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Introdução

A vigilância das violências e acidentes tem avançado nas últimas décadas, ampliando a capacidade de monitorar esses agravos e subsidiar políticas públicas. Contudo, a subnotificação ainda limita a compreensão da distribuição desses eventos, uma vez que muitos casos atendidos na atenção primária, em serviços especializados, hospitais e, principalmente, nos serviços de urgência e emergência não evoluem para internação ou óbito e não são captados pelos sistemas de informação oficiais1,2.
No Brasil, as violências interpessoal e autoprovocada persistem entre as principais causas de morbimortalidade por causas externas, e representam importante motivação de morte prematura, embora exibam padrões distintos de distribuição segundo sexo, idade, raça/cor da pele, contexto socioeconômico e territorial3,4. A violência interpessoal, compreendida por atos praticados por um indivíduo ou grupo contra outra pessoa, ocasiona dano físico, psicológico, moral, sexual ou patrimonial, e está fortemente relacionada às desigualdades sociais, à urbanização desordenada, ao acesso desigual a políticas públicas e à circulação de armas e drogas5. Já a violência autoprovocada é dirigida contra si próprio, abrangendo o comportamento suicida e a autoagressão, e reflete uma interação complexa entre fatores individuais, familiares, sociais e culturais6. Apesar das diferenças em seus determinantes imediatos, ambas expressões da violência compartilham fatores estruturais que influenciam sua ocorrência e distribuição territorial, contribuindo para incapacidades permanentes, sofrimento psíquico, redução da qualidade de vida e sobrecarga dos sistemas de saúde e proteção social.
A implantação do Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), em 2006, representou um marco para a vigilância epidemiológica das causas externas no Brasil, ao ampliar a capacidade de monitoramento de eventos não fatais que, até então, eram pouco conhecidos pelo setor saúde. O VIVA Inquérito é um dos componentes deste sistema, cujo objetivo é caracterizar os atendimentos por acidentes e violências em serviços sentinela de urgência e emergência do Sistema Único de Saúde (SUS)7. Desde sua implantação, ocorreu em edições periódicas (2006, 2007, 2009, 2011, 2014, 2017 e 2024) e as informações coletadas possibilitam identificar grupos populacionais mais vulneráveis, compreender desigualdades sociais e territoriais e apoiar o planejamento de ações de prevenção e organização da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no país8.
No mundo, algumas inciativas são comparáveis ao VIVA Inquérito, entre as quais estão: (1) nos Estados Unidos, o National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Program (NEISS-AIP)9; (2) na União Europeia, a European Injury Database (EU-IDB)10; e (3) no Canadá, o Canadian Hospitals Injury Reporting and Prevention Program (CHIRPP/eCHIRPP)11. Na América Latina, há experiências pontuais, sobretudo na Colômbia, em El Salvador e na Nicarágua, com apoio técnico da Organização Panamericana de Saúde e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), cuja intenção também é fortalecer o monitoramento de lesões não fatais e subsidiar ações de prevenção12. O VIVA Inquérito fornece um retrato epidemiológico e compartilha características com os principais sistemas internacionais de vigilância de lesões citados, mas algumas diferenças os particularizam, como as populações e serviços contemplados, objetivos, periodicidade e contexto do sistema de saúde.
Os serviços de urgência e emergência ocupam posição estratégica na vigilância das violências por constituírem a procura por atendimento em circunstância de cuidado imediato. A vigilância baseada nesses serviços permite captar eventos que nem sempre são registrados nos sistemas tradicionais de informação da saúde. Além da representatividade nacional, o VIVA Inquérito 2024 inova na cobertura territorial, dando destaque às análises por Capitais, Regiões Metropolitanas e demais municípios das Unidades Federativas. Assim, constitui ferramenta relevante por identificar padrões geográficos de ocorrência, locais de maior vulnerabilidade e evidenciar desigualdades territoriais frequentemente não observadas em análises epidemiológicas convencionais.
Diante deste contexto, o presente estudo tem como objetivo analisar o perfil dos atendimentos por violências interpessoal (VI) e autoprovocada (VAP) registrados nos serviços de urgência e emergência do VIVA INQUÉRITO 2024 e identificar clusters espaciais de sua maior ocorrência nas diferentes regiões do Brasil, o que pode favorecer à ampliação da capacidade da vigilância em reconhecer desigualdades territoriais e subsidiar estratégias de prevenção e organização de ações intersetoriais e da rede de atenção à saúde mais direcionadas às necessidades locais.

Método
Este estudo analisa dados do VIVA Inquérito 2024 por meio de duas abordagens: (1) análise descritiva transversal dos atendimentos por violências segundo o perfil das vítimas e das ocorrências e (2) análise ecológica espacial a partir de uma amostra representativa dos serviços públicos de urgência e emergência da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) e conveniados, que atendem pessoas que sofrem violências e acidentes no país.
O projeto do Viva Inquérito foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) do Ministério da Saúde, sob Parecer n. 6.931.457, CAAE: 78318524.8.0000.0008.

População do estudo
Caracteriza-se por uma amostra representativa de serviços públicos de urgência e emergência do SUS e conveniados que atendam pessoas em situação de violências e acidentes, segundo a 10ª edição da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde.
O tamanho da amostra foi definido com base em critérios de precisão para estimativas de prevalência (coeficiente de variação <30%, erro padrão <3 pontos percentuais e efeito de delineamento=2). Estimou-se uma amostra mínima de 1.000 atendimentos nas capitais e de 500 nas regiões metropolitanas (RM) e nos demais municípios de fora das áreas metropolitanas das UF. A amostragem foi probabilística por conglomerados em um, dois ou três estágios de seleção (turno, serviço/turno ou serviço/dias/turnos) durante o período de coleta de 30 dias, considerando como estratos as capitais, as regiões metropolitanas e os demais municípios. Foram incluídos todos os atendimentos por causas externas realizados nos turnos sorteados, excluindo-se retornos pelo mesmo evento, complicações da assistência e óbitos ocorridos antes da chegada ao serviço.
Participaram do estudo 40.172 vítimas de violências e acidentes atendidos em serviços públicos de urgência e emergência do SUS em 627 estabelecimentos habilitados, sendo 246 nas capitais, 139 nas regiões metropolitanas das capitais e 242 nos demais municípios não pertencentes a áreas metropolitanas das UF. Os serviços públicos de gestão estadual de Santa Catarina não participaram do inquérito por decisão local. A pesquisa abrangeu as 27 capitais, 97 municípios das regiões metropolitanas de 26 estados brasileiros e Distrito Federal, e 214 municípios adicionais das UF. Em cinco municípios não houve entrevistas, por essa razão, eles foram excluídos do componente de análise espacial. A localização espacial, com base nos centroides dos municípios com serviços amostrados, pode ser verificada no Material Suplementar 1. A utilização dos pesos amostrais do delineamento e a baixa taxa de recusa (7,7%) permitiu manter a representatividade nacional das estimativas. Contudo, análises referentes aos demais municípios fora das áreas metropolitanas das UF segundo Grandes Regiões devem ser interpretadas com cautela devido à sua baixa precisão. Neste artigo, são analisados apenas os atendimentos a vítimas de violências (interpessoal e autoprovocada).

Coleta de dados
Os dados foram coletados entre outubro e dezembro de 2024 por meio de entrevista a partir de formulário eletrônico padronizado que incluiu dados sociodemográficos das pessoas atendidas, dados sobre a ocorrência - características das agressões (violências interpessoais) e das lesões autoprovocadas, autor da ocorrência e evolução do atendimento, aplicado por entrevistadores treinados e supervisionados para a coleta de dados. O SurveyCTO Collect foi o software utilizado, com recursos de monitoramento, segurança rigorosa e recursos de compartilhamento de dados que corroboram no gerenciamento de dados de pesquisa à distância com captação e monitoramento de dados em tempo real.

Análise descritiva
Inicialmente foi feita análise descritiva para caracterizar o perfil sociodemográfico das pessoas atendidas nos serviços de urgência e emergência segundo faixa etária, sexo, raça/cor, escolaridade, zona de residência, e tipo de serviços (hospitalares e unidades de pronto atendimento - UPA). Os dados foram organizados segundo os desfechos das violências interpessoais e autoprovocadas, que foram agregados pela localização dos municípios dos serviços participantes, estratificados em dois grupos: (1) Capital/Região Metropolitana (RM) e (2) demais municípios fora da RM, segundo as Grandes Regiões do Brasil.
As estimativas pontuais e de dispersão implementados consideraram o desenho complexo da amostra. Foram estimadas proporções e respectivos intervalos de confiança de 95%. A precisão das estimativas foi avaliada por meio do coeficiente de variação, sendo consideradas de baixa precisão aquelas com coeficiente de variação superior a 30% e número de casos inferior a 30, devendo, portanto, ser interpretadas com cautela. As análises foram realizadas no software R versão 4.5.1, com utilização do pacote survey.

Análise de detecção de aglomerados espaciais (clusters)

Para identificar as áreas onde os atendimentos por violência interpessoal e autoprovocada ocorreram mais do que o esperado segundo a distribuição espacial dos serviços amostrados, aplicou-se a varredura espacial13, utilizando o centroide dos municípios como unidade de análise. O cluster primário ou cluster de número um (mais provável) foi definido pelo maior valor da razão de verossimilhança (LRV) e a significância estatística foi avaliada por simulações de Monte Carlo (999 réplicas; p<0,05). A estatística Scan detecta clusters espaciais para calcular e comparar os riscos relativos (RR) dentro e fora dos agrupamentos, buscando valores maiores de RR14,15.
A análise foi realizada pelo modelo discreto de Poisson, considerando como casos os atendimentos expandidos por violência e, como população sob risco, o total de atendimentos por causas externas registrados no VIVA Inquérito 202413–15. As análises foram realizadas por Grandes Regiões do Brasil, com parâmetros de varredura ajustados às características geográficas e demográficas de cada região. Os parâmetros de varredura foram calibrados especificamente para cada região, a partir de sucessivas simulações, seguindo o princípio da adaptação da janela espacial ao contexto de estudo15-17. Para as regiões Sudeste, Sul e Nordeste, adotou-se limite máximo de 25% da população sob risco, com raios de 90 km, 90 km e 150 km, respectivamente. Para o Centro-Oeste e Norte, utilizou-se limite de 30%, com raios máximos de 250 km e 200 km.
Foi realizada análise de varredura multivariada considerando quatro conjuntos de dados: (1) composto por casos de violência autoprovocada atendidos na capital/RM; (2) por casos de violência interpessoal atendidos na capital/RM; (3) por casos de violência autoprovocada atendidos nos demais municípios; e (4) caracterizado por casos de violência interpessoal atendidos nos demais municípios. Para apresentação dos resultados, inicialmente, foi elaborado um mapa com a distribuição dos clusters em todo o território brasileiro. Posteriormente, para detalhar a visualização, foi elaborado um mosaico com ampliações (zoom) dos clusters primários, aqueles com maior LRV, de cada região do Brasil.
Os agrupamentos foram identificados no SaTScan (versão 10.3.3) e os mapas elaborados no QGIS (versão 3.34.3).

Resultados
O VIVA Inquérito 2024 registrou 1.958 atendimentos por violência interpessoal e 642 para violência autoprovocada. As maiores frequências foram observadas na faixa etária de 20 a 59 anos para ambos os tipos de violência (79,4% dos casos de violência interpessoal e 78,6% dos casos de violência autoprovocada). Enquanto o sexo masculino foi predominante nos atendimentos por violência interpessoal (68,6%), o sexo feminino destacou-se nos casos de violência autoprovocada (57,5%). A raça/cor negra (preta e parda) foi majoritária para ambos, correspondendo a 71,7% dos casos de violência interpessoal e 67,0% dos casos da autoprovocada. Quanto à escolaridade, o ensino médio sobressai nos atendimentos da violência contra si próprio (58,4%), enquanto na violência interpessoal o ensino médio se equipara ao fundamental (43,9% e 42,2%, respectivamente). A zona de residência das vítimas atendidas foi predominantemente urbana para ambos os tipos de violência (95,9% dos casos de VI e 96,1% dos casos de VAP) (Tabelas 1 e 2).
Os atendimentos por violência interpessoal na faixa etária de 20 a 59 anos predominaram em todas as áreas geográficas estudadas, com destaque para os demais municípios do Sul (90,1%), contrastando com os demais municípios do Nordeste (68,8%). O sexo masculino foi majoritário em todo o país. A raça/cor negra foi mais frequente em todas as regiões, exceto no Sul, onde a raça/cor branca destacou-se tanto nas capitais e RM (59,3%) quanto nos demais municípios (51,8%). Quanto à escolaridade, os atendimentos entre aqueles com ensino fundamental e médio foram os mais frequentes, entretanto nos demais municípios do Nordeste o ensino fundamental (57,6%) se destacou, ao passo que nas capitais e regiões metropolitanas do Sul o ensino médio (62,7%) sobressaiu. A zona de residência urbana foi predominante em todas as regiões, entretanto a zona rural nos demais municípios do Nordeste (18,9%) destacou-se em relação aos outros estratos (Tabela 1).

Tabela 1: Distribuição dos atendimentos por violência interpessoal nos serviços de urgência e emergência de acordo com o perfil sociodemográfico das pessoas atendidas e características das ocorrências por Capital/RM e demais municípios, segundo as regiões do Brasil. Viva Inquérito 2024
TABELA 1

Os atendimentos por violência autoprovocada na faixa etária de 20 a 59 anos predominaram na maioria das áreas, com destaque para as capitais e regiões metropolitanas do Sudeste (86,6%), contrastando com os demais municípios do Centro-Oeste (39,2%), nos quais a predominância dessa faixa etária não se configurou de forma acentuada. O sexo feminino se destacou nas capitais e regiões metropolitanas do Norte (68,1%), Nordeste (66,6%), Sudeste (60,8%) e Centro-Oeste (63,1%), além dos demais municípios do Norte (72,1%), já nos outros estratos os atendimentos entre homens e mulheres foram mais equilibrados. A raça/cor negra foi mais usual na maioria das regiões, com destaque para os demais municípios do Nordeste (87,2%), contrapondo com as capitais e RM do Sul (43,5%). Quanto à escolaridade, os atendimentos entre aqueles com ensino médio sobressaíram nacionalmente (58,4%), entretanto, quando analisados os estratos, em sua maioria o ensino fundamental se equiparou ao ensino médio. A zona de residência urbana foi predominante em todas as regiões, entretanto as zonas rurais nos demais municípios do Nordeste (15,5%) e do Norte (15,0%) destacaram-se em relação aos outros estratos (Tabela 2).

Tabela 2: Distribuição dos atendimentos por violência autoprovocada nos serviços de urgência e emergência de acordo com o perfil sociodemográfico das pessoas atendidas e características das ocorrências por Capital/RM e demais municípios, segundo as regiões do Brasil. Viva Inquérito 2024
TABELA 2

Análise Espacial
Considerando 333 municípios que participaram do estudo, 143 (42,94%) formaram clusters. A análise espacial dos municípios com serviços amostrados revelou diferenças entre as regiões. As maiores proporções de municípios em clusters ocorreram nas Regiões Norte (50 amostrados e 26 em clusters; 52,00%) e Nordeste (112 amostrados, 58 em clusters; 51,79%). Nas regiões Sul (52 amostrados e 21 em clusters) e Sudeste (73 amostrados e 29 em clusters), as proporções foram menores, 40,38% e 39,73%, respectivamente. A Centro-Oeste apresentou a menor proporção, com apenas nove municípios em clusters entre 46 amostrados (19,57%) (Figura 1).

Figura 1: Clusters espaciais dos atendimentos por violências nos serviços de urgência e emergência segundo município de localização do serviço, Brasil. Viva Inquérito 2024.

Os resultados evidenciam diferenças entre as regiões brasileiras quanto à distribuição dos clusters e seus riscos relativos (RR) associados à violência interpessoal e autoprovocada. No total, foram identificados 69 clusters distribuídos pelas cinco regiões do país, com variação no raio máximo. A Região Sudeste registrou maior número de clusters (19), mas com um dos menores raio máximo entre as regiões (53,97 km). A Região Nordeste apresentou 17 clusters com maior raio máximo entre todas as regiões (148,23 km). A Região Norte apresentou 14 clusters com raio máximo de 114,64 km, enquanto o Centro-Oeste teve 7 clusters e raio de 108,38 km. Por fim, a Região Sul contabilizou 12 clusters, com raio máximo de 51,31 km. Esses resultados revelam que, embora o Nordeste concentre os maiores agrupamentos em extensão territorial, as regiões Sul e Sudeste apresentam clusters territorialmente menores (Tabela 3).

Tabela 3: Clusters espaciais e seus riscos relativos (RR) associados à violência interpessoal e autoprovocada segundo Grandes Regiões do Brasil. Viva Inquérito 2024**

Na análise espacial dos atendimentos por violência interpessoal, observou-se heterogeneidade na distribuição dos clusters entre as regiões brasileiras. Na Região Norte, foram identificados quatro clusters nas capitais/RM, abrangendo quatro municípios, com risco relativo (RR) variando de 1,01 a 4,72, e 11 clusters nos demais municípios, envolvendo 11 municípios, com RR entre 1,08 e 4,16. No Nordeste, foram identificados 17 clusters, que abrangeram 35 municípios, dos quais 16 localizados nas capitais/RM (RR entre 1,10 e 1,99) e 19 nos demais municípios, onde foram observados os maiores riscos relativos, alcançando RR máximo de 13,25, o mais elevado entre todas as regiões. No Centro-Oeste, sete clusters envolveram cinco municípios, todos situados fora das capitais e RM, com RR entre 1,05 e 3,37. No Sudeste, os 19 clusters compreenderam 20 municípios, sendo nove nas capitais e RM (RR entre 1,07 e 4,25) e 11 nos demais municípios (RR entre 1,21 e 2,74). Na Região Sul, os 12 clusters abrangeram 17 municípios, dos quais seis pertencentes às capitais e RM (RR entre 1,16 e 2,85) e 11 aos demais municípios (RR entre 1,02 e 6,08) (Figura 1; Tabela 3).
Os resultados indicam que os maiores riscos relativos para os atendimentos por violência interpessoal se concentraram em municípios situados fora das capitais e regiões metropolitanas, especialmente no Nordeste e no Sul. Além disso, a ausência das Capitais e regiões metropolitanas nos clusters identificados no Centro-Oeste sugere um padrão de concentração espacial distinto das demais regiões, indicando que o atendimento por violência interpessoal não está restrito aos grandes centros urbanos, mas também afeta municípios adjacentes.
Considerando o detalhamento de apenas os clusters primários, aqueles com maior verossimilhança, de violência interpessoal em cada Grande Região do Brasil (Figura 2), observou-se variação na extensão territorial, na evidência estatística e no risco relativo (RR). Na Região Norte, o cluster primário apresentou raio de 114,64 km, LRV=104,56 e maior RR=1,08. Na Região Nordeste, o cluster, concentrado no Ceará e abrangendo 11 municípios, apresentou o maior raio (148,23 km), LRV=621,33 e maior RR=1,13 tanto na região metropolitana (RM) quanto nos demais municípios. Na Região Centro-Oeste, o cluster primário englobou dois municípios, com raio de 78,97 km, LRV=384,99 e maior RR=1,05 em Formosa (GO). Na Região Sudeste, o cluster localizado no estado do Rio de Janeiro, abrangendo seis municípios da capital e RM, apresentou raio de 35,83 km, LRV=1.234,6 e maior RR=1,83 na área metropolitana. Já na Região Sul, o cluster situado em Santa Catarina, composto por um município da RM e quatro dos demais municípios do estado, apresentou raio de 48,18 km, LRV=1.346,6 e o maior RR observado entre todas as regiões (6,08) nos municípios não metropolitanos, enquanto na RM o maior RR foi de 1,10. A extensão territorial dos clusters primários variou de 35,83 km, no Sudeste, a 148,23 km, no Nordeste, enquanto os maiores valores de LRV foram registrados nas regiões Sul e Sudeste, indicando maior evidência estatística para esses agrupamentos (Figura 2; Tabela suplementar 2).

Figura 2: Detalhamento dos clusters primários, dos atendimentos por violências nos serviços de urgência e emergência segundo município de localização do serviço por Grandes Regiões do Brasil. Viva Inquérito 2024.

No que se refere aos atendimentos por violência autoprovocada, os riscos relativos observados foram, de modo geral, superiores aos identificados para violência interpessoal. Na Região Norte, os 14 clusters abrangeram 16 municípios, sendo sete localizados nas capitais e RM, com RR variando de 1,54 a 8,15, e nove nos demais municípios, com RR entre 1,39 e 9,53. No Nordeste, os 17 clusters compreenderam 30 municípios, dos quais 12 pertenciam às capitais e RM (RR entre 1,26 e 2,21) e 18 aos demais municípios, onde foram observados os maiores riscos relativos, alcançando RR máximo de 17,99, o mais elevado entre todas as regiões. No Centro-Oeste, sete clusters envolveram cinco municípios, sendo um localizado na RM (RR=2,16) e quatro em áreas dos demais municípios, com RR variando de 5,31 a 16,07. No Sudeste, os 19 clusters abrangeram 20 municípios, sendo 12 nas capitais e RM (RR entre 1,58 e 6,56) e oito nos demais municípios (RR entre 1,86 e 4,90). Na Região Sul, os 12 clusters incluíram 16 municípios, dos quais sete pertenciam às capitais e RM (RR entre 1,10 e 3,43) e nove aos demais municípios (RR entre 1,20 e 5,21). De modo geral, os maiores riscos relativos para violência autoprovocada concentraram-se nos demais municípios das regiões Nordeste e Centro-Oeste, cujos valores foram substancialmente superiores aos observados para violência interpessoal (Figura 2; Tabela 3).
Considerando somente os clusters primários de violência autoprovocada em cada Grande Região do Brasil, observou-se variação na extensão territorial, LRV e no RR, com predomínio de maiores riscos em municípios situados fora das capitais e regiões metropolitanas (RM). Na Região Norte, o cluster primário apresentou maior RR de 2,07 na Capital/RM e de 9,53 nos demais municípios. Na Região Nordeste, o cluster localizado no Ceará, abrangendo 11 municípios, apresentou o maior raio (148,23 km), com maior RR de 2,21 na Capital/RM e de 17,99 nos demais municípios, o maior valor observado entre todas as regiões. Na Região Centro-Oeste, o cluster compreendeu dois municípios localizados no Distrito Federal e em Goiás, com maior RR de 2,16 na Capital/RM e de 16,07 nos demais municípios. No Sudeste, o cluster situado na Capital/RM do Rio de Janeiro, abrangendo seis municípios, apresentou maior RR de 2,16, sem municípios dos demais territórios. Já na Região Sul, o cluster localizado em Santa Catarina compreendeu quatro municípios, com maior RR de 5,21 nos demais municípios e de 1,10 na Capital/RM. De forma geral, os maiores riscos relativos foram registrados nas áreas dos demais municípios das regiões Nordeste (RR=17,99), Centro-Oeste (RR=16,07) e Norte (RR=9,53), enquanto valores mais baixos foram observados na Região Sul (RR=5,21) e na Capital/RM do Rio de Janeiro (RR=2,16). A extensão territorial dos clusters primários variou de 35,83 km, no Sudeste, a 148,23 km, no Nordeste, e os maiores valores da razão de verossimilhança (LRV) foram registrados nas regiões Sul (1.346,6) e Sudeste (1.234,6), indicando maior evidência estatística desses agrupamentos, embora os maiores riscos relativos estejam concentrados em municípios do interior das regiões Nordeste e Centro-Oeste (Figura 2; Tabela suplementar 2).

Discussão
O estudo apresenta evidências inéditas sobre a distribuição dos atendimentos por violência interpessoal e autoprovocada nos serviços de urgência e emergência do SUS e da rede conveniada, demonstrando que esses agravos se concentram em grupos populacionais e territórios marcados por diferentes contextos de vulnerabilidade social18. Embora predominem em áreas urbanas, há padrões espaciais específicos segundo o tipo de violência. Os atendimentos por violência interpessoal ocorreram predominantemente entre homens pretos e pardos, adultos e com baixa ou média escolaridade, enquanto a violência autoprovocada concentrou-se entre mulheres negras adultas com nível educacional médio. Em geral, esse perfil acompanha o cenário nacional e internacional, no qual homens concentram a maior carga de violência interpessoal e homicídios, enquanto mulheres apresentam maior frequência de lesões autoprovocadas não fatais3,19,20.
A associação entre o perfil sociodemográfico das vítimas e a identificação de clusters de alto risco mostra que as violências resultam da interação entre características individuais e contextos sociais e territoriais, em consonância com achados prévios do VIVA Inquérito, do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)8,21,22. Esses achados dialogam com a teoria da interseccionalidade, segundo a qual gênero, raça/cor, classe social e território articulam-se de forma simultânea na produção das desigualdades sociais em saúde, influenciando a exposição às violências, bem como o acesso aos serviços de saúde, à justiça e às políticas de proteção social23,24. Os dados mostram como o racismo estrutural, sexismo, desigualdades socioeconômicas e segregação socioespacial produzem padrões distintos de vulnerabilidade, influenciando tanto a ocorrência desses eventos quanto as possibilidades de prevenção, proteção e cuidado3,25.
Nessa perspectiva, o território deve ser compreendido como contexto em que se acumulam processos de exclusão social, desigualdades econômicas, disponibilidade de serviços públicos, oportunidades de trabalho, áreas de lazer, redes de apoio social e acesso ao cuidado em saúde. A identificação de clusters de alto risco, particularmente em municípios situados fora das capitais e regiões metropolitanas, sugere a sobreposição de vulnerabilidades sociais e espaciais, e converge com evidências sobre a interiorização da violência26. Esse padrão converge ainda com a reorganização espacial, especialmente no Norte, Nordeste e áreas de fronteira27. Stochero e Pinto28 mostram o quanto as mulheres que vivem em territórios rurais são oprimidas pelo silenciamento e como vivenciam a violência de modo isolado e sem apoio.
Os padrões espaciais diferiram entre as regiões, com clusters mais extensos no Norte e Nordeste e aglomerados territorialmente mais restritos no Sul e Sudeste, refletindo diferentes contextos sociais, demográficos e assistenciais. O Nordeste destacou-se pelos agrupamentos territorialmente mais amplos, enquanto o Centro-Oeste apresentou a menor proporção de municípios incluídos em clusters. Esses resultados são consistentes com o Atlas da Violência (2026)25, que também destaca persistentes desigualdades territoriais na distribuição da violência letal no país e sua maior concentração nas regiões Norte e Nordeste. Entretanto, diferente das análises baseadas em mortalidade, aqui elas representam atendimentos em serviços de urgência e emergência e, portanto, refletem simultaneamente o padrão epidemiológico das violências não letais, a organização regional da rede assistencial, a localização dos serviços de referência e os fluxos de utilização do sistema de saúde, ampliando a compreensão da distribuição espacial desses agravos para além dos óbitos.
Cenário semelhante se aplica aos atendimentos específicos por violência interpessoal, com elevados riscos relativos em municípios fora dos grandes centros de diferentes regiões do país. Embora os clusters das regiões Sul e Sudeste tenham apresentado maior robustez estatística, expressa pelos maiores valores da razão de verossimilhança, os maiores riscos relativos concentraram-se em municípios fora das capitais e regiões metropolitanas, particularmente nas regiões Sul e Nordeste. Isso indica que a intensidade do risco e a significância estatística representam dimensões complementares da análise espacial e devem ser interpretadas de forma integrada.
A análise de processos territoriais deve considerar a conectividade metropolitana, mobilidade populacional, dinamismo econômico, turismo, comércio, construção civil, logística e influência de portos, que reorganizam fluxos populacionais e atividades produtivas em escala regional29. A partir disso, nas últimas décadas, observa-se expansão dos eventos violentos para áreas anteriormente menos afetadas, caracterizadas por persistentes desigualdades socioeconômicas e limitações na oferta de serviços de saúde, proteção social e segurança pública. Esse processo tem sido particularmente evidente no semiárido, no sertão nordestino e em municípios do interior e de fronteira, onde a expansão territorial das organizações criminosas e a disputa por rotas do tráfico de drogas favoreceram a disseminação da violência para novas áreas27. Essas transformações sugerem a interação entre mudanças demográficas, econômicas e territoriais, reorganização das redes do crime organizado e persistência das desigualdades estruturais no acesso às políticas públicas. Assim, os padrões espaciais identificados neste estudo refletem a distribuição epidemiológica das violências e os processos mais amplos de reorganização social e territorial, nos quais diferentes formas de vulnerabilidade se acumulam e reforçam mutuamente.
Outro aspecto relevante é que, diferente das análises baseadas na mortalidade, os clusters identificados a partir dos atendimentos em serviços de urgência e emergência capturam parte da dinâmica assistencial do sistema de saúde. Dessa forma, sua distribuição pode refletir simultaneamente a ocorrência das violências, a disponibilidade de serviços especializados, a organização regional da rede de atenção e os fluxos de encaminhamento dos pacientes. Isso amplia o potencial analítico do VIVA Inquérito ao incorporar dimensões pouco exploradas pelos sistemas tradicionais de vigilância, permitindo compreender como a organização territorial da assistência influencia a concentração espacial dos atendimentos e, consequentemente, as oportunidades de acesso ao cuidado.
A violência autoprovocada apresentou maior concentração espacial que a violência interpessoal, evidenciada pelos maiores riscos relativos observados. Esse padrão sugere que o comportamento suicida tende a se concentrar em territórios específicos, influenciado por determinantes sociais, disponibilidade de serviços de saúde mental e características territoriais, além de possíveis mecanismos de contágio social descritos por Haw et al.30. A predominância dos maiores riscos em municípios fora das regiões metropolitanas reforça a necessidade de ampliar estratégias de prevenção e fortalecer a Rede de Atenção Psicossocial nesses territórios.
Os maiores riscos relativos para violência autoprovocada, assim como na violência interpessoal, concentraram-se em municípios situados fora das regiões metropolitanas. Esse padrão pode refletir desigualdades na oferta e no acesso aos serviços de saúde mental, menor cobertura da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), isolamento geográfico e estigma, indicando a necessidade de fortalecer as estratégias de vigilância e prevenção do comportamento suicida em municípios fora das capitais e regiões metropolitanas. O destaque das regiões Nordeste e Centro-Oeste reforça que fatores territoriais e contextuais desempenham papel central na distribuição desse agravo, sugerindo que intervenções padronizadas podem ser insuficientes para responder às especificidades regionais. Esses achados convergem com evidências nacionais e internacionais que apontam maior vulnerabilidade ao suicídio em áreas não metropolitanas31,32.
Os resultados reforçam a importância de políticas públicas de prevenção das violências orientadas pelas especificidades dos territórios e pelas múltiplas dimensões das desigualdades sociais. Os grupos mais vulneráveis não se distribuem aleatoriamente no espaço, mas concentram-se em territórios marcados por diferentes níveis de exclusão social, desigualdade econômica e limitações no acesso aos serviços públicos. A articulação entre vigilância epidemiológica, atenção à saúde, proteção social e segurança pública, orientada pelas especificidades locais, pode contribuir para reduzir iniquidades e fortalecer ações de prevenção e cuidado dirigidas aos grupos e territórios prioritários.
Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Primeiramente, os clusters identificados pelo método de varredura espacial representam os agrupamentos estatisticamente mais prováveis e não implicam que todos os municípios incluídos apresentem o mesmo nível de risco, uma vez que sua delimitação decorre da maximização da razão de verossimilhança14. Além disso, os padrões espaciais observados refletem a distribuição dos atendimentos realizados nos serviços de urgência e emergência, podendo ser influenciados não apenas pela ocorrência das violências, mas também pela organização regional da rede assistencial, pela disponibilidade e acessibilidade dos serviços e pelos fluxos de encaminhamento dos pacientes. Também devem ser consideradas as limitações inerentes ao delineamento transversal, que impede estabelecer relações causais, bem como a possibilidade de subestimação dos casos que não chegam aos serviços de urgência e emergência, do viés de informação decorrente dos registros e do reduzido número de observações em algumas categorias analíticas, fatores que podem afetar a precisão das estimativas.

Declaração de Disponibilidade de Dados
Os bancos de dados utilizados no artigo, incluindo os códigos de extração, análises e
resultados estão disponíveis em repositório:
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/inqueritos-de-saude/viva-inquerito


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