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INTRODUÇÃO

A atenção a pessoas com deficiência (PcD) no Brasil foi uma pauta historicamente negligenciada pelas agendas de governo, possuindo como primeiro marco histórico, no que diz respeito a uma agenda de direitos da PcD, a Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência em 2002¹. A implantação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD) a partir da portaria n.º 793 ocorreu no ano de 20122, entretanto, são poucos os estudos que discutem o cuidado a PcD na interface Atenção Básica (AB) e RCPD3,4,5,6,7.
A Atenção Básica compõe a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, devendo atuar de modo articulado aos outros níveis de atenção à saúde para garantir a integralidade do cuidado e acesso regulado aos demais pontos de atenção às pessoas com deficiência. As atribuições dos profissionais da AB na atenção às PcD envolvem prevenção de agravos e acidentes, atividades de educação em saúde, articulação com dispositivos comunitários, a exemplo do Programa Saúde na Escola (PSE), atenção domiciliar e o cuidado direcionado ao indivíduo e sua família2.
Coexistem, no cenário da AB, modelos de organização orientados por concepções de Modelos de Atenção divergentes, possuindo focos de intervenção, práticas de cuidado e ações desenvolvidas diferentes8, sendo estes, o Modelo da Estratégia de Saúde da Família (ESF), Modelo Atenção Básica Tradicional s e o Modelo de Unidades Mistas, na qual se apresentam os dois modelos anteriores, simultaneamente. Enquanto objetos de análise do presente estudo, o Modelo de Estratégia de Saúde da Família e o Modelo Atenção Básica Tradicional possuem diferentes enfoques no cuidado. Enquanto a ESF prioriza o cuidado integral, a participação social, a promoção da saúde e as necessidades em saúde da população com a presença de equipes multiprofissionais, agente comunitário e características como a oferta de cuidado longitudinal para uma população adscrita, o Modelo UBS possui uma abordagem mais generalizada, com foco na clínica e tratamentos, além do atendimento das demandas pontuais da população, sem uma população adscrita9.
Observam-se poucas pesquisas que investigam os desdobramentos dos diferentes Modelos de AB nas práticas de saúde9,15,19,27 e tal escassez se amplia quando se inclui na discussão o cuidado prestado às pessoas com deficiência. Diante desse contexto, reitera-se o papel fundamental da Atenção Básica na discussão sobre a promoção e cuidado à saúde, considerando as particularidades do território e da comunidade na vida da população, especialmente quando se trata de grupos mais vulneráveis, como as pessoas com deficiência. Sendo assim, o objetivo do presente estudo é verificar a associação entre os modelos de organização da AB e as práticas de saúde voltadas à pessoa com deficiência no Brasil nesse nível de atenção.

MÉTODOS

Desenho do estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico transversal com os profissionais de saúde de nível superior integrantes das equipes da Atenção Básica dos 8 estados participantes do Projeto de Pesquisa “Avaliação da Rede de Cuidados Integral à Pessoa com Deficiência no SUS - REDECIN Brasil” contemplado na chamada CNPq/MS/SCTIE/DECIT/SAS/DAPES/CGSPD n° 35/2018 do Ministério da Saúde.
A presente pesquisa foi um dos recortes do projeto multicêntrico REDECIN - BRASIL, contemplado na chamada CNPq/MS/SCTIE/DECIT/SAS/DAPES/CGSPD n° 35/2018 do Ministério da Saúde, que por sua vez tratou-se de um estudo transversal de métodos mistos, que contou com participação de 8 estados e 9 instituições de ensino superior, contemplando as cinco regiões geográficas do país: Universidade Federal da Paraíba, Universidade Federal da Bahia, Universidade Federal do Espírito Santo, Universidade de São Paulo, Universidade Estadual de Campinas, Universidade Federal do Pampa, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Universidade Federal de Alfenas e Universidade Federal do Amazonas. O objetivo do projeto REDECIN-Brasil foi analisar o processo de implantação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, utilizando nos seus métodos, questionários, entrevistas e análise documental. Os participantes selecionados e convidados a participar do estudo foram profissionais de ensino superior e gestores da Atenção Básica e dos Centros Especializados em Reabilitação (CER’s), além de gestores dos diferentes componentes da RCPD. Outros aspectos da construção metodológica do projeto foram apresentados em uma publicação anterior10.
Participantes
O recorte do presente estudo teve como participantes a amostra de trabalhadores da Atenção Básica, que por sua vez, foi aleatória, estratificada pelos estados e municípios, campos de coleta da pesquisa, com partilha proporcional por categoria profissional, médicos, enfermeiros e dentistas das equipes de referência, Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica e outros formatos de equipe ampliada, para a amostra também foi realizada a proporcionalidade por Modelo de Organização da AB. A amostra foi definida por cálculo amostral de 1.709 com margem de erro de 1,8% e 95% de nível de confiança, com base no número dos profissionais de nível superior dos municípios que foram campo de coleta dos estudo5. A amostra foi composta por 1.555 trabalhadores de nível superior das Unidades de Saúde da Atenção Básica, 91% da amostra inicialmente projetada, porque a finalização da coleta de dados em campo foi marcada por desafios causados pela pandemia da COVID-19, inviabilizando o alcance da amostra prevista para O Rio Grande do Sul.
Os participantes do estudo foram categorizados segundo suas respostas referentes ao tipo de equipe a qual estavam vinculados categorizadas por modelo de organização: Modelo de Organização de Estratégia de Saúde da Família e Modelo Atenção Básica Tradicional.
A categorização do Modelo de Organização não foi possível em 340 observações, pois alguns profissionais preencheram mais de uma alternativa em relação ao tipo de equipe vinculada, ou não preencheram a questão. Em relação às equipes NASF-AB, antes das alterações da Política Nacional de Atenção Básica de 2017, os profissionais que integravam essas equipes estavam vinculados exclusivamente a unidades de Estratégia de Saúde da Família. A partir da última PNAB, em 201711, foi permitido que as equipes NASF-AB estivessem vinculadas a outras modalidades de Unidades de Atenção Básica. Nesses casos, em que os profissionais sinalizaram estar vinculados a tipos de equipes que poderiam se enquadrar em ambos os modelos de organização, ou nos casos em que foi assinalada mais de uma opção referentes a modelos diferentes, gerando inconsistências no banco, as observações foram checadas e quando possível, corrigidas a partir dos registros de pesquisa ou informações oficiais dos municípios.
A correção desses dados também foi realizada através do contato com as coordenações da pesquisa de cada estado correspondente, porém ainda persistiram 173 observações sem categorização ao final dessas correções, que foram excluídas da análise, por conta da existência de modelos mistos nas Unidades de Saúde que foram campo de coleta. Além disso, também foram excluídas as observações em que as questões referentes à variável desfecho não foram assinaladas (5 observações), o que representou uma perda total de 178 observações para a análise final. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a análise do presente estudo incluiu os dados de 1.377 trabalhadores.
Coleta de dados
Os dados foram coletados mediante questionários aplicados com trabalhadores da Atenção Básica de maneira presencial nas Unidades onde os profissionais atuam e também de forma remota por conta do cenário da COVID-19 enquanto medida de prevenção ao seu contágio, em todo o território nacional. A coleta foi iniciada em fevereiro de 2020 e concluída em outubro de 2021. O instrumento utilizado foi um questionário autoaplicável organizado em questões dispostas em uma escala de tipo Likert para avaliação da frequência das práticas: sempre, na maioria das vezes, raramente e nunca/ não se aplica.
Variáveis do estudo

As variáveis de caracterização da amostra foram: sexo (femino, masculino), idade (média em anos), formação profissional (médico, enfermeiro, cirurgião dentista, nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo, farmacêutico, assistente social, educador físico e outros), tempo de atuação na Atenção Básica (média em anos e Desvio Padrão) e tempo de vinculação na atual equipe de Atenção Básica (média em anos e Desvio Padrão).
A variável exposição foi o Modelo de Organização da Atenção Básica, categorizado em Modelo da Estratégia de Saúde da Família e Modelo Atenção Básica Tradicional, coletada através da questão do questionário: "Você atua em qual tipo de equipe da Atenção Básica?". Nessa questão, podem ser assinaladas mais de uma alternativa. Os profissionais que assinalaram as opções: Equipe de Saúde da Família, Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR) e Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF) foram classificados enquanto Modelo de Estratégia de Saúde da Família. Os profissionais que assinalaram as opções, Equipe de Atenção Básica Modelo Tradicional e Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena foram classificados enquanto Modelo Atenção Básica Tradicional.
A variável desfecho foi a frequência das práticas de cuidado voltadas à pessoa com deficiência. Foi criado um escore contínuo a partir de dez questões presentes no questionário aplicado sobre a frequência das seguintes práticas: "Atenção às necessidades e demandas das PcD"; "Identificação precoce das deficiências através da qualificação do pré-natal e da atenção na primeira infância"; "Acompanhamento dos recém-nascidos de alto risco até os dois anos de vida, tratamento adequado das crianças diagnosticadas e suporte às famílias"; "Educação em saúde, com foco na prevenção de acidentes e quedas"; "Criação de linhas de cuidado e implementação de protocolos clínicos que orientam a atenção à saúde das PcD"; "Articulação com recursos da comunidade que promovam inclusão e a qualidade de vida de PcD"; "Acolhimento, classificação de risco e análise de vulnerabilidade para PcD"; "Acompanhamento e cuidado à saúde das PcD na atenção domiciliar"; "Apoio e orientação às famílias e acompanhantes das PcD"; "Apoio e orientação, por meio do PSE, visando a adequação do ambiente escolar às especificidades das PcD".
As respostas foram dispostas em uma escala Likert que variou entre 4 ou 5 categorias, dependendo da questão (sempre, na maioria das vezes, raramente, nunca e não se aplica). Para construção do escore, foram atribuídos valores às respostas, variando de 1 a 4 pontos, com "Sempre" valendo 4 pontos, "Na maioria das vezes" valendo 3 pontos, "Raramente" valendo 2 pontos, e "Nunca" e "Não se aplica" valendo 1 ponto. Dessa forma, a soma dos valores das 10 questões gerou um escore de frequência das práticas para PcD que variou entre 10 e 40 pontos.
Em seguida, a variável foi dicotomizada em "cuidado menos frequente" quando os valores do escore foram menores ou iguais a 20 e "cuidado mais frequente" quando os valores do escore foram maiores que 20. Pelo caráter qualitativo do instrumento e discreto da variável, o valor 20 foi definido como limite para categorização, pois seria o resultado de todas as respostas às questões que compõem a variável desfecho como “Raramente”. Valores acima de 20 compreenderiam pelo menos a resposta “Na maioria das vezes” para as 10 perguntas, considerado assim uma melhor frequência de práticas.
A variável "Conhecimento sobre a rede" foi coletada através da questão "Você conhece a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência do seu município?" também disposta em escala Likert e dicotomizada em "Conhece a RCPD do seu município" quando as respostas eram "Conhece totalmente" ou "Conheço parcialmente" e "Não conhece a RCPD do seu município" quando as respostas eram "Conheço superficialmente" e "Não conheço". Todas as respostas foram obtidas de forma autorreferida pelos profissionais.
Análise dos dados
As variáveis categóricas foram descritas em frequência absoluta e percentual e as variáveis contínuas foram descritas através de média e desvio padrão, ambas estratificadas por modelo de organização. No que diz respeito à análise estatística foi utilizado o modelo de regressão logística, no qual o modelo de organização de UBS foi utilizado como exposição enquanto o modelo de organização da ESF foi a referência, para obter estimativas de odds ratios, e seus respectivos intervalos de confiança a 95%, adotando-se modelagem para trás e utilizando como critério de permanência na equação o p valor (?:5%) e o ajuste global do modelo (R2 ). Sendo assim, o modelo de regressão foi ajustado para a variável conhecimento sobre a RCPD: a exposição considerada foi "Não conhece a RCPD do seu município" e a referência "Conhece a RCPD do seu município".
A qualidade do ajuste do modelo foi mensurada através do teste de Hosmer e Lemeshow. Os dados foram organizados e analisados através do Software R 4.2.212 e da Interface Rstudio 2022.12.013.

Aspectos éticos
O estudo obedeceu aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos, conforme a Resolução n 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde em todas as etapas. Todos os participantes que participaram do projeto assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba sob o CAAE no 13083519.3.1001.5188 e por outros Comitês de Ética das Instituições coparticipantes dos estados.

RESULTADOS
Dos 1.377 profissionais selecionados para esse estudo, a maioria era composta por mulheres para ambos os modelos de organização, compondo 74,6% da totalidade da amostra investigada. A média de idade dos profissionais foi de 43,2 (± 11,6) anos no Modelo UBS e 38,9 (± 11,04) anos no Modelo ESF (Tabela 1).
Em relação à ocupação, para ambos modelos, ESF e UBS, a maioria dos profissionais participantes foi composta por médicos (33,6% e 37,7%, respectivamente), enfermeiras (33,8% e 28,5%) e cirurgiões-dentistas (15,9% e 14,9%). Fisioterapeutas (3,5%), psicólogos (2,0%), educadores físicos (1,5%) e fonoaudiólogos (0,5%) foram ocupações mais frequentes no Modelo ESF, quando comparado ao UBS, que apresentou 1,3% de fisioterapeutas e 0,3% fonoaudiólogos, sem presença de terapeutas ocupacionais e educadores físicos. Assistentes sociais (6,0%), nutricionistas (5,6%) e farmacêuticos (3,6%) foram mais frequentes no Modelo UBS, em comparação ao Modelo ESF, que apresentou frequências de 3,7%, 1,5% e 2,2% para cada categoria referida, respectivamente (Tabela 1).
O tempo médio em anos de experiência na Atenção Básica foi de 11,4 (±9,7) anos para o Modelo UBS e 8,0 (±7,7) para ESF. O tempo médio em anos de vínculo com a equipe atual também foi maior entre os profissionais do Modelo UBS, com 7,8 (±8,4) anos. No modelo ESF o tempo médio foi de 4,3 (±5,2) anos (Tabela 1).
No que diz respeito às questões que compuseram a variável desfecho, o percentual das respostas "Sempre/Na maioria das vezes" e "Raramente/Nunca" foi agrupado e apresentado por modelo de organização, para fins de melhor apresentação dos dados (Figura 1). A maioria dos profissionais em ambos os Modelos UBS e ESF responderam “Sempre/Na maioria das vezes” para as seguintes questões respectivamente: a atenção às necessidades e demandas das PcD (65,0%; 72,0%); acolhimento, classificação de risco e análise de vulnerabilidade para PcD (54,0%; 68,0%); apoio e orientação às famílias e acompanhantes das PcD (74,0%; 88,0%).
Em contrapartida, a maioria dos participantes afirmou realizar “Raramente/Nunca” as seguintes práticas, nos modelos UBS e ESF respectivamente: criação de linhas de cuidado e implementação de protocolos clínicos que orientam a atenção à saúde das PcD (85,0%; 79,0%); articulação com recursos da comunidade que promovam inclusão e a qualidade de vida PcD (71,0%; 60,0%) e apoio e orientação, por meio do PSE, visando a adequação do ambiente escolar às especificidades das PcD (80,0%; 60,0%).
Nas demais questões, os valores entre os grupos UBS e ESF variaram, porém, sempre com um percentual maior de respostas “Sempre/Na maioria das vezes” para o grupo ESF. Identificação precoce das deficiências por meio de qualificação do pré-natal e da atenção na primeira infância (50,0%, 70,0%); acompanhamento dos recém-nascidos de alto risco até os dois anos de vida, tratamento adequado das crianças diagnosticadas e suporte às famílias (29,0%, 70,0%); educação em saúde, com foco na prevenção de acidentes e quedas (45,0%, 55,0%); acompanhamento e cuidado à saúde das PcD na atenção domiciliar (18,0%, 78,0%) (Figura 1).
Em relação à distribuição dos valores do escore de frequência das práticas realizadas, o Modelo de Estratégia de Saúde da Família apresenta uma frequência maior de valores acima do ponto de corte do escore (20).
Na análise bruta, observa-se uma associação positiva e significante entre o Modelo de AB Tradicional e uma menor frequência das práticas voltadas a PcD na Atenção Básica em comparação com o Modelo de Estratégia de Saúde da Família (OR: 4,33; IC95%: 3,26 - 5,76) (Tabela 2).
Na análise ajustada pela variável "Conhecimento da RCPD do seu município", a associação entre o modelo UBS e uma menor frequência das práticas permaneceu estatisticamente significante (OR: 4,10; IC95%: 3,06 - 5,48) (Tabela 2).

DISCUSSÃO
Os achados do estudo mostram que o Modelo de organização da Atenção Básica está associado às práticas voltadas às PcD, com o Modelo AB Tradicional apresentando menor frequência de práticas quando comparado ao Modelo de Estratégia de Saúde da Família. Conhecer a Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência também se associa a uma melhor frequência de práticas quando comparado com o não conhecimento sobre a Rede.
Em relação ao perfil profissional das equipes AB, observou-se uma maior presença de profissionais historicamente vinculados à reabilitação na ESF (fisioterapeuta, educador físico, fonoaudiólogo, psicólogos e terapeutas ocupacionais), quando comparadas às equipes no Modelo UBS. Tal fato pode ser explicado pela presença dos NASF-AB, vinculados exclusivamente à Estratégia de Saúde da Família até o ano de 201711 e pode indicar a presença dos NASF's como um facilitador do acesso das PcD às ações de reabilitação promovidas em conjunto pela equipe mínima e multiprofissional3,14. No que diz respeito a atenção no pré-natal e na primeira infância, Costa et al. (2022)15, também identificou que, a realização do pré-natal com um número de consultas de enfermagem maior e orientações acerca da prevenção de doenças foi mais frequente nas Equipes de Saúde da Família, quando comparados à AB tradicional, o que dialoga com os resultados do presente estudo. Fatores como o cuidado articulado em Rede, a importância da orientação e capacitação da família e o atendimento prioritário na atenção a crianças com deficiência são identificados como potencialidades presentes na rotina de profissionais da ESF4.
Ainda sob o cuidado voltado para a infância, Santos et al. (2019)16 analisaram diferentes modelos de organização da AB avaliando qual destes seria mais orientado para crianças, através da ferramenta PCAtool, e identificou que as Unidades que possuíam o modelo da ESF (Unidades Mistas e Unidades de Saúde da Família) tiveram melhores avaliações quando comparadas aos modelos de AB Tradicional. Entre as Unidades Mistas e Unidades de Saúde da Família, as primeiras se destacaram, por essa razão, os autores levantaram a hipótese de que os modelos em conjunto podem ter suas fragilidades compensadas e consequentemente prestar um cuidado melhor orientado à saúde da criança16.
O estímulo para participação das PcD em atividades comunitárias e o encaminhamento para que o indivíduo acesse outros equipamentos sociais e inclusivos, realizadas com frequência reduzida em ambos os modelos no presente estudo, também são referidos como menos frequentes em estudo prévio5. A desarticulação entre os diferentes pontos da Rede e o desconhecimento desta também contribuem para essa dificuldade de integração6. A escola é um exemplo de espaço reconhecido nas políticas públicas enquanto promotor de saúde e que, através do Programa Saúde na Escola, busca uma integração e corresponsabilização entre os setores da saúde e educação para garantir melhor qualidade de vida para os jovens e adolescentes em idade escolar17,18. Entretanto, essa articulação intersetorial com a escola foi pouco oportunizada pelos profissionais da AB no presente estudo.
A articulação junto a outros pontos da Rede, bem como a outros setores, é parte constitutiva do papel de coordenação do cuidado desenvolvido pela Atenção Básica, na intenção de permitir que o usuário circule de forma eficiente pelo sistema de saúde e outros setores, garantido o acesso oportuno e adequado. Para tanto, estabelecer conexões com pontos de atenção como a escola, associações e instituições dentro da própria comunidade é fundamental19.
Práticas como acolhimento, classificação de risco, análise de vulnerabilidade, orientação para PcD recomendadas pela RCPD20 e o apoio prestado aos familiares através da escuta e do acolhimento estão diretamente ligadas à rotina de trabalho típica das equipes de Atenção Básica5, o que condiz com os resultados do presente estudo. Também fazendo parte das rotinas das equipes da Atenção Básica, as práticas de educação em saúde voltadas para a prevenção de doenças, ferramentas que, quando estimulam a autonomia e protagonismo do usuário, são relevantes para a promoção da saúde. Estas podem ser desenvolvidas em diferentes espaços e estarem presentes em diversos momentos da rotina de trabalho das equipes de saúde da família, a exemplo da visita domiciliar21.
A atenção domiciliar aparece como atividade já consolidada nos processos de trabalho das equipes ESF, podendo ter uma frequência até quatro vezes maior quando comparado ao modelo UBS22. A AB tradicional ainda concentra grande parte das suas ações na clínica e principalmente na figura do médico22, o que provavelmente impacta no tempo disponível para as visitas domiciliares. A visita domiciliar permite que diversas ações como busca ativa, cadastramento, vigilância e educação em saúde junto ao usuário, cuidador e família possam ser desenvolvidas no espaço do domicílio, facilitando o acesso para aqueles que não podem se locomover até às Unidades de Saúde23.
No que se refere à participação na criação de linhas de cuidados e implementação de protocolos clínicos, esses foram pouco frequentes em ambos os modelos. A mesma fragilidade foi observada a partir da análise documental das Políticas de Saúde da Pessoa com Deficiência, em outro estudo da Pesquisa REDECIN-BRASIL, com o objetivo de avaliar o grau de implantação da RCPD nos oitos estados integrantes do estudo7. A construção de fluxos e protocolos envolve a definição dos papéis dos pontos de atenção e a construção de um processo de trabalho colaborativo, sendo atividade fundamental para facilitar o acesso dos usuários aos serviços garantindo maior qualificação do cuidado ofertado19,24,4. Negligenciar tais práticas também pode trazer prejuízos para avaliação da RCPD na medida que dificulta a criação de marcadores para o seu monitoramento7.
Apesar dos valores próximos à média do escore máximo em relação às práticas preconizadas pela Portaria da RCPD em ambos os grupos, a maioria dos profissionais do presente estudo refere oferecer frequentemente uma atenção adequada às demandas e necessidades da PcD. Tal fato pode se dar pelas incongruências entre as práticas e o discurso profissional, onde o falado se aproxima do paradigma social da deficiência, porém, na rotina do processo de trabalho, pouco se explora a autonomia e os projetos de vida do indivíduo5. O fato de o questionário aplicado ser autoavaliativo também pode explicar tais diferenças pelo enviesamento da resposta positiva, no qual o entrevistado busca não se associar a respostas que possam ser socialmente indesejáveis25.
A associação entre o Modelo UBS e menor frequência de práticas voltadas a PcD pode ser compreendida pelas diferenças de concepção entre os modelos. A Atenção Básica tradicional antecede historicamente a ESF. Na década de 80, iniciativas ao redor do território brasileiro baseadas na Atenção Primária culminaram, no início dos 90, na formação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e em 1994 do Programa de Saúde da Família. Alguns anos depois, a PNAB26 se apresenta enquanto marco na afirmação de um proposta mais robusta, que transforma o então Programa Saúde da Família em Estratégia de Saúde da Família, estratégia estruturante da Atenção Básica no Brasil, que amplia o conceito de cuidado ofertado inicialmente pela AB tradicional27.
Portanto, o modelo de atenção que norteia as práticas nas Unidades Básicas Tradicionais ainda é orientado pela queixa-conduta, com ausência de uma área adscrita e ocorrência de grande número de atendimentos. Em contrapartida, a Estratégia de Saúde da Família apresenta maior foco nas ações direcionadas ao território e realiza o acompanhamento longitudinal do usuário e sua família, possuindo uma melhor orientação comunitária quando comparado ao Modelo UBS9. A ESF, através de ações com foco na prevenção de doenças, promoção da saúde e reabilitação, além do trabalho em equipe e interdisciplinar e o investimento em formação profissional através da educação permanente28, se aproxima do Modelo de APS abrangente preconizado na Conferência de Alma-Ata8.
O cuidado ofertado a PcD, por vezes, ainda possui enquanto foco uma abordagem exclusivamente curativista, que afasta iniciativas que promovam a autonomia e projetos de vida dos sujeitos5. Paralelo a esse cenário, ainda existe uma formação acadêmica influenciada por esse modelo de cuidado, com um currículo pouco orientado ao SUS28. Em uma perspectiva mais otimista, a Estratégia de Saúde da Família tende a avançar na direção da construção de um modelo de atenção que combine de forma coerente tecnologias e abordagens adequadas às necessidades em saúde dos indivíduos que convivem com diferentes realidades ao redor do país29. Assim, então, as práticas dentro da Atenção Básica se aproximam da oferta de um cuidado mais adequado, de uma prática promotora de direitos, genuinamente inclusiva e alinhada com os atributos essenciais da Atenção Primária9.
As práticas na Atenção Básica englobam, para além das ações de promoção da saúde, prevenção e cuidado, a corresponsabilização pelos usuários, compreendendo que esse cuidado pode ser compartilhado com outros pontos da Rede de Atenção à Saúde30. As relações estabelecidas no contexto das práticas podem ser facilitadoras ou não no alcance dos atributos da AB, e as ações desenvolvidas podem sofrer influências de diferentes contextos, como a organização do serviço e o perfil do profissional31, portanto, conhecer a estrutura da rede pode ser um elemento relevante no que diz respeito a práticas coerentes com o atributos preconizados.
É relevante compreender os serviços enquanto espaços físicos de produção do cuidado que devem refletir e discutir sobre suas práticas constantemente considerando que é "a arena de interesses construídos no cotidiano dos serviços de saúde que definirá o desenho assistencial". Existe um campo de disputa no que diz respeito ao modelo de atenção que orienta as práticas de cuidado em saúde, ainda sendo predominante o conceito de cuidado centrado na doença e na lógica de oferta e demanda28. Tal conceito, vai de encontro aos princípios da Atenção Básica, onde o cuidado deve ser orientado a partir das necessidades em saúde e do território26.
A construção de uma Atenção Básica fortalecida, com a ESF ocupando um espaço central e coordenador da rede com capacidade de resolver a grande maioria dos problemas de saúde, oferecendo acessibilidade e garantindo a continuidade dos cuidados contribui para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde. Para tal, iniciativas como a institucionalização dos fluxos de informação e encaminhamento, reconhecimento do papel do profissional generalista, fortalecimento das equipes multiprofissionais e a priorização política e financeira da Estratégia de Saúde da Família devem ser incentivadas19.
O presente estudo contribui com a literatura por meio de análises sobre os modelos de organização da Atenção Básica na interface com a RCPD e o cuidado prestado à pessoa com deficiência, contemplando estados das cinco regiões do Brasil. Porém, apresenta limitações pelo caráter autoavaliativo do instrumento de pesquisa, que pode favorecer um viés de desejabilidade social25, além de tratar de um recorte de tempo específico, que não contempla as mudanças ocorridas no cenário da AB entre 2017 e 2023. Outro limite do estudo se trata da ausência de possíveis covariáveis para ajuste do modelo, ao exemplo de equipes cobertas pelo NASF-AB ou equipes multiprofissionais, grau de implantação da RCPD nos municípios investigados, dentre outras.
5.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Modelo AB Tradicional e o não conhecimento sobre a RCPD estão associados a uma menor frequência de práticas voltadas às pessoas com deficiência, em comparação com o Modelo da Estratégia de Saúde da Família. As práticas de apoio e orientação às PcD e suas famílias, bem como as práticas de acolhimento e classificação de risco, usualmente mais consolidadas na rotina de trabalho das equipes de Atenção Básica, possuem frequências de realização próximas entre os modelos. No Modelo ESF, as práticas relacionadas ao acompanhamento no pré-natal e na primeira infância, atendimento domiciliar e atividades de educação em saúde com foco na prevenção, que indicam longitudinalidade do cuidado, prevenção de doenças e promoção da saúde, são mais frequentes. Em contrapartida, a criação de linhas de cuidado e protocolos clínicos, ações intersetoriais através do Programa Saúde na Escola (PSE) e a articulação com recursos comunitários ainda são desafios para ambos os modelos de organização.
Dessa forma, a Estratégia de Saúde da Família se apresenta enquanto melhor modelo para ofertar cuidado e garantir um acesso mais qualificado à população com deficiência. Recomenda-se o fortalecimento da ESF como estratégia para ampliar e fortalecer a Atenção Básica e a RCPD, e sugerem-se estudos futuros que aprofundem a análise acerca dos modelos de organização a partir do olhar de outros atores, a exemplo de usuários com deficiência que utilizam os serviços e que explorem diálogos com a Rede e a AB. Recomenda-se também estudos que realizem uma análise comparativa entre diferentes regiões e estados do país e entre as equipes ESF com e sem apoio NASF-AB ou equipes multiprofissionais.


























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