Abstract(resumo):

O artigo analisa o financiamento da Atenção Primária à Saúde de municípios do estado de Minas Gerais antes e após a instituição do Programa Previne Brasil. Trata-se de estudo transversal descritivo, de abordagem quantitativa, realizado a partir de dados secundários dos 853 municípios de Minas Gerais, com análise desagregada por macrorregião de saúde. Foram coletados dados de financiamento de 2018 a 2022. Verificou-se que o repasse federal baseado na Capitação Ponderada representou um aumento dos recursos relativamente ao Piso de Atenção Básica Fixo. Em contraposição, o Pagamento por Desempenho e o Incentivo para Ações Estratégicas mostraram-se piores em termos do montante de recursos transferidos relativamente ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica e ao Piso de Atenção Básica Variável, respectivamente. O Programa Previne Brasil ainda está em fase de implantação pelo Ministério da Saúde e vem apresentando várias mudanças desde a sua instituição. Sugere-se o retorno do financiamento para as equipes de Saúde da Família e Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica, bem como incorporar mais critérios de vulnerabilidade à Capitação Ponderada e repensar o repasse financeiro municipal por metas de indicadores.

Keywords(palavra-chave):

Financiamento. Atenção Primária à Saúde. Gestão em Saúde.

Content(conteúdo):

Introdução
O Piso da Atenção Básica (PAB), implementado pelo governo federal em 1998, era composto por uma parte fixa (PAB fixo), segundo número de habitantes do município, garantindo regularidade dos recursos de custeio, e outra variável (PAB variável) para o desenvolvimento de estratégias e programas prioritários, conforme adesão dos municípios1,2.
Em 2011, com a implementação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), foi definido um recurso específico para investimentos em estrutura da Atenção Primária à Saúde (APS)3. O PMAQ-AB foi uma iniciativa do governo federal para fomentar o avanço da cobertura e a melhoria da qualidade da APS. Esse programa trouxe para a APS a cultura de avaliação, considerado mundialmente como um dos maiores programas de pagamento por desempenho nesse nível de atenção3-6.
Em novembro de 2019, foi instituído um novo modelo de financiamento federal para a APS - o Programa Previne Brasil - que substituiu o PAB e o PMAQ-AB7. O Programa apresentava inicialmente três componentes: Capitação Ponderada, Pagamento por Desempenho e Incentivo para Ações Estratégicas7. A Capitação Ponderada é um mecanismo de transferência baseado no total de pessoas cadastradas em equipes considerando características socioeconômicas, perfil demográfico e classificação geográfica do município. A Capitação Ponderada estabelece um potencial de pessoas cadastradas segundo a tipologia do município e a equipe vinculada, cuja cobertura potencial difere daquela recomendada pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 20178. O Pagamento por Desempenho considera os resultados alcançados pelas equipes em sete indicadores que compõem o indicador sintético final (ISF), utilizado para definir o montante dos recursos repassado aos municípios. O Incentivo para Ações Estratégicas é um recurso variável repassado aos municípios com adesão a ações e programas específicos, à semelhança do PAB Variável7.
O Programa Previne Brasil foi inspirado em modelos de financiamento da Austrália, Canadá, Espanha, Holanda, Noruega, Nova Zelândia, Portugal, Suécia e Reino Unido5. A capitação costuma ser associada a outros modelos de remuneração e tem se mostrado eficiente na prestação de cuidados, na promoção da saúde e prevenção de doenças, a partir da identificação e caracterização da população. Estudos mostram que o modelo de remuneração de pagamento por desempenho melhora modestamente indicadores de processo em curto prazo, com limitação de efeito em longo prazo e sobre resultados em saúde9-12.
Desde a sua implementação, o Previne Brasil tem sofrido modificações. Uma alteração importante foi o adiamento da implementação plena dos componentes da Capitação Ponderada e do Pagamento por Desempenho, que amorteceu os impactos de curto prazo do processo de transição do modelo de financiamento. Além disso, o início da implementação do Programa ocorreu no contexto da crise sanitária provocada pela Covid-195,13. Em 2022, foi incorporado um quarto componente - Incentivo Financeiro com Base em Critério Populacional -, que se refere a um valor fixo definido conforme número de habitantes do município. Até 2021, esse recurso era um valor per capita que seria repassado apenas na fase de transição para mitigar possíveis perdas7.
O objetivo deste artigo é analisar o financiamento da APS de municípios de Minas Gerais antes e após a instituição do Programa Previne Brasil. A expectativa do Ministério da Saúde era que o novo modelo geraria ganhos financeiros para os municípios que conseguissem cadastrar toda a sua população e alcançassem as metas dos indicadores. Entretanto, argumenta-se que determinadas localidades teriam dificuldades para alcançar essas metas ocasionando perdas de recursos para a APS6,9. Os critérios de distribuição de recursos do Previne Brasil não incorporam as diversidades dos territórios e as disparidades entre regiões do país14.
Por ser um Programa recente, há poucos estudos que avaliam o impacto das mudanças no financiamento. Trata-se do primeiro estudo que faz a caracterização dos repasses para municípios de Minas Gerais antes e após o Programa Previne Brasil.

Métodos
Estudo transversal descritivo de abordagem quantitativa, realizado para os 853 municípios de Minas Gerais agregados nas 14 macrorregiões de saúde15. Para verificar em que medida a implementação do programa acarreta perda de financiamento para a APS, foram comparados os recursos repassados aos municípios antes e depois da implementação do Programa Previne Brasil. Além disso, foram realizadas análises contrafactuais considerando os valores que seriam repassados caso o Programa tivesse sido implementado de forma integral.
A análise avaliou separadamente as implicações decorrentes da implementação de cada componente do Previne, considerando sua equivalência com o PAB e o PMAQ-AB, apesar das diferenças de concepção entre os dois modelos de financiamento. Foram definidos quatro conjuntos de exercícios: 1) PAB Fixo x Capitação Ponderada; 2) PMAQ-AB x Pagamento por Desempenho; 3) PAB Variável x Incentivo para Ações Estratégicas; e 4) Financiamento Global.
O primeiro conjunto considera apenas a mudança no repasse dos recursos federais do componente fixo. No processo de transição dos modelos, de 2020 a agosto de 2021, a base de cálculo para a Capitação Ponderada considerou o número potencial de indivíduos que o município teria cadastrado dado o número de equipes existentes. A partir de setembro de 2021, passou-se a considerar o quantitativo real de pessoas cadastradas. A análise foi realizada considerando recursos efetivamente repassados de Capitação Ponderada, sem considerar o acréscimo recebido com o Incentivo Financeiro com base em Critério Populacional, nos anos de 2020, 2021 e 2022.
Para avaliar o componente do Pagamento por Desempenho (P4P), foram realizados dois exercícios. O primeiro compara os valores efetivamente repassados do P4P em 2020, 2021 e 2022, relativamente ao PMAQ-AB de 2019. Em 2020/2021, o Ministério da Saúde definiu o repasse dos recursos supondo que todos os municípios tivessem alcançado 100% das metas previstas para cada um dos indicadores. Em 2022 o Ministério da Saúde considerou para o pagamento do 1º quadrimestre o resultado real alcançado para os indicadores de consultas e exames de pré-natal, e para os demais quadrimestres, o resultado real alcançado também para os indicadores de consulta odontológica de gestantes, citopatológico e vacina, considerando alcance de 100% das metas para os demais indicadores. No segundo exercício (simulação), o valor estimado para o período avaliado (2020 a 2022) considerou os resultados alcançados pelos municípios no ISF, relativamente ao PMAQ-AB de 2019.
O terceiro conjunto de exercícios compara os recursos efetivamente repassados pelo componente Incentivo para Ações Estratégicas em 2020, 2021 e 2022 relativamente ao PAB Variável em 2018 e 2019. Para esse componente, a comparação foi realizada entre os anos de 2018 a 2022. A inclusão da comparação de anos anteriores à instituição do Programa (2018 e 2019) visa verificar se mesmo antes do Previne Brasil os municípios já estavam perdendo recursos decorrentes da não adesão a programas e ações estratégicas.
A análise do financiamento global considera o total de repasses dos recursos federais para a APS. A comparação foi realizada entre os anos de 2018 a 2022, considerando dois cenários. No primeiro cenário, são comparados os repasses efetivamente realizados de todos os componentes. No segundo cenário, são considerados os resultados obtidos pelas simulações que excluem os recursos acrescidos em cada ano e que consideraram os resultados do ISF. Na análise realizada para 2022, não foram considerados os descontos da transferência excepcional decorrente de desastres hidrometereológicos em Minas Gerais16.
Utilizou-se os relatórios referentes a “Pagamento AB” e “Pagamento APS” do portal e-Gestor Atenção Básica (e-Gestor AB), disponibilizados publicamente pelo Ministério da Saúde (https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relPagamentoIndex.xhtml). Para o presente estudo foram extraídas informações sobre os recursos para a APS que cada município de Minas Gerais recebeu no período anterior (2018 e 2019) e posterior (2020, 2021 e 2022) à instituição do Programa Previne Brasil. Essas informações, disponíveis de forma mensal, foram somadas para se obter o valor anual de cada município. O recorte inicial em 2018 se deve à disponibilidade dos relatórios de domínio público. As informações do financiamento da APS pelo PAB Fixo se referem aos valores recebidos pelos municípios em 2018 e 2019, conforme Portaria nº 3.947, de 28 de dezembro de 201717. Foi utilizado o software Microsoft Excel 365® para o armazenamento, tratamento e análise dos dados coletados. O arquivo com os procedimentos metodológicos detalhados, juntamente com o banco de dados e definição das variáveis encontram-se em https://github.com/FinanciamentoAPS/analise-mudanca-financiamento-aps.
Para caracterizar as macrorregiões de saúde, foram coletadas informações referentes ao tamanho populacional e ao Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) dos municípios de Minas Gerais18. Para cada macrorregião, foi calculada a média ponderada do IDH municipal cujo fator de ponderação é a participação da população do município no total da população da macrorregião.

Resultados
Essa seção foi organizada segundo os quatro conjuntos de análises: PAB Fixo x Capitação Ponderada; PMAQ-AB x Pagamento por Desempenho; PAB Variável x Incentivo para Ações Estratégicas; e Financiamento Global.
PAB Fixo x Capitação Ponderada
A Tabela 1 apresenta o percentual de municípios por macrorregião de saúde com perdas de recursos mediante implementação da Capitação Ponderada relativamente ao PAB Fixo. São também apresentadas informações sobre a média do IDH-M e porte populacional.

Tab.1

Em 2020, 198 municípios (23,2%) de Minas Gerais sofreram redução de recursos, dos quais 188 não receberam incentivos financeiros relativos à Capitação Ponderada por não apresentarem equipes de Saúde da Família (eSF) e equipes de Atenção Primária (eAP) o que inviabilizou o cálculo do potencial de cadastro. O percentual mais elevado de municípios com perdas é observado na macrorregião Leste (49,0%), seguida da Norte (43,0%) e Vale do Aço (40,0%), e menor nas macros Oeste (9,4%), Noroeste (12,1%) e Sul (12,3%). As macrorregiões com menor percentual de municípios com perdas são aquelas com maior IDH-M médio e as com percentual mais elevado (acima de 25%) tendem a apresentar menor porte populacional (menor do que 900.000 habitantes). Em 2021 e 2022, apenas 4 e 2 municípios, respectivamente, teriam redução de recursos com a Capitação Ponderada. O melhor desempenho em 2021 e 2022 decorre do aumento no número de equipes e no percentual da população cadastrada comparado à 2020.

PMAQ-AB x Pagamento por Desempenho
Para essa análise foram definidos dois cenários: 1) considerando os recursos efetivamente repassados; e 2) se o pagamento fosse realizado segundo o ISF.
A Tabela 2 apresenta o percentual de municípios por macrorregião de saúde com perdas no recebimento de recursos financeiros efetivamente repassados.
Em 2020 e 2021, 448 (52,5%) e 478 (56,0%) municípios apresentaram perda neste componente em relação ao PMAQ-AB, respectivamente. Em 2022, com os valores começando a serem repassados conforme o ISF, o cenário piora, 533 (62,5%) municípios tiveram redução no financiamento. Todas as macrorregiões de saúde tiveram um percentual elevado (acima de 30%) de municípios com perdas de financiamento em 2020, 2021, e 2022, com destaque para a Nordeste (84,2%), Oeste (77,4%), Norte (74,4%) e Triângulo do Norte (74,1%). Importante ressaltar que as macros Nordeste e Norte apresentam baixo IDH-M relativamente à média do estado (Tabela 1).

Tab.2
O exercício da simulação mostra um quadro ainda pior, em que 89,3% dos municípios em 2020, 91,8% em 2021 e 65,9% em 2022 apresentariam redução do financiamento caso o pagamento deste componente fosse realizado conforme os resultados do ISF (Tabela 3). Todos os municípios da macro Nordeste e da Triângulo do Norte apresentariam perdas em 2021. A macro que teria o menor percentual de municípios com perdas seria Vale do Aço, com 74,3% em 2020, 80,0% em 2021 e 34,3% em 2022. Não se observa uma relação clara desse percentual com o IDH e porte populacional das macrorregiões.

Tab.3

Essa melhoria em 2022 é uma resposta dos municípios à implementação do Programa, melhorando os resultados dos indicadores de desempenho. Apesar dessa melhora, quando comparada ao P4P de 2022, mais municípios teriam perdas de financiamento se o desempenho segundo ISF tivesse sido implementado em sua totalidade.

PAB Variável x Incentivo para Ações Estratégicas
A Tabela 4 mostra o percentual de municípios que tiveram perdas de incentivos financeiros em relação ao ano anterior, considerando o PAB Variável e o Incentivo para Ações Estratégicas.


Tab.4

Observa-se que, até 2021, o percentual de municípios com perdas no financiamento foi aumentando em quase todas as macrorregiões de saúde. Essa perda é observada antes mesmo da implementação do Programa (2019 x 2018), quando os recursos eram definidos pelo PAB Variável. Em 2019, as macrorregiões Centro, Leste, Noroeste, Norte, Oeste, Sul, Triângulo do Norte e Triângulo do Sul apresentaram mais de 50% de seus municípios com perdas nos recursos recebidos, relativamente a 2018. Na transição do modelo de financiamento, o percentual de municípios com perdas no Incentivo para Ações Estratégicas (2020) em relação ao PAB Variável do ano anterior, manteve-se alto, sobretudo em 2021 em relação a 2020. O cenário melhora em 2022, com apenas 31 municípios (3,6%) apresentando perda de financiamento relativamente ao ano anterior. As macros Jequitinhonha, Leste do Sul, Triângulo do Norte e Triângulo do Sul tiveram nenhum município com perda de recurso em relação a 2021 e as macros com maior percentual de municípios com perdas foram Centro (7,9%) e Norte (7,0%). Destaca-se que em 2022 houve a incorporação do Incentivo Financeiro de Atividade Física a este componente, contribuindo em parte para o aumento dos recursos.

Financiamento global antes e após o Programa Previne Brasil
A Tabela 5 apresenta dois cenários. No cenário 1 é apresentado o percentual de municípios com perdas globais no recebimento efetivo de recursos financeiros. Em oito macrorregiões de saúde, mais de 50% dos municípios apresentaram perdas de financiamento em 2019 em relação a 2018, anterior à instituição do Programa Previne Brasil. As macros que tiveram maior percentual de municípios com perdas foram Triângulo do Sul (77,8%) e Triângulo do Norte (74,1%).
Em 2020, considerando os recursos globais recebidos, incluindo os acréscimos, apenas quatro municípios, localizados nas macros Leste, Sul e Triângulo do Sul, tiveram perdas de financiamento. Devido ao adiamento de alguns componentes do Programa, o financiamento da APS sofreu menos impacto em 2020 se comparado a 2021. Em 2021, mesmo considerando os acréscimos, mais de 80% dos municípios de todas as macrorregiões tiveram perdas de recursos em comparação a 2020, chegando a 100% dos municípios nas macros Leste do Sul, Nordeste e Oeste. Em 2022, o cenário começa a melhorar e ao todo, 126 municípios (14,8%) apresentaram perdas de financiamento relativamente a 2021, sendo esse percentual mais elevado nas macros Centro (20,8%) e Sudeste (20,2%). Novamente, não se observa uma relação desses resultados com o IDH e porte populacional da macrorregião.
O cenário 2 (simulação) apresenta o percentual de municípios que teriam perdas globais no recebimento de recursos financeiros caso os componentes acrescidos não tivessem sido incorporados e o Pagamento por Desempenho tivesse sido implementado segundo resultados do ISF.


Tab.5

Em 2020, 199 (23,3%) municípios teriam perdas de financiamento, sobretudo nas macros Leste (47,1%) e Norte (43,0%). Em 2021, 630 (73,4%) municípios teriam perdas de recursos em comparação a 2020, com maior percentual de municípios com perdas nas macros Oeste (92,5%) e Centro (84,2%). Em 2022 apenas 42 (4,9%) municípios teriam perdas de recursos em comparação a 2021, com maior percentual de municípios com perdas nas macros Triângulo do Sul (11,1%) e Sudeste (8,5%). Essa simulação mostra que os municípios teriam dificuldade de se adaptar às regras previstas do Programa, acarretando em maiores perdas de financiamento no decorrer dos anos. É possível observar que os municípios começaram a se adaptar às regras do Programa no terceiro ano de seu início (2022).
O montante total recebido pelo estado de Minas Gerais considerando os valores reais repassados (cenário 1) foi de R$3.185.427.187,42 em 2020, R$2.513.627.902,39 em 2021 e R$2.694.921.751,22 em 2022, o que demonstra uma perda de 15% em 2022 relativamente à 2020. Ao se considerar a simulação (cenário 2) os montantes seriam de R$2.561.703.572,45 em 2020, R$2.233.507.914,45 em 2021 e R$2.503.931.917,66 em 2022, o que demonstra uma perda de 2021 em relação a 2020, com recuperação em 2022.

Discussão
Os resultados desse artigo indicam uma mudança no montante de recursos para APS em parte expressiva dos municípios de Minas Gerais devido à implementação do Programa Previne Brasil. No entanto, antes mesmo de sua implementação, verificou-se que 50% dos municípios tiveram uma redução do financiamento (comparação 2019 x 2018). Foi constatada a importância dos mecanismos de transição (recursos adicionais e adiamento dos repasses conforme resultados da Capitação Ponderada e do Pagamento por Desempenho), para arrefecer as perdas de recursos financeiros no início da implementação do Programa. Sem considerar esses mecanismos, haveria uma perda maior de recursos federais para APS em diversos municípios do estado. Ao longo dos anos, muitos municípios conseguiram melhorar seus indicadores, sobretudo o cadastro, evidenciando sua capacidade de resposta19. Dessa forma, houve uma redução na proporção de municípios com perdas de recursos no período analisado em todas as macrorregiões de saúde. No entanto, as perdas sofridas por alguns municípios são preocupantes, principalmente frente a situações como da Covid-19. Inicialmente, a pandemia interferiu na implementação do Previne, uma vez que o Ministério da Saúde adiou o início de alguns componentes para atenuar possíveis perdas orçamentárias13. Por outro lado, o isolamento social resultou em uma redução da procura por cuidado de doenças crônicas não respiratórias, o que pode ter impactado os resultados dos indicadores de desempenho20.
Existem poucos estudos que avaliam os impactos decorrentes dessa mudança no modelo de financiamento da APS13,14,19,21-25. Análise da distribuição de recursos da APS verificou que o custeio regular do PAB (antes de 2020) e Previne Brasil (a partir de 2020) se alterou marginalmente com a mudança do modelo. A Capitação Ponderada (somada ao Incentivo Financeiro com base em Critério Populacional) corresponde a 53% do Previne Brasil, enquanto o PAB Fixo somado ao custeio de eSF correspondia a 52% do PAB. O Pagamento por Desempenho e o Incentivo para Ações Estratégicas representam 7% e 40% dos recursos, enquanto o PMAQ-AB e o PAB Variável respondiam por 11% e 37%, respectivamente. Esses resultados consideram os repasses definidos pelas regras de transição que perduraram até 2022, dificultando a análise dos valores que os municípios estariam efetivamente recebendo sob a vigência das regras do programa21.
Para a maior parte dos municípios de Minas Gerais, apenas a Capitação Ponderada é financeiramente melhor do que o seu equivalente do modelo anterior (PAB Fixo), mesmo sem considerar os recursos adicionais. Esse resultado decorre da capacidade dos municípios em responder aos critérios do Programa e do valor do repasse per capita definido por cada um dos modelos de financiamento, sendo maior pela Capitação Ponderada (R$50,50 por pessoa cadastrada, podendo chegar a R$131,30 com os critérios de ponderação) do que pelo PAB Fixo (valor máximo de R$28,00 por habitante). Apesar do repasse dos recursos pelo PAB Fixo ser definido considerando toda a população, os municípios mostraram alta capacidade em cadastrar sua população19.
A principal crítica em relação à Capitação Ponderada é que esse componente deixa de contemplar o princípio da universalidade, ao restringir o financiamento à população cadastrada, além de criar um condicionante para o financiamento, que não existia9,16,26. O PAB Fixo seguia o princípio da universalidade do Sistema Único de Saúde (SUS) ao repassar para os municípios um valor referente a toda a população3,9. A volatilidade dos recursos, segundo cadastro e regras do Programa, pode dificultar o planejamento em saúde e a garantia de ações e serviços dos municípios19.
A necessidade do cadastro pode configurar barreira de acesso para os serviços de saúde, principalmente para municípios populosos ou com dificuldades administrativas e técnicas23. Contudo, barreiras de acesso não foram identificadas na literatura, à medida que grande parte dos municípios conseguiram cadastrar sua população, garantindo o repasse federal. Em Minas Gerais, houve um aumento expressivo da cobertura da população cadastrada em 2021 para 99,9% dos municípios19. Com a posterior incorporação de um quarto componente ao Programa (Incentivo Financeiro com Base em Critério Populacional), que representa um valor fixo para toda a população dos municípios, o financiamento da APS volta a apresentar o princípio da universalidade.
Estudo realizado para a cidade de São Paulo e Manaus analisou os recebimentos de recursos federais para APS baseados na Capitação Ponderada em 2020 em comparação ao PAB Fixo de 2019. Mediante recebimento efetivo de 2020 com a prorrogação das medidas de transição inicialmente previstas, houve prejuízo financeiro de 2,5% para São Paulo e incremento para Manaus. Caso não houvessem medidas de transição, ambas as capitais teriam prejuízos financeiros, chegando a 60% para São Paulo e 31% para Manaus13.
Relativamente ao PMAQ-AB, a implementação do componente P4P acarretou perda de financiamento para grande parte dos municípios. Esse resultado pode impactar redução na capacidade de atendimento e maior dificuldade em alcançar as metas dos indicadores, conforme constatado em estudo realizado para Minas Gerais19. Destaca-se que o Pagamento por Desempenho não é um recurso adicional, mas compõe o montante a ser repassado aos municípios, diferente do PMAQ-AB, que configurava um repasse adicional às equipes aderidas.
A maior parte dos municípios brasileiros se encontra abaixo da meta definida dos indicadores que compõem o ISF14,21. A baixa efetividade no cumprimento das metas pelos municípios pode, em parte, ser justificada pelo adiamento da implantação do pagamento por desempenho, que afetou a mobilização dos governos municipais para desenvolver ações de alcance dos indicadores27. Esse modelo de financiamento representa mais uma ferramenta gerencialista que valoriza o produtivismo das equipes e a focalização dos serviços, comprometendo a integralidade, a multidisciplinaridade e a orientação comunitária da APS3,22,24.
Em relação ao Incentivo para Ações Estratégicas, os resultados mostraram perdas de recursos para os municípios de Minas Gerais em relação ao PAB Variável. O valor associado a esse componente depende do conjunto de programas contemplados e da adesão dos municípios a esses programas. O Previne altera esses dois elementos na medida em que exclui alguns programas antes contemplados pelo PAB variável e inclui novos programas que requer um tempo para a sua estruturação. Resultado similar é encontrado por um estudo realizado para o município de São Paulo que analisa o financiamento de dois programas estratégicos - Programa Saúde na Hora e Programa Informatiza. Os autores observaram uma redução, entre 2020 e 2021, de R$18 milhões e R$12 milhões de recursos para esses dois programas, respectivamente22.
Com o Previne, houve perda de financiamento específico para eSF, eAP e NASF-AB. A ausência de um financiamento federal para essas equipes culmina no aumento do gasto dos municípios para a sua manutenção. Existem evidências prévias de que os recursos federais para as eSF eram insuficientes para o custeio dos profissionais, necessitando de contrapartida majoritária dos municípios28. As equipes do NASF-AB, além de perderem um custeio federal, não foram contempladas por outros componentes, como ocorreu com as eSF e eAP. A falta de incentivo financeiro federal para o NASF-AB pode comprometer sua cobertura, uma vez que o custeio das equipes será municipal26,29. Mediante extinção do financiamento específico houve redução de 379 equipes NASF-AB nos anos de 2020 e 202130.
Considerando o financiamento global, o Previne Brasil mostrou-se melhor financeiramente que o PAB para uma parte importante dos municípios de Minas Gerais. Resultado similar foi encontrado em estudo realizado para os municípios do Rio de Janeiro. As transferências realizadas para a APS em 2020 não sofreram redução de valores em relação aos anos de 2018 e 2019, com a prorrogação do início do Previne Brasil25.
Em análise da distribuição espacial de recursos da APS, o Previne Brasil proporcionou uma redistribuição do financiamento federal, possibilitando maior volume de recursos a municípios rurais e adjacentes em comparação a municípios urbanos. Municípios mais populosos e com menor renda per capita receberam menos recursos com a mudança do modelo21. Apesar de a maioria dos municípios de Minas Gerais apresentarem ganhos com o Programa, as perdas verificadas para alguns podem comprometer a assistência à saúde prestada à população, em uma situação de subfinanciamento do SUS31. Para os municípios que têm menor capacidade de arrecadação própria, o financiamento da APS é realizado quase em sua totalidade com os recursos da União32.
Dessa forma, perdas de financiamento federal com o Programa Previne Brasil podem trazer prejuízos para o sistema de saúde desses municípios. Esses resultados podem ainda sofrer modificações com a divulgação das estatísticas oficiais do censo demográfico de 2022. Resultados preliminares têm apontado um arrefecimento do crescimento populacional em relação ao projetado. Essa redução do crescimento da população provavelmente não será uniforme entre os municípios podendo haver localidades com perdas importantes no tamanho populacional, sobretudo naquelas de menor porte33. Além disso, o censo demográfico de 2022 aponta crescimento do tamanho de algumas populações específicas, como a população indígena, que impactam no financiamento da APS34.
Alguns aspectos de melhoria poderiam ser repensados para o avanço do Programa Previne Brasil tais como: 1) definição mais abrangente de indicadores de vulnerabilidade incluídos no componente de Capitação Ponderada; 2) possibilidade de acumular critérios de ponderação relacionados a indicadores de vulnerabilidade; 3) utilização do componente de Pagamento por Desempenho como recompensa a profissionais ou equipes pelo desempenho alcançado em um conjunto de indicadores; e 4) retorno de financiamento específico para as eSF e NASF-AB.

Considerações finais
Ainda ao final de 2022 o Programa Previne Brasil não havia sido totalmente implantado pelo Ministério da Saúde e apresentou mudanças desde a sua instituição. As regras do Programa dificultam sua operacionalização e desconsideram a territorialização, alguns princípios da APS e a importância das eSF e NASF-AB. Neste trabalho, a Capitação Ponderada mostrou-se melhor financeiramente que o PAB Fixo, porém o Pagamento por Desempenho e o Incentivo para Ações Estratégicas mostraram-se piores em relação ao PMAQ-AB e ao PAB Variável, respectivamente. A análise do financiamento global mostrou que o Programa Previne Brasil foi melhor financeiramente para a maioria dos municípios de Minas Gerais. Contudo, se o Programa tivesse sido implementado como previsto, haveriam perdas de recursos para muitos municípios.

Link Scielo Data: https://doi.org/10.48331/scielodata.GVD8TU

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