de COVID-19. Após a pandemia, e especialmente após sua má gestão pelo então governo federal brasileiro, os desafios se tornaram ainda maiores 9.
Poucos dias após o início da transmissão do SARS-CoV-2 no país, o presidente Jair Bolsonaro fez sua primeira declaração pública. Durante seu mandato, ele repetidamente fez pronunciamentos públicos contrariando as estratégias de prevenção da COVID-19 9. A implementação das vacinas contra a COVID-19 enfrentou desafios adicionais. O ex-presidente brasileiro emitiu várias declarações de descrença e desconfiança em relação às vacinas contra a COVID-19 10. Os aspectos operacionais também foram prejudicados com o atraso do governo federal na compra de vacinas, levando à escassez dessas e de suprimentos 9.
A partir do contexto apresentado acima, na análise desta pesquisa, a pandemia da COVID-19 será interpretada como um acontecimento, ou seja, uma experiência ligada aos campos social e político que ameaça as certezas dominantes 11. Enquanto a pandemia e suas vacinas centralizavam as atenções globalmente, surgiu um terreno fértil para a politização das vacinas: essas passaram de "uma questão de saúde" para "uma questão política" 10,12. As disputas discursivas em torno da pandemia destacam disputas entre visões de mundo sobre as relações humanas, a organização da sociedade, o papel dos governos e a economia 11.
Por politização da ciência, nos referimos a situações em que "interesses políticos moldam a apresentação de fatos científicos para que se encaixem em modelos distintos de "realidade" por razões de interesse próprio" 13.
As discussões sobre as interações entre vacinas e política são apoiadas por Moulin 14, que destacou que a complexidade da vacinação deve ser interpretada em seus contextos científico, político e social. De acordo com Moulin, a (não) vacinação confronta os indivíduos com temas conflituosos, como a marcação dos corpos, a memória coletiva e a relação indivíduo-grupo-Estado.
Considerando a dinâmica histórica e cultural em torno da vacinação no Brasil e a exacerbação da hesitação vacinal no contexto do acontecimento da pandemia de COVID-19, este artigo explora a politização das vacinas do ponto de vista e das narrativas de cuidadores de crianças pequenas em diferentes contextos socioculturais brasileiros.

Métodos
Utilizou-se uma abordagem qualitativa para explorar as opiniões e os entendimentos de cuidadores brasileiros de crianças pequenas sobre as vacinas infantis de rotina e a vacina contra a COVID-19.
O trabalho de campo foi realizado em duas capitais brasileiras: São Luís (Maranhão, na região nordeste do Brasil) e Florianópolis (Santa Catarina, na região sul do Brasil). Entre as cinco capitais com a menor cobertura vacinal registrada no Brasil em 2019, São Luís ficou em primeiro lugar e Florianópolis em quarto 15. Essas duas cidades também foram escolhidas por estarem em regiões diferentes e terem a maior diversidade em termos sociais, culturais, geográficos e econômicos: Florianópolis tem um alto Índice de Desenvolvimento Humano (IDH; 0,847), uma baixa taxa de mortalidade infantil e uma alta porcentagem de saneamento básico adequado. Em contraste, São Luís tem um IDH mais baixo (0,768), uma taxa de mortalidade infantil mais alta e uma taxa mais baixa de saneamento de água adequado 16. Além disso, em Florianópolis, as taxas de vacinação infantil registradas no estrato socioeconômico A foram significativamente menores do que no estrato E. São Luís registrou uma baixa cobertura vacinal geral, sem diferenças estatisticamente significativas de acordo com os estratos socioeconômicos 17.
Foram convidadas a participar do estudo famílias que tivessem filhos de até seis anos de idade. Selecionamos famílias com opiniões distintas em relação à imunização infantil de rotina: famílias com crianças total ou parcialmente vacinadas (incluindo aquelas que selecionaram algumas vacinas), bem como famílias com crianças não vacinadas. Entrevistamos separadamente dois membros da família identificados como os principais cuidadores da criança. Em algumas famílias, só foi possível entrevistar um dos principais cuidadores (geralmente a mãe), porque não conseguimos entrar em contato com o outro cuidador ou porque esse cuidador (geralmente o pai) não estava disponível.
Em relação à composição das famílias incluídas no estudo, privilegiamos a diversidade de características, buscando contemplar níveis socioeconômicos alto, médio e baixo; diferentes grupos raciais; participantes com alta e baixa escolaridade; e participantes residentes em diferentes bairros.
Os participantes foram recrutados usando amostragem por bola de neve 18, uma estratégia que facilita a inclusão de populações de difícil acesso. A partir de fontes iniciais, cada família indicou outras para participar do estudo. As Figuras 1 e 2 detalham as indicações para chegar à amostra final.
Os dados empíricos foram extraídos de entrevistas em profundidade. Uma pesquisadora treinada e experiente conduziu as entrevistas em português, usando um roteiro pré-estabelecido e testado. Devido à pandemia da COVID-19, apenas uma entrevista ocorreu pessoalmente na casa dos entrevistados; todas as outras ocorreram em um ambiente virtual usando a plataforma Zoom®.
Entrevistamos 48 cuidadores em 33 famílias, 15 dos quais residentes em São Luís e 18 em Florianópolis (19 cuidadores em São Luís e 29 em Florianópolis). Esses cuidadores eram: mães (30), pais (16), tia (1) e avó (1). O tempo médio da entrevista foi de 48,1 minutos. Todas as entrevistas foram totalmente gravadas em áudio e transcritas, e os nomes de todos os entrevistados foram substituídos por códigos para garantir o anonimato dos participantes. Os quadros 1 e 2 mostram a caracterização completa dos entrevistados.
O trabalho de campo começou em março de 2021 em ambas as cidades; finalizamos a coleta de dados em junho de 2021 em Florianópolis e em abril de 2022 em São Luís. A diferença no tempo necessário para a coleta de dados se deveu a uma maior adesão ao recrutamento em bola de neve entre os participantes de Florianópolis. A definição final do número de entrevistas em ambas as cidades foi baseada nas informações produzidas durante a coleta de dados, de acordo com o critério de saturação 19.
Analisamos os dados empíricos usando o desenvolvimento de temas passo a passo proposto por Vaismoradi e colaboradores 20, com foco no conteúdo das narrativas dos cuidadores, bem como no significado contextual. Após uma leitura imersiva das transcrições, destacando as unidades de significado, listamos os códigos. Uma planilha eletrônica foi usada para listar os códigos, após a abstração dos relatos dos participantes, e para agrupar os códigos em categorias, das quais emergiram os temas. Realizamos a síntese final dos temas relacionando os temas ao conhecimento estabelecido na literatura.
As quinze categorias encontradas foram agrupadas em três temas. O tema "Impactos da pandemia da COVID-19 nos significados e representações dos pais sobre a vacinação infantil e as vacinas contra a COVID-19" engloba as seis categorias a seguir: As vacinas como um pacto coletivo; A pandemia reforça a importância das vacinas; O rápido desenvolvimento de vacinas contra a COVID-19; Vacinas contra a COVID-19: incerteza sobre a segurança; Medo dos efeitos colaterais das vacinas contra a COVID; A polêmica sobre as vacinas contra a COVID-19 reafirma crenças anteriores contra as vacinas. O tema "Os impactos concretos da pandemia de COVID-19 na imunização infantil de rotina" abrange quatro categorias: Acesso a serviços de rotina em unidades de saúde durante a pandemia; O medo da exposição à SARS-Cov-2 leva a evitar unidades de saúde; As crianças estão menos expostas a doenças evitáveis por vacinação devido ao distanciamento social; As unidades de saúde privadas são uma opção melhor do que as públicas. E o tema "Ideologia política, governo e governança como impulsionadores da (não) vacinação" compreende cinco categorias: A vacinação como uma posição/decisão política; Hesitação em relação à vacina contra a COVID-19 associada a apoiadores de Jair Bolsonaro; Desconfiança da grande mídia; A escolha das vacinas depende do país fabricante; A SARS-Cov-2 foi criada propositalmente por cientistas e as vacinas estavam prontas de antemão. Os dois primeiros temas foram analisados com base na literatura nacional e internacional sobre a hesitação vacinal infantil na COVID-19. O último tema foi analisado de acordo com a politização da ciência e a abordagem crítica e antropológica do fenômeno da vacina 10,11,13,14.
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de São Paulo revisou e aprovou este estudo (CAAE nº 37536320.2.0000.0068). Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Impactos da pandemia de COVID-19 nos significados e representações parentais sobre a vacinação infantil e as vacinas contra a COVID-19
A pandemia de COVID-19 teve efeitos diversos sobre as opiniões familiares acerca da vacinação regular. Pode-se organizar tais efeitos em dois grandes grupos: um composto por cuidadores que alegam que sua opinião prévia sobre as vacinas regulares foi reforçada pelo cenário pandêmico –seja o reforço à importância das vacinas ou o reforço à sua hesitação; e outro composto por aqueles que repensaram suas opiniões prévias – ou passaram a questionar sua posição hesitante às vacinas regulares, refletindo sobre a importância da vacinação; ou passaram a questionar as vacinas regulares, nas quais confiavam previamente, devido às polêmicas envolvendo as vacinas contra COVID-19.
Em ambas as cidades, encontrou-se cuidadores que vacinam regularmente as crianças, reconhecem a importância da vacinação e consideram que a pandemia da COVID-19 apenas reforçou o significado das vacinas como uma responsabilidade que deve ser cumprida para proteger a criança e honrar um pacto coletivo.

Não, do meu ponto de vista não mudou muito. Eu sempre tive um posicionamento definido com relação a vacina. Eu sei que é uma coisa bastante importante, serve pra ajudar a gente e, lógico, eu como mãe vou sempre querer proteger a minha filha. (S-V-01.Mãe)

Apenas em Florianópolis foram localizadas famílias hesitantes ao calendário vacinal infantil de rotina. Essas, em geral, tiveram seus questionamentos sobre as vacinas mantidos ou reforçados pós-pandemia de COVID-19. Em São Luís, percepções específicas de hesitação em relação às vacinas contra a COVID-19 incluíram a rapidez com que foram produzidas e o medo de eventos adversos. Além disso, para algumas famílias, as hesitações em relação às vacinas contra a COVID-19 foram acompanhadas por relutâncias em relação às vacinas de rotina que, até então, nunca haviam sido questionadas.

É como se acendesse alguma luzinha lá no fundo ‘Nossa, e agora? Que que vai acontecer? Será que essas outras vacinas também traz sequelas pra gente?’ (S-H-08.Mãe)

Em contraste, para outras famílias hesitantes à vacina contra COVID-19, as vacinas de rotina permaneceram inquestionáveis, porque, diferentemente das vacinas contra a COVID-19, essas vacinas "mais antigas" foram devidamente testadas antes de serem ofertadas.

Porque as outras vacinas já são vacinas que já tão incorporadas, né? E essa daí foi uma coisa nova que aconteceu e como eu lhe falei, pouco tempo de produção, sei lá. E as outras não, já vinham na cultura da gente, né? (S-H-08.Pai)

Entre as famílias de Florianópolis com crenças hesitantes prévias em relação à vacinação de rotina, observou-se três tipos de efeitos após a pandemia: um, mais frequente nas famílias que não vacinam totalmente, foi a postura de reafirmação de medos, reservas e críticas às vacinas; outro, mais frequente entre os cuidadores hesitantes que selecionam algumas vacinas, foi a atitude de compreensão da importância das vacinas contra a COVID-19, mas sem mudança de atitudes ou opiniões anteriores, reforçando que o contexto da criança deve ser considerado na decisão de vacinar; e, por fim, uma postura menos expressiva foi a reflexão sobre decisões anteriores sobre a vacinação de rotina, com possível mudança de conduta.

Eu acho que acabou voltando um pouco daquela velha história, né? Será que essa vacina não é uma forma de controle? (F-H-08.Pai)

(...) reforçou a importância tanto da vacinação como do Sistema Único de Saúde etc. Mas não acho sinceramente que tomaria uma decisão diferente da que a gente tomou, acho que se tivesse outro filho eu teria a mesma atitude de não vacinar tudo até o primeiro ano. (F-H-02.Pai)

Eu concordei na época porque os argumentos me convenceram, né? [...] Mas atualmente eu pesquisaria mais e seria muito mais resistente a não vacinar porque pra mim ficou mais explícita assim a necessidade da vacina. (F-H-01.Pai)

Os impactos concretos da pandemia da COVID-19 na imunização infantil de rotina
A pandemia de COVID-19 teve dois efeitos concretos na imunização infantil de rotina em ambas as cidades: atrasos na administração das vacinas regulares e um aumento na vacinação em serviços privados.
Os atrasos na vacinação de rotina ocorreram devido a dificuldades de acesso às unidades de saúde para procedimentos eletivos ou devido ao adiamento intencional, pois os cuidadores temiam expor a criança ao SARS-CoV-2 nos serviços de saúde. Além disso, os cuidadores enfatizaram a percepção de que o distanciamento social, imposto pela pandemia, também reduziu a exposição da criança a outras doenças evitáveis por vacinação.

Tanto que agora na pandemia não vacinei, não levei no médico, nada. [...] Porque ela tá em casa, ela tá segura, ela não tá sendo exposta a nada então eu não achei necessário. (F-H-08.Mãe)

Problemas de acesso às unidades de saúde como fatores de atraso na vacinação foram mais pronunciadas em São Luís. Os cuidadores relataram ter enfrentado medidas restritivas obrigatórias para evitar a disseminação do SARS-CoV-2 (como o lockdown decretado em São Luís); e dificuldades relacionadas à nova organização dos serviços de vacinação nas unidades de saúde (por exemplo, a necessidade de um registro on-line prévio em Florianópolis e a centralização dos serviços de imunização em algumas unidades de saúde).
O uso de estabelecimentos privados para evitar maior exposição ao SARS-CoV-2 nos serviços públicos foi bastante acentuado entre as famílias que vacinam integralmente, especialmente as de São Luís.

[...] no auge da pandemia, e eu tinha muito medo de sair, aí eu saí pra ir ver [no posto de saúde] porque ele [pai da criança] ficava insistindo pra fazer [as vacinas] no SUS, aí eu fiquei com medo. Aí vi essa fila enorme, voltei, aí liguei logo pra clínica [particular] e a moça foi logo no outro dia aplicar. (S-V-07.Mãe)

Ideologia política, governo e governança como motores da (não) vacinação
As associações entre vacinação, ideologia política e gestão política foram aspectos significativos que emergiram espontaneamente das narrativas dos cuidadores. As declarações sobre política foram associadas principalmente a uma avaliação negativa do presidente Jair Bolsonaro e à posição antivacina de seus apoiadores. Até mesmo os cuidadores hesitantes às vacinas de rotina frequentemente reforçaram que suas opiniões eram distintas daquelas dos apoiadores do ex-presidente, reafirmando que não são nem anticiência, nem antivacina.

Hoje é uma decisão política mais do que nunca, né? Mostra muito o lado que a pessoa tá, né? Se a pessoa não quer tomar vacina não precisa dizer mais nada, você já sabe dizer em quem votou, pelo menos na última eleição. (F-H-02.Pai)

Apenas as famílias de São Luís hesitantes às vacinas contra a COVID-19 fizeram a associação inversa: relacionaram as vacinas para COVID-19 a uma oposição política ao ex-presidente e reproduziram alguns de seus argumentos anticientíficos (como que o vírus teria sido criado, pois foi uma pandemia planejada). Essas famílias relataram algumas atitudes comuns, como a desconfiança dos meios de comunicação considerados hegemônicos; a (des)confiança diferenciada em relação às vacinas, dependendo do fabricante e do país de origem; a crença de que o SARS-CoV-2 havia sido criado propositalmente e de que as vacinas serviam a um propósito oculto (lucro para os laboratórios ou danos à população).

Porque hoje a mídia ela tá publicando mais coisas que afetam o governo atual. [...] Como o governo sempre foi contra a vacina, então é claro que se a vacina fizer o efeito contrário em algumas pessoas, claro que a mídia não vai divulgar isso porque não vai querer dar razão ao governo. (S-H-07.Mãe)

Discussão
Os achados mostram que o acontecimento da pandemia de COVID-19 influenciou as crenças, os significados e as atitudes acerca da vacinação infantil. Além disso, revelam a influência da politização das vacinas na hesitação vacinal, na medida em que a (des)confiança nas vacinas pode estar ligada a ideologias e opiniões de líderes políticos.
Diversos estudos epidemiológicos apontam para uma queda significativa na cobertura vacinal do calendário infantil de rotina durante o período pandêmico 21,22. Somadas às dificuldades de acesso aos serviços de imunização durante a pandemia 23, as crenças e os comportamentos que sustentam a hesitação vacinal são um problema significativo, amplificado no contexto pandêmico 24.
Nas últimas quatro décadas, o Brasil desenvolveu e, em geral, manteve uma cultura robusta de imunização, com um calendário nacional de vacinação universalmente disponível e gratuito 1,3. No entanto, a tendência de queda na cobertura vacinal registrada desde 2000 é um fenômeno multicausal 4,17. Após a pandemia de COVID-19, estudos sugerem que esse cenário pode se tornar ainda mais delicado 23.
O PNI tem ampla credibilidade e adesão entre brasileiros em todas as condições socioeconômicas 1. Algumas vacinas estão disponíveis apenas no PNI, e sua incorporação ao calendário nacional de vacinação reduz drasticamente a comercialização na rede privada 25. Em concordância, constatamos que mesmo as famílias de alta renda e escolaridade utilizam principalmente as vacinas disponíveis gratuitamente no PNI. No entanto, um dos achados inéditos deste estudo foi a migração de cuidadores para serviços privados de imunização durante a pandemia. Esse achado merece atenção, uma vez que as crianças brasileiras vacinadas na rede pública têm maior probabilidade de estarem totalmente vacinadas aos 18 meses de idade do que aquelas vacinadas em clínicas particulares 17.
A crise sanitária da COVID-19 voltou os olhares de todos os atores sociais para a ciência, colocando todas as suas nuances, contradições, procedimentos e métodos sob holofotes 26. Embora nenhuma das perguntas do roteiro apontasse diretamente para a politização da saúde e da ciência, esse tema emergiu e marcou o campo empírico.
De modo geral, as famílias com crenças hesitantes em relação ao calendário vacinal de rotina mantiveram suas opiniões, apesar de reconhecerem a importância das vacinas contra a COVID-19. Esses cuidadores, que não se definem como "anticiência" ou "antivacina", acreditam que as vacinas devem ser selecionadas de acordo com o contexto socioambiental da criança, contrastando o risco percebido de exposição à doença e os possíveis riscos associados à vacinação. A defesa de esquemas de vacinação adaptados às necessidades de cada criança já foi documentada em estudos brasileiros anteriores com famílias hesitantes 7. Da mesma forma, estudos mostraram que os cuidadores ponderam a gravidade potencial percebida da COVID-19 e o risco percebido associado à vacina antes de decidir sobre a vacinação de seus filhos 24,27. Moulin enfatizou que essa vacinação sob medida, muitas vezes desejada pelo cidadão moderno, "leva a flertar com a ideia, epidemiologicamente válida, mas moralmente insustentável, de que o ideal seria que todos fossem vacinados, menos eu" 14.
Por outro lado, observamos um fenômeno preocupante em algumas famílias que cumpriram integralmente o calendário vacinal de rotina: as controvérsias em torno das vacinas contra COVID-19 instigaram incertezas sobre a segurança e a eficácia das vacinas infantis de rotina. Um estudo transversal de base populacional realizado em São Luís encontrou uma prevalência de 20,7% de hesitação em relação às vacinas contra a COVID-19. Nesse cenário, a desconfiança em relação às vacinas regulares causada por ceticismos sobre a vacina contra a COVID-19 poderia ter um impacto significativo na cobertura da vacinação de rotina 28. Um estudo realizado na Índia com mães de crianças de até seis anos de idade mostrou um aumento na hesitação em relação à vacina de 5% antes da pandemia para 38% durante a pandemia 29.
Um achado notável do nosso estudo é a caracterização da politização das vacinas, um fenômeno novo com desafios imprevisíveis para as políticas públicas de saúde brasileiras, inclusive o PNI. Até muito recentemente, as reduções na cobertura vacinal pareciam ser independentes de afiliações políticas e ideológicas 30. Vários estudos mostraram que a hesitação em vacinar é frequentemente justificada por motivações ideológicas que existiam muito antes da COVID-19, incluindo o ceticismo em relação à indústria médico-farmacêutica, a adesão a um estilo de vida mais "natural", a afiliação a princípios como a antroposofia e a homeopatia, entre outros 7,31,32. O que a COVID-19 inaugurou no Brasil foi a atribuição da (des)confiança nas vacinas ao posicionamento de líderes políticos – em especial o presidente Jair Bolsonaro. Nesse contexto, a opinião de uma pessoa sobre a vacina contra a COVID-19 também pode informar com certa precisão sua posição política 10,12,33.
Propomos a noção de "politização da vacina", a partir da localização espaço-temporal do acontecimento 11 da pandemia de COVID-19 no Brasil. A definimos como a influência de interesses e ideologias políticos sobre avaliações técnicas ou científicas das políticas de imunização, com o objetivo de formar ou modificar as opiniões públicas em prol de um interesse político.
Em consonância com um discurso negacionista de extrema direita, Jair Bolsonaro subestimou a gravidade da pandemia, desacreditou as medidas de prevenção e mitigação recomendadas pelas organizações de saúde, desautorizou seu primeiro ministro da saúde (que tentou emitir decretos oficiais seguindo recomendações científicas) e também fez várias declarações contra as vacinas contra a COVID-19, principalmente para crianças 9,34.
Como líder populista, Bolsonaro ascendeu no cenário político brasileiro em um momento de crise e descontentamento popular, criando a falsa dicotomia entre "nós" (o povo, os dominados) e "eles" (os dominantes, a elite, na forma de instituições) 10,11,35. Com base nessa lógica populista, ele construiu a narrativa de que os indivíduos devem ser livres para escolher se querem ou não ser vacinados 10. Pesquisas anteriores mostraram que o apoio a partidos populistas poderia ser usado como um indicador de hesitação em relação à vacina 36.
Instituições como a mídia tradicional, universidades e organizações científicas foram posteriormente rotuladas como entidades discordantes que devem ser vistas com desconfiança ou como mal-intencionadas 11,35. Essa atmosfera de desconfiança leva ao crescimento de teorias da conspiração e discursos autoritários, elevando o ‘estado de negacionismo’ 37.
Nesse mesmo contexto, a oposição à China, bem como a disputa ideológica e política entre Bolsonaro e o governador do estado de São Paulo, alimentou a desconfiança em relação à CoronaVac 10,12. Consequentemente, o país de origem da vacina contra COVID-19 tornou-se um motivo para rejeitar a vacinação relatado por brasileiros hesitantes 34. A "classificação" das vacinas de acordo com seu país de origem e a desconfiança específica às vacinas chinesas foram recorrentes entre os entrevistados hesitantes em nosso estudo, bem como em estudos publicados anteriormente 24,27.
Nuances desse cenário surgiram nas narrativas de alguns participantes de nosso estudo, que relutaram em relação às recomendações de instituições como a OMS e a Anvisa; desconfiaram da mídia tradicional; e se recusaram a acreditar que universidades e laboratórios pudessem produzir uma vacina segura e eficaz tão rapidamente. Sabe-se que a confiança nas vacinas está associada à alta confiança nessas instituições (universidades, departamentos de saúde e fontes de notícias tradicionais, por exemplo) 38.
As razões para a hesitação às vacinas contra COVID-19 identificadas em nosso estudo foram semelhantes às relatadas em outros estudos nacionais e internacionais. Os principais motivos foram o rápido tempo de produção e teste, a desconfiança de sua eficácia e o medo dos efeitos colaterais 27,36,38. Outro achado deste estudo que confirma os resultados nacionais e internacionais é a chamada atitude de "esperar para ver", ou seja, a decisão de aguardar a progressão da vacinação e só então decidir se vai ou não vacinar seus filhos 24,27. A crença em teorias da conspiração, como a de que a China criou o vírus e que a vacina fazia parte de uma suposta guerra chinesa, também foi demonstrada anteriormente 12,24. Na Irlanda e no Reino Unido, as pessoas hesitantes às vacinas contra COVID-19 confiavam menos nas autoridades e instituições e eram mais propensas a ter crenças conspiratórias 39.
Esses achados sugerem uma desconfiança geral das instituições e uma mudança para a tomada de decisão baseada em emoções, crenças e experiências 10. Embora a ciência ofereça uma abordagem concreta e probabilística, a experiência humana cria percepções únicas que podem influenciar comportamentos e atitudes 27. Além disso, a percepção de risco é um fator importante no processo de tomada de decisão 36.
Nossos achados se assemelham aos relatados nos Estados Unidos, onde a ideologia política cada vez mais conservadora foi associada à baixa confiança nas vacinas 38. As vacinas contra COVID-19 produziram um fenômeno semelhante no Brasil: o endosso de ideologias de extrema direita foi fortemente associado à hesitação em relação à vacinação contra a COVID-19 33. Além disso, outro estudo revelou que pessoas autodeclaradas de direita ou centro-direita tinham maior probabilidade de responder que só tomariam a vacina contra a COVID-19 "dependendo da vacina" 40. A porcentagem de votos em Jair Bolsonaro, tanto nas eleições de 2018 quanto nas de 2022, foi inversamente associada à adesão à vacina contra a COVID-19 após o ajuste para as características sociodemográficas, mostrando associação significativa 30.
É importante ressaltar que as duas cidades onde o trabalho de campo foi realizado têm cenários políticos muito diferentes: enquanto o Maranhão foi o terceiro estado com o maior percentual de votos para o então candidato Lula da Silva, Santa Catarina foi o quarto estado com o maior percentual de votos para Jair Bolsonaro. Apesar disso, as famílias entrevistadas não se encaixam necessariamente no grupo hegemônico de cada cidade: em Florianópolis, como mencionado anteriormente, as famílias hesitantes às vacinas infantis eram, em geral, contra o então presidente Jair Bolsonaro. De acordo com a literatura global, essas famílias são caracterizadas por uma visão de mundo naturalista, usam medicamentos e pedagogias alternativas e se posicionam como antissistema, criticando a indústria farmacêutica 7,41,42. Essas famílias, embora hesitantes às vacinas infantis, enfatizam que não querem ser comparadas aos apoiadores de Bolsonaro, que elas descrevem como "antivacina" ou "anticiência". Em São Luís, as famílias que reproduziram narrativas hesitantes também escapam da hegemonia municipal e são aquelas que apoiaram o então presidente Bolsonaro. Esse fato pode ser corroborado pelos estudos de Seara-Morais et al. 30 e Murphy et al. 39, que mostram que os municípios mais vulneráveis socioeconomicamente (menor IDH) são mais suscetíveis à influência generalizada de ideologias políticas na vacinação contra a COVID-19 no Brasil e que a renda está associada à hesitação vacinal contra a COVID-19.
Nosso estudo teve algumas limitações. O protocolo foi elaborado antes da pandemia de COVID-19. O cenário da pandemia teve de ser adaptado ao projeto inicial e a maioria das entrevistas foi realizada remotamente, o que pode ter interferido na qualidade da interação entre entrevistador e entrevistado. Em alguns casos, o segundo cuidador não estava disponível para participar do estudo. No entanto, é improvável que essa limitação afete nossos principais resultados, já que, na maioria das famílias, não encontramos grandes discordâncias entre os principais cuidadores. O estudo foi conduzido por pesquisadores de instituições acadêmicas, o que pode ter inibido manifestações anticientíficas mais radicais.

Conclusão
A pandemia da COVID-19 provocou um cenário de desconfiança geral das instituições (tanto as científicas quanto a mídia tradicional) e uma forte influência das ideologias políticas na decisão de vacinar. Juntos, esses fatores são ameaças à cultura de imunização que prevaleceu no Brasil até os últimos anos.
A politização de questões médicas pode reduzir a credibilidade das fontes oficiais de informações científicas 26, afetando diretamente as atitudes das pessoas em relação à saúde 43. Para formular políticas de imunização que sejam adequadas à realidade local, é importante entender o profundo impacto que o cenário social e político tem sobre a tomada de decisões em saúde. Como os resultados deste estudo revelam, a pandemia da COVID-19 e sua gestão política no Brasil levaram a um cenário sem precedentes de atribuição da decisão de (não) vacinar à afiliação política de alguém. Esse cenário é um alerta para o desenvolvimento de futuras políticas de vacinação no Brasil. Por outro lado, uma política governamental para incentivar a vacinação pode afetar positivamente a decisão de se vacinar.
Portanto, enfatizamos que toda tomada de decisão governamental é política: o que define se as consequências da politização das vacinas são positivas ou negativas é o gerenciamento dessas decisões.

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