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INTRODUÇÃO

Desde os anos inaugurais do SUS, seu financiamento foi marcado pela frustração com os baixos patamares do gasto federal, numa conjuntura neoliberal em que o cumprimento das metas de ajuste fiscal era uma prioridade em detrimento das necessidades que a implantação de um sistema universal impunha. Foi o aumento das despesas dos estados e, especialmente, dos municípios, que elevou (ainda que de modo insuficiente) o gasto público no SUS, refletindo o novo arranjo do federalismo brasileiro pós-1988 e a assunção de responsabilidades dos entes subnacionais na condução de políticas sociais.1
A implementação do SUS veio acompanhada da mudança no padrão de despesas do Ministério da Saúde (MS). Se em 1995 predominavam os gastos com sua própria estrutura (87%), em 2010 já era evidente a preponderância das transferências aos estados (24%) e municípios (43%).2 A implantação de repasses regulares aos entes e as primeiras mudanças nos critérios de partilha refletiu fortemente na Atenção Primária à Saúde (APS). O Piso de Atenção Básica – PAB (1998-2019) demonstrou o papel redistributivo das transferências, uma vez que a alocação de recursos por produção favorecia as regiões que concentravam os serviços de saúde.1
As transferências federais para a APS também foram um elemento-chave para a mudança do modelo de atenção por meio da indução financeira para que os municípios adotassem a Estratégia Saúde da Família (ESF). Os repasses possibilitaram o desenvolvimento de uma APS brasileira pautada pelo trabalho em equipes multiprofissionais, orientadas para as necessidades das pessoas em suas comunidades, com olhar para o território e os determinantes do processo saúde-doença-cuidado.3 O PAB rompe com a lógica de pagamento por produção e estabelece um componente per capita (PAB-Fixo) e outro relativo à adesão às iniciativas nacionais de implantação e fortalecimento da ESF, o PAB-Variável, que passou gradual e progressivamente a ser predominante.
Na última década, duas mudanças nos métodos alocativos de recursos federais na APS, o Programa Previne Brasil - PPB (2020-2024) e o novo cofinanciamento federal (2024-presente) mobilizaram amplo debate. No primeiro, uma abordagem que confundiu alocação de recursos entre entes federados com pagamento de serviços e fragilizou a ESF em detrimento de um componente operacional (o cadastro populacional). No outro, uma nova conformação, na qual é possível identificar certa tentativa de conciliar elementos da lógica do PAB com características do PPB, refletindo a arena de negociações tripartite do SUS, na qual compete aos governos democráticos negociar frente a distintos interesses e perspectivas para a organização da APS com os gestores dos entes subnacionais.
Não se pode esquecer, portanto, que fatores políticos, sociais e econômicos são tão ou mais importantes quanto os desenhos técnicos quando se trata de implementar mudanças nas regras alocativas. Além disso, recomendações internacionais têm destacado a importância de modelos mistos de financiamento da APS, buscando combinar continuidade e previsibilidade com qualidade.4
Nesse cenário, este artigo tem como objetivo explorar algumas das tensões entre as diferentes lógicas presentes na trajetória do financiamento e da alocação de recursos federais na APS, num contexto marcado por intensificação das medidas de austeridade fiscal, mudanças nas metodologias de alocação de recursos e aumento da participação das emendas parlamentares para o custeio de ações e serviços de saúde.

Autonomia municipal versus indução financeira

Desde o início dos anos 2000, o PAB-Variável superou o PAB-Fixo5, evidenciando que a indução federal do modelo de atenção da ESF assumia a primazia na alocação de recursos em detrimento do incentivo de base populacional, que conferiria maior autonomia municipal. Embora o PPB tenha sido apresentado como um instrumento que favoreceria a autonomia municipal, o componente per capita só é integrado às regras de financiamento, mais de um ano após o início de sua vigência e em um patamar inferior em mais de 70% ao do PAB-Fixo.6 Os mesmos R$ 5,95 habitante/ano estabelecido no PPB permanecem vigentes no novo cofinanciamento.
A indução financeira do modelo de atenção permitiu, além da capilarização e do desenvolvimento da ESF, que o MS desempenhasse um papel de coordenação da APS em âmbito nacional. Isso foi possível pela adoção de parâmetros para a composição e funcionamento das equipes, envio de dados para o sistema de informação nacional e regramentos de programas e iniciativas, que conformaram critérios para o recebimento de recursos pelos municípios.
Por outro lado, os valores repassados são insuficientes para a manutenção do conjunto de estratégias nacionais pelos municípios, requerendo recursos próprios, que poderiam ser destinados a iniciativas voltadas para as prioridades e necessidades definidas localmente, de forma participativa com os conselhos de saúde. Pesa-se ainda que os custos para a manutenção desse complexo aparato varia de forma importante nas diferentes regiões e localidades do país, mas os repasses, ainda que com algumas ponderações, apresentam valores e objetos praticamente padronizados.5
A implementação dos programas federais nos municípios, contudo, é profundamente afetada pelas capacidades administrativas locais, pelas relações intergovernamentais e pelo grau de atuação das secretarias estaduais.7 Um país com mais de 5.500 municípios, marcados por expressivas desigualdades de capacidade institucional, nos convida a relativizar a ideia de que maior autonomia, por si só, conduziria a melhores resultados na implementação de políticas públicas.
Em outras palavras, deve haver graus de autonomia para adaptar políticas a realidades loco-regionais sem, contudo, abrir mão de princípios ou diretrizes nacionais e da necessidade de um processo de coordenação federal, inclusive para reduzir lacunas, assimetrias e diferenças injustas.

Repasses por desempenho versus gerencialismo

A primeira experiência de repasses condicionados ao desempenho na APS ocorre em 2011 no âmbito do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), que envolveu um complexo e abrangente mecanismo de avaliação das equipes, contando com autoavaliação, visitas in loco de avaliadores vinculados a instituições de ensino e pesquisa e o resultado em indicadores. Ademais, os instrumentos desenvolvidos no PMAQ, como os de autoavaliação e avaliação externa, reuniram parâmetros de referência para a ESF em um amplo espectro de ações, servindo também de subsídio para o apoio institucional e educação permanente das equipes e fortalecendo a dimensão formativa da avaliação, com efeitos além dos repasses financeiros.
O PPB é um ponto de inflexão nessa dinâmica, ao “simplificar” o processo avaliativo a apenas um conjunto mínimo de indicadores relacionados a ações elementares e grupos específicos, muito semelhantes às práticas preconizadas para uma APS focalizada e seletiva.8 O cômputo desses indicadores exigiu vincular os registros de produção aos cadastros dos usuários, seguindo regras muito específicas para que os procedimentos fossem adequadamente contabilizados, o que ampliou a carga operacional das equipes
A implementação do PPB foi marcada pela adesão dos gestores a uma lógica gerencialista orientada pelos repasses federais7 e fortaleceu um "SUS operacional"9, centrado em instrumentos gerenciais, metas de desempenho e cadastramento da população. Como resultado, uma burocratização do acesso, que contribui para o desfinanciamento da APS e criou condições para o avanço da privatização, restringindo progressivamente o SUS a uma política focalizada.9
A experiência inglesa com o pagamento por desempenho na APS demonstrou limites, pois embora os indicadores incentivados tenham apresentado melhora significativa, houve desaceleração no incremento da qualidade ao longo do tempo e piora nos aspectos do cuidado negligenciados pelos incentivos.10,11
No novo cofinanciamento federal da APS, é mantida a lógica avaliativa baseada no desempenho em indicadores quantitativos. Um avanço importante é um olhar mais abrangente, envolvendo outros grupos populacionais, como as pessoas idosas, e elementos relacionados ao acesso, resolutividade e ações interprofissionais.6 Contudo, observa-se a manutenção do esforço operacional para o registro e o aumento do peso nos repasses por indicadores em relação aos valores de referência por equipe, variando entre 15% e 47% no caso dos municípios considerados mais vulneráveis.6 Em contraponto, a vinculação dos indicadores a boas práticas, a partir de protocolos assistenciais, constitui uma importante ferramenta para auxiliar a reorganizar processos de trabalho, a aquisição de insumos e equipamentos, e a sua articulação com os demais serviços da rede em linhas de cuidado estratégicas.
Ball (2004)12 nos alerta que as transformações recentes na gestão pública refletem uma reconfiguração das relações entre Estado, mercado e instituições, marcada pela incorporação de uma lógica gerencial e mercantil. Nesse modelo, a performatividade, a responsabilização (accountability) e o cumprimento de metas podem acabar por orientar a organização e a avaliação dos serviços públicos, substituindo valores éticos e a especificidade das práticas profissionais.12
Embora a utilização de indicadores e incentivos financeiros na APS possa contribuir para qualificar práticas assistenciais específicas, sua centralidade crescente tende a deslocar o foco da organização dos serviços para o alcance de metas padronizadas, subordinando o processo de trabalho às exigências dos sistemas de informação e dos mecanismos de pagamento. O risco desse modelo reside em reduzir a complexidade da APS ao que é passível de mensuração, invisibilizando dimensões essenciais do cuidado.

Planejamento municipal versus repasses flutuantes

O PPB introduziu uma lógica de apuração quadrimestral para transferências relacionadas aos cadastros e indicadores de desempenho. No novo cofinanciamento federal, dois dos três principais componentes – vínculo e acompanhamento territorial e qualidade, herdam a mesma periodicidade. A potencial variação expressiva nos recursos captados a cada quatro meses é incompatível com o processo de planejamento em saúde e da própria Administração Pública, que requer aprovação anual do seu orçamento, onde se almeja, minimamente, uma previsão de receitas coerente à manutenção das ações e serviços de saúde. O problema não está no monitoramento quadrimestral, mas na sua vinculação com repasses financeiros.
Se esse risco de oscilações afeta as transferências regulares e programáticas na APS, o cenário fica ainda mais dramático quando se trata da expansão das emendas parlamentares na alocação de recursos no SUS, com predomínio do custeio como natureza de despesa desses repasses15, o que pode comprometer a manutenção do trabalho das equipes, tendo em vista a dinâmica de negociações anuais para captação de tais recursos. Como consequências, os gestores municipais, além de precisarem diversificar suas estratégias de captação, manifestam preocupações quanto ao risco de descontinuidade na oferta de serviços e precisam adequar, de forma improvisada, seus processos de planejamento para incorporar esses repasses, ou lidar com a frustração de receitas, ao longo da programação anual em curso.14
Fragiliza-se, assim, a capacidade de planejamento da gestão municipal da APS. Enquanto o planejamento e o orçamento públicos pressupõem alguma estabilidade na estimativa das receitas ao longo do exercício financeiro, a ampliação de componentes sujeitos a apurações quadrimestrais e os repasses por emendas impõem sucessivas revisões das previsões orçamentárias e programações anuais. Em vez de conferir maior racionalidade à gestão, esse modelo amplia a incerteza financeira e transfere aos gestores locais o ônus de administrar oscilações de receita que escapam, em alguma medida, à sua governabilidade. Observa-se um deslocamento do esforço do planejamento sobre as necessidades de saúde para a gestão permanente das estratégias de captação.

Coordenação federativa pelo Ministério da Saúde versus redução da discricionariedade na alocação

Nas últimas décadas a capacidade indutora e de coordenação do SUS pela União vem sendo tensionada tanto pelo subfinanciamento estrutural, quanto pela crescente rigidez orçamentária da esfera federal, além da perda de protagonismo do MS durante a pandemia de Covid-19, em parte restabelecida. Soma-se a isso o aumento da participação das emendas parlamentares ao orçamento da União, que corresponderam em 2025 a 11% dos gastos em saúde do governo federal e 44% da despesa discricionária do MS13, cuja lógica de distribuição ignora critérios de equidade e planejamento regional.
Embora as transferências regulares na APS tenham tido crescimento importante em 2023 (11,4%) e 2024 (17,9%)6, o novo arcabouço fiscal mantem restrições à ampliação do gasto público, de forma que não se deve contar com um incremento contínuo nesses repasses. Em 2024, as despesas federais superaram a aplicação mínima em apenas 0,7%, repetindo um padrão histórico em que o piso vira teto.15 Nesse contexto, conquistas salariais de algumas profissões, como ACS e enfermagem, embora valorizem tais profissionais, ampliam a participação de despesas obrigatórias no orçamento federal sem serem acompanhadas de novas fontes de receita, gerando despesas concorrentes dentro de um orçamento comprimido.
O subfinanciamento federal também amplia a sobrecarga dos municípios, mais próximos das necessidades da população. O Programa Mais Médicos (PMM), embora também tenha exigido significativo investimento federal, reduziu parte das despesas da ESF para os municípios, sobretudo naqueles com menor capacidade fiscal e maiores dificuldades de fixação, ao assumir parcela expressiva dos custos relacionados à força de trabalho médica.16 Dessa forma, o PMM contribuiu para o papel redistributivo da União no pacto federativo, reduzindo desigualdades e liberando recursos municipais para outras despesas na APS.
Em conjunto, esses processos evidenciam um desafio crescente para o arranjo federalista brasileiro na saúde. A combinação entre austeridade fiscal, expansão de despesas obrigatórias e crescente participação das emendas parlamentares diminui a capacidade do governo federal de exercer seu papel histórico de coordenação e indução do SUS. Nessa conjuntura, o fortalecimento da APS passa a depender menos de estratégias nacionais estruturantes e mais da capacidade financeira e política de cada município, aprofundando desigualdades regionais e enfraquecendo a garantia de acesso universal e equitativo.
A análise desenvolvida neste artigo concentrou-se nas transferências federais destinadas ao custeio da APS. Essa opção não reduz a relevância dos recursos de investimento, cuja trajetória foi marcada por longos períodos de descontinuidade, interrompidos por ciclos específicos de expansão, como o PAC e iniciativas como o Requalifica-UBS. Compreende-se que a persistência de baixos níveis de investimento compromete a capacidade resolutiva da APS, dificulta a modernização da infraestrutura física e tecnológica dos serviços e enfraquece a própria dimensão simbólica das unidades de saúde como expressão concreta da presença e do compromisso do Estado com o direito à saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As tensões discutidas ao longo do artigo indicam que o desafio não consiste em optar entre autonomia municipal e coordenação nacional, mas em construir mecanismos capazes de compatibilizar ambas. A diversidade territorial brasileira exige graus de autonomia que permitam adaptar políticas às realidades loco-regionais, sem abrir mão de princípios nacionais, da coordenação exercida pelo MS e de mecanismos redistributivos capazes de reduzir desigualdades injustas entre estados e municípios. Do mesmo modo, instrumentos de monitoramento, avaliação e incentivos por desempenho podem contribuir para qualificar aspectos específicos da APS, inclusive em localidades com maiores fragilidades institucionais e interferências clientelistas, mas não podem se converter na lógica predominante de financiamento e organização do trabalho.
Por fim, a variação potencial no recebimento de recursos federais pelos municípios, manifestada pela expansão das emendas parlamentares e pela dinâmica quadrimestral de apuração de parte dos repasses, desloca o foco da gestão da resposta às necessidades de saúde para a administração permanente das estratégias de captação de recursos. Esse movimento fragiliza o planejamento, aproxima os mecanismos de transferência interfederativa de lógicas típicas de contratos de gestão e reduz a capacidade histórica da União de coordenar o SUS por meio das transferências. Faz-se necessário fortalecer um modelo de financiamento e alocação de recursos que combine previsibilidade, capacidade redistributiva, coordenação federativa e incentivos compatíveis com a indução do acesso e da qualidade, e não apenas com aquilo que pode ser mensurado, contribuindo, assim, para um bom exercício da autonomia municipal.

Declaração de Disponibilidade de Dados
Não se aplica.

REFERÊNCIAS
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